Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está constituida por un grupo progresivo y debilitante de condiciones respiratorias que afecta > 5% de la población y es la 3º causa de muerte en los Estados Unidos [1-3]. Más de 15 millones de personas son diagnosticadas con EPOC en los EEUU [2].
Aunque la EPOC es un diagnóstico común en pacientes sometidos a cirugía abdominal (5-10% de los pacientes), se conoce poco sobre cómo influencia la EPOC los resultados postoperatorios [4-6]. Con el aumento de la prevalencia de la EPOC, la mayor expectativa de vida y el aumento de la necesidad de procedimientos invasivos, los cirujanos operarán a más pacientes con comorbilidades pulmonares [4]. En consecuencia, es importante comprender los riesgos asociados con la intervención quirúrgica en pacientes con EPOC.
Existen pocos estudios que han analizado el efecto de la EPOC sobre las complicaciones postoperatorias. Algunas investigaciones han examinado el efecto de fumar y de varias comorbilidades respiratorias sobre los pacientes sometidos a cirugía, empleando la base de datos del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) [7,8]. Esos estudios demostraron un aumento de las complicaciones postoperatorias y de la mortalidad en pacientes con antecedentes de tabaquismo.
Un estudio reciente de Gupta y col. [9], evaluó el efecto de la EPOC sobre las complicaciones postoperatorias y encontró que la EPOC se asoció con un aumento en la mortalidad, morbilidad y duración de la estadía del paciente; no obstante, ese estudio agrupó a los pacientes con EPOC sometidos a diferentes tipos de operaciones y, por lo tanto, es difícil concluir el efecto de la EPOC sobre procedimientos quirúrgicos específicos.
El NSQIP del American College of Surgeons es la base de datos prospectiva más grande sobre la cirugía nacional en los EEUU. Los autores de este trabajo analizaron esa base de datos para evaluar la asociación entre la EPOC y la mortalidad, morbilidad y duración de la estadía hospitalaria, en pacientes sometidos a las operaciones más comunes en el abdomen.
Métodos
Población de pacientes
Se utilizaron los NSQIP Participant Use Data Files desde 2007 hasta 2010, y los códigos de la Current Procedural Terminology de la American Medical Association, para identificar a los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía, apendicectomía, resección de intestino delgado, colectomía parcial, resección hepática, gastrectomía, pancreatectomía y reparación de hernia ventral [10]. Hubo 331.425 pacientes elegibles. Se recolectaron datos prospectivos multicéntricos de 183 hospitales (2007), 211 hospitales (2008), 237 hospitales (2009) y 258 hospitales (2010) [10].
Reportes previos han discutido la metodología para la recolección de datos del NSQIP [9-11]. Los datos de los pacientes son modificados para cumplir con la Health Insurance Portability and Privacy Act, removiendo la información de la institución, proveedor y salud protegida. El acceso a la base de datos del NSQIP está disponible para todos los investigadores en los hospitales participantes en el American College of Surgeons NSQIP.
Los datos extraídos incluyeron: demografía, comorbilidades, resultados postoperatorios hasta los 30 días (los datos más allá de los 30 días no están disponibles) y otras variables. Las variables de resultado incluyeron: mortalidad, necesidad de reoperación, duración de la estadía y complicaciones dentro y fuera del hospital. Reportes previos han brindado las definiciones para todas las variables NSQIP del estudio [10].
Definición de EPOC
La EPOC, de acuerdo con el NSQIP es: (1) discapacidad funcional por EPOC (por ej., disnea, imposibilidad para realizar las tareas de la vida diaria); (2) hospitalización en el pasado para el tratamiento de la EPOC, requiriendo terapia a largo plazo con broncodilatadores, con agentes orales o inhalatorios; y (3) un VEF1 < 75% de los previsto en la prueba de función pulmonar [10]. Los pacientes que tienen sólo asma como enfermedad pulmonar, definida como una enfermedad inflamatoria aguda o crónica de las vías aéreas causando broncoespasmo, no están incluidos. Asimismo, los pacientes con fibrosis intersticial difusa o sarcoidosis tampoco están incluidos [10].
Metodología
Las variables primarias de resultado fueron la mortalidad, morbilidad mayor y duración total de la estadía hospitalaria. Las complicaciones postoperatorias que comprenden la morbilidad mayor incluyeron a la neumonía, reintubación, falla para el destete del respirador dentro de las 48 horas, falla renal aguda, insuficiencia renal, coma > 24 horas, accidente cerebrovascular, infección de órgano/espacio, sepsis, shock séptico, paro cardíaco requiriendo resucitación cardiopulmonar, infarto de miocardio, transfusión postoperatoria > 1 unidad de glóbulos rojos empaquetados, trombosis venosa profunda y tromboflebitis, embolia pulmonar, infección profunda de la herida, dehiscencia de la herida, falla del injerto, lesión nerviosa periférica y retorno a la sala de operaciones.
Las complicaciones postoperatorias por sistema fueron definidas como: cardíacas (paro cardíaco requiriendo resucitación cardiopulmonar o infarto de miocardio), infecciosas (shock séptico o sepsis), neurológicas (coma o accidente cerebrovascular), renales (falla renal aguda o insuficiencia renal), respiratorias (neumonía, reintubación o falla para el destete del respirador dentro de las 48 horas) y tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda, tromboflebitis y embolia pulmonar). Esos resultados fueron evaluados dentro y fuera del hospital por 30 días.
Análisis estadístico
El análisis exploratorio univariado fue realizado utilizando la prueba de Chi-cuadrado de Pearson o la exacta de Fisher para las variables categóricas, y una prueba de t independiente para las variables continuas. El análisis de regresión logística multivariado se usó para determinar los factores independientes de riesgo para la mortalidad, morbilidad y cada una de las complicaciones mayores. Se usó el análisis de la covarianza para analizar la duración de la estadía. Una P < 0,05 fue considerada significativa. Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa SPSS versión 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
Resultados
Datos demográficos y comorbilidades preoperatorias
De los 331.425 pacientes que fueron sometidos a operaciones abdominales, 12.491 (3,8%) tenían diagnóstico de EPOC. La edad media de los pacientes con EPOC fue mayor que la edad media de los pacientes sin EPOC en todas las operaciones revisadas (P para todos < 0,0001). Los pacientes con EPOC tuvieron una probabilidad mayor de fumar cigarrillos dentro del último año (P para todos < 0,0001). Los pacientes con EPOC tuvieron una probabilidad mayor de tener preoperatoriamente comorbilidades cardíacas, circulatorias, infecciosas y respiratorias, que los pacientes sin EPOC.
Resultados postoperatorios globales
Los pacientes con EPOC tuvieron tasas mayores de complicaciones cardiacas, neurológicas, renales, respiratorias, infecciosas y tromboembólicas venosas postoperatoriamente. Las tasas de morbilidad y mortalidad a los 30 días, y la de duración de la estadía hospitalaria para los pacientes sometidos a operaciones abdominales, fueron más grandes para aquellos con EPOC (P para todos < 0,0001, excepto para la resección hepática).
En los análisis multivariados controlados por las comorbilidades recolectadas en la base de datos, la EPOC se asoció independientemente con un aumento en la morbilidad postoperatoria en todas las operaciones de cirugía abdominal revisadas (P para todas < 0,0001) y con un aumento de la mortalidad en la colecistectomía, apendicectomía, resección de intestino delgado y reparación de hernia ventral (P para todas < 0,05).
En los análisis multivariados controlados por las comorbilidades recolectadas en la base de datos, la EPOC se asoció independientemente con una mayor duración de la estadía en la colecistectomía, resección de intestino delgado, colectomía parcial, gastrectomía, pancreatectomía y reparación de hernia ventral (P < 0,05). Las operaciones de emergencia, y las operaciones laparoscópicas versus las abiertas, no tuvieron un impacto sobre la tasa de complicaciones.
Resultados postoperatorios específicos
Se realizaron análisis estadísticos adicionales para determinar si la EPOC tuvo un efecto sobre cada una de las complicaciones mayores postoperatorias. La EPOC se asoció independientemente con un mayor riesgo para el desarrollo postoperatorio de neumonía, reintubación y falla para el destete del respirador dentro de las 48 horas, en todas las operaciones (P para todas < 0,05). La EPOC se asoció con un riesgo aumentado para el paro cardíaco en la colecistectomía, reparación de hernia ventral y resección de intestino delgado, y con un riesgo aumentado para infarto de miocardio en la colecistectomía, resección hepática y resección de intestino delgado (P para todas < 0,05).
Discusión
En la actualidad, > 15 millones de personas en los Estados Unidos sufren una EPOC [2]. La intervención quirúrgica en pacientes con EPOC es común; cerca del 5-10% de los pacientes sometidos a operaciones de cirugía general han sido diagnosticados con EPOC [4-6]. A causa de la prevalencia en aumento de la EPOC en la población más añosa y de la necesidad de procedimientos invasivos, los procedimientos quirúrgicos en esa población de pacientes aumentarán [4].
Estudios previos han concluido que el fumar y la EPOC están asociados con una mayor mortalidad y morbilidad postoperatoriamente, pero eso no ha sido estudiado extensamente en las operaciones intraabdominales [7-9]. Adicionalmente, muchos estudios sobre EPOC son sobre poblaciones pequeñas de pacientes y sobre subespecialidades quirúrgicas específicas [12-16]. Este estudio, diseñado para elucidar si la EPOC preoperatoria se asoció con un aumento de la mortalidad y morbilidad postoperatorias y con la duración de la estadía hospitalaria, después de las operaciones abdominales más comunes, destaca algunos hallazgos importantes.
El presente estudio evaluó el impacto de la EPOC sobre los resultados postoperatorios después de operaciones abdominales utilizando una base de datos muy grande, ajustada por riesgo (NSQIP). Se encontró que la EPOC se asoció con un aumento de la mortalidad, morbilidad y duración de la estadía hospitalaria, en pacientes sometidos a reparación de hernia ventral, resección hepática, gastrectomía, colectomía parcial, resección de intestino delgado, apendicectomía, colecistectomía y pancreatectomía. Esos hallazgos fueron confirmados mediante el control por las comorbiliades preoperatorias.
Los resultados de este trabajo indican que el 3,8% de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos del abdomen tienen una EPOC. Las comorbilidades preoperatorias cardíacas, circulatorias, infecciosas, hepáticas, neurológicas, oncológicas, renales y respiratorias, estuvieron presentes más frecuentemente en pacientes con EPOC que sin EPOC. Eso concuerda con la investigación que muestra asociaciones entre la EPOC y la presencia de muchas otras comorbilidades médicas; los factores de riesgo para la EPOC, que incluyen fumar, edad avanzada y estilo de vida sedentario, son factores de riesgo para otras comorbilidades médicas, tales como hipertensión y enfermedad cardíaca, y la presencia de EPOC puede aumentar potencialmente el desarrollo de otras comorbilidades [17-19]. Los pacientes con EPOC en este estudio fueron más añosos, porque el riesgo de EPOC aumenta con la edad avanzada [20,21].
El análisis estadístico multivariado reveló que la EPOC se asoció independientemente con una mayor mortalidad y morbilidad dentro de los 30 días. Es importante señalar que, aunque el poder estadístico de este trabajo es grande y puede detectar diferencias pequeñas debido al gran tamaño de la muestra, la mortalidad y morbilidad para los pacientes con EPOC en el mismo fue frecuentemente 2 veces mayor que para los pacientes sin EPOC, indicando que parece haber una diferencia clínicamente significativa en los resultados postoperatorios entre los 2 grupos.
El aumento en la mortalidad y morbilidad es consistente con otros estudios sobre operaciones de subespecialidades específicas [12-15,22]. Adicionalmente, se halló que la EPOC se asoció con una duración mayor de la estadía hospitalaria. Eso concuerda con los estudios de Gupta y col. (2013) y de Mangana y col. (2007), que demostraron hallazgos similares en pacientes con EPOC [9,13].
El análisis multivariado mostró que la EPOC se asoció con un riesgo aumentado para ciertas complicaciones postoperatorias, dependiendo de la operación abdominal específica. No obstante, independientemente del procedimiento, la neumonía postoperatoria, reintubación y falla para el destete del respirador, fueron las complicaciones postoperatorias más comunes vinculadas con la EPOC. Ese hallazgo concuerda con investigaciones publicadas previamente que hallaron que la EPOC era un factor de riesgo para las complicaciones pulmonares postoperatorias [23-25].
Este estudio tiene muchas fortalezas. El NSQIP tiene un tamaño grande de muestra para cada operación revisada, los datos están basados en una población nacional, incluyendo hospitales académicos y comunitarios, los datos están ajustados por riesgo, y la base de datos es validada continuamente por el NSQIP. Hay algunas limitaciones en este estudio.
Esta investigación fue de naturaleza retrospectiva en una base de datos a nivel nacional; por lo tanto, la causalidad no puede ser determinada. La gravedad de la EPOC no está registrada en la base de datos; en consecuencia, los autores no pudieron determinar si la severidad de la EPOC se asoció con los resultados postoperatorios. No se pudo evaluar el impacto de la EPOC sobre los resultados postoperatorios después de los 30 días, porque la base de datos sólo registra información del paciente hasta los 30 días del postoperatorio.
En conclusión, los pacientes con EPOC tienen un aumento en la mortalidad y morbilidad a los 30 días y en la duración de la estadía hospitalaria, después de haber sido sometidos a las operaciones abdominales más comunes. Este estudio subraya la necesidad de estudiar cómo la optimización de la severidad de la EPOC antes de la cirugía afecta a los resultados. Ese conocimiento permitirá un mejor consentimiento informado para los pacientes y permitirá a los médicos una mejor recomendación para la cirugía. Futuras investigaciones clínicas prospectivas están garantizadas para evaluar si los intentos agresivos en la prehabilitación mejorarán los resultados.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi