Introducción

En un estudio realizado a principio de la década de 1970 se demostró que el tratamiento con beta bloqueantes antes de una cirugía mayor no cardíaca se asociaba con la reducción de la isquemia miocárdica, las arritmias ventriculares y la respuesta hipertensiva a las maniobras de intubación. A partir de estos hallazgos y de otros similares provenientes de otros ensayos clínicos, numerosas asociaciones médicas redactaron directrices en las que se recomendaba este tratamiento de forma generalizada. Sin embargo, muchos de los estudios en que se sustenta la indicación actual de estos fármacos en el preoperatorio no estaban bien diseñados y las poblaciones analizadas eran pequeñas. En los trabajos publicados en los últimos años se sugiere que los beta bloqueantes deben ser utilizados con precaución en los pacientes con riesgo bajo de presentar complicaciones cardiovasculares.

En las directrices realizadas en conjunto por la American Heart Association y el American College of Cardiology en 2002, la indicación de beta bloqueantes a los pacientes con isquemia miocárdica que serán sometidos a una cirugía cardíaca es una recomendación de clase I, mientras que la indicación de estos fármacos a pacientes con hipertensión arterial (HTA) no tratada, enfermedad coronaria (EC) y ante la presencia de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular es una recomendación de clase II (la información a favor de su utilización es controvertida). Sin embargo, en la práctica, el uso de estos fármacos se extendió a poblaciones en las que su utilidad no había sido probada, como aquellos con riesgo bajo o moderado de enfermedad cardiovascular y los candidatos a cirugías no cardíacas.

En los últimos años se han publicado otros estudios en los que el tratamiento indiscriminado con beta bloqueantes antes de una cirugía no cardíaca se asocia con una mayor incidencia de complicaciones y, por lo tanto, surge la necesidad de discriminar entre los pacientes que se beneficiarían con este tratamiento y los que no.

Fisiología y farmacología de los receptores beta adrenérgicos y los beta bloqueantes.

Los beta bloqueantes actúan sobre los receptores beta postsinápticos, distribuidos en diferentes tejidos. Hay tres tipos de receptores, los beta1, los beta2 y los beta3; todos ellos a nivel molecular, activan la adenil ciclasa y producen su efecto a través de la adenosina monofosfato. Los beta bloqueantes tienen distintos perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos, así como difieren en su afinidad por los receptores.

Bloqueo beta adrenérgico en el perioperatorio

Luego de una cirugía se activan distintas respuestas fisiológicas, como la liberación de catecolaminas, que producen un efecto simpaticomimético importante, como el aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Esta respuesta puede, a su vez, desencadenar complicaciones cardiovasculares en los pacientes predispuestos, entre ellas, la ruptura de placas ateroscleróticas vulnerables. Además, en el posoperatorio (POP), se produce un aumento de los factores procoagulantes y de la respuesta inflamatoria sistémica y se reduce la fibrinólisis.

La tasa de complicaciones cardiovasculares luego de una cirugía no cardíaca oscila entre el 2.5% y el 10%. Los factores asociados con un mayor riesgo de presentar estas complicaciones en los pacientes con EC son la isquemia en el preoperatorio y el antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM). La isquemia en el POP se vincula con un aumento de 9 veces el riesgo de muerte por causa cardiovascular, IAM o angina inestable.

Los beta bloqueantes limitarían la respuesta simpática y neuroendocrina durante la cirugía y, en los pacientes con EC, previenen la aparición de arritmias y reducen la incidencia de isquemia y la respuesta inflamatoria que favorece la aparición de complicaciones. Además, tienen un efecto estabilizante sobre las placas y disminuyen la liberación de catecolaminas durante las primeras 48 horas del POP.

Estudios que avalan la utilización de beta bloqueantes antes de la cirugía

En 1996 se realizó el primer estudio aleatorizado y controlado con placebo para evaluar la utilidad de estos fármacos en el preoperatorio, Se demostró que el tratamiento con atenolol antes de una cirugía no cardíaca en pacientes con EC, se asoció con la disminución de la mortalidad del 55%, beneficio observado luego de 6 meses de la intervención. Los autores comprobaron que el control de la frecuencia cardíaca se asociaba con una reducción de la incidencia de isquemia en el POP. Sin embargo, este ensayo tenía fallas en el diseño que habrían influido en los resultados.

En otro estudio, el Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo (DECREASE), en el que se comparó el tratamiento con bisoprolol con placebo, iniciado por lo menos una semana antes de una cirugía vascular en pacientes con riesgo cardíaco elevado, se demostró una disminución significativa de la incidencia de muerte por causa cardíaca y de IAM en el perioperatorio. Con estos resultados se confirmó la eficacia del uso de beta bloqueantes en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

En una revisión sistemática se observó que el número necesario a tratar para la reducción de las complicaciones cardiovasculares era de 2.5 a 6.7, y que el beneficio más importante se producía en los enfermos con riesgo elevado.

Los autores destacan que estos estudios en general incluían a un número pequeño de pacientes y por lo tanto tenían potencia estadística baja y, además, en muchos se utilizaron criterios de valoración indirectos por lo que tenían sesgos y limitaciones que podrían inducir a errores en la interpretación de los resultados.

Estudios más recientes: el inicio de la controversia

En estudios publicados más recientemente se han demostrado complicaciones asociadas con el empleo de beta bloqueantes en el preoperatorio, particularmente en pacientes con riesgo bajo o moderado de complicaciones cardíacas.

En el Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) en el que se incluyeron pacientes sin EC conocida que serían sometidos a una cirugía no cardíaca, se comparó la eficacia del tratamiento con metoprolol, iniciado 2 horas antes de la cirugía, y placebo. Se demostró que aunque la frecuencia cardíaca en el POP de los pacientes que habían recibido el beta bloqueante era más baja que en los que habían recibido placebo, la tasa de complicaciones durante la cirugía, en particular hipotensión y bradicardia, era significativamente más elevada. Asimismo, no se demostraron diferencias en cuanto a la tasa de complicaciones cardiovasculares entre los dos grupos. Estos resultados indicarían que los beta bloqueantes no solo no serían beneficiosos en esta población, sino que, además, podrían causar complicaciones graves.

En otros dos estudios, el Diabetic Post Operative Mortality and Morbidity (DIPOM) y el Perioperative Beta-Blockade (POBBLE), en los que también se utilizó metoprolol, los resultados fueron similares.

En una revisión posterior se analizó retrospectivamente la eficacia de los beta bloqueantes según el riesgo cardiovascular de los pacientes, definido con el Lee´s Revised Cardiac Risk Index, que incluye la valoración del antecedente de accidente isquémico transitorio (AIT), accidente cerebrovascular (ACV), EC, diabetes mellitus con requerimiento de insulina, la presencia de insuficiencia renal (creatininemia mayor o igual a 2 mg/dl) y el riesgo de la cirugía (riesgo alto en cirugías torácicas, abdominales o vasculares centrales). En este ensayo clínico se demostró que la eficacia del tratamiento con beta bloqueantes antes de la cirugía se relacionaba con el riesgo cardíaco de cada paciente, aquellos con riesgo más elevado se beneficiaban con el tratamiento, mientras que los que tenían riesgo bajo a moderado era mayor el riesgo de complicaciones graves como la bradicardia y la hipotensión.

En el estudio Perioperative Ischemic Evaluation (POISE), un estudio aleatorizado, controlado con placebo en el que se evaluó la utilidad del metoprolol de liberación prolongada en pacientes con alto riesgo cardiovascular que se someterían a una cirugía no cardíaca, se demostró que el tratamiento con beta bloqueantes se asoció con una menor incidencia de muerte, IAM y paro cardíaco no fatal, valorados como un criterio de valoración compuesto. Sin embargo, en el grupo tratado con metoprolol, la mortalidad fue mayor y, en general, de causa no cardíaca. Además, en este grupo, fue más alta la tasa de isquemia cerebral, hipotensión y bradicardia. Las conclusiones fueron que por cada 1 200 pacientes tratados con metoprolol, se prevendrían 15 IAM pero con el costo de 8 defunciones y 5 ACV.

Por otro lado, en un metanálisis en el que se incluyeron 2 437 pacientes se concluyó que el tratamiento con beta bloqueantes en el perioperatorio no se asociaba con beneficios significativos, mientras que sí se vinculaba con una mayor incidencia de bradicardia e hipotensión.

Explicación de los resultados controvertidos

En primer lugar, los autores sugieren que el inicio del tratamiento con beta bloqueantes podría estar relacionado con las diferencias observadas en los resultados, dado que los efectos agudos de estos fármacos -sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca- no serían los que producen el mayor beneficio, sino que el efecto antiinflamatorio y estabilizador de la placa, que requieren de días de tratamiento, estarían relacionados con la utilidad de estas drogas.

Otro factor es el fármaco utilizado, ya que los que bloquean selectivamente los receptores beta 1 -como el bisoprolol- serían beneficiosos, mientras que los que bloquean tanto los receptores beta 1 como los beta 2 -que indirectamente favorecerían el estímulo alfa adrenérgico-, serían menos beneficiosos. Asimismo, la absorción de los fármacos, la distribución corporal, la unión a proteínas y la vida media también influirían en los resultados. Los medicamentos de vida media más prolongada serían mejores que los de vida media corta.
Asimismo, la frecuencia cardíaca lograda con el tratamiento, y por lo tanto la dosis utilizada, también se asociaría tanto con los beneficios de los fármacos como con la incidencia de efectos adversos como la bradicardia y la hipotensión.

Finalmente, la valoración del riesgo cardiovascular individual es de suma importancia para predecir si el tratamiento con beta bloqueantes será beneficioso o deletéreo. Los pacientes con riesgo elevado se beneficiarían con el uso de estos fármacos, mientras que aquellos con riesgo bajo o moderado tienen mayor riesgo de complicaciones.

En las directrices del American College of Cardiology y de la American Heart Association de 2007 se restringe la indicación de clase I de beta bloqueantes a los pacientes que ya recibían este tratamiento antes de la cirugía, y a los que tiene EC y serán sometidos a una cirugía de riesgo elevado.

Conclusión

En los últimos años se ha extendido la indicación de beta bloqueantes en el perioperatorio a poblaciones en las que no se ha comprobado produzcan beneficios. Para optimizar el tratamiento y evitar complicaciones dependientes de éste, los autores recomiendan considerar el riesgo individual de cada paciente y las características de los fármacos a indicar antes de iniciarlo.

Para la implementación del tratamiento sugieren controlar regularmente la frecuencia cardíaca y la presión arterial en el perioperatorio e indicar los fármacos de acuerdo con los parámetros objetivados, iniciar el tratamiento por lo menos 7 días antes de la cirugía -tanto para lograr los efecto benéficos más tardíos de las drogas como para detectar los efectos adversos-, ajustar la dosis para lograr una frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto -evitando la hipotensión-, considerar las diferencias entre los fármacos de esta grupo, priorizar el tratamiento por vía oral ya que la administración intravenosa se asocia con más efectos adversos y, finalmente, no suspender estos medicamentos en los pacientes que los recibían antes del procedimiento.