Introducción

La mejora de la calidad y seguridad mientras disminuyen los costos, son las mayores preocupaciones en la atención contemporánea de la salud. Varios parámetros de procedimiento han sido delineados para aumentar la calidad y seguridad de la atención quirúrgica. El Surgical Care Improvement Project (entre otras cosas) se ha enfocado en reducir las tasas de infección de las heridas [1].

Siete medidas de procedimiento han abordado la profilaxis de la infección de la herida e incluyen la elección apropiada, administración oportuna y discontinuidad de los antibióticos profilácticos, así como el control de la glucosa en sangre y la remoción pilosa atraumática, El monitoreo de la temperatura corporal y la evitación de la hipotermia, son recomendados también para la prevención de la infección de la herida. Otras medidas de procedimiento adicionalmente recomendadas incluyen la profilaxis del tromboembolismo venoso y la continuación del beta-bloqueo en pacientes con enfermedades cardíacas prexistentes.

La mayoría de las medidas de ese Surgical Care Improvement Project que apuntan a disminuir las infecciones de la herida no son nuevas. El uso exitoso de antibióticos profilácticos fue descrito en la cirugía electiva tan temprano como en 1969 [2]. Publicaciones más recientes se han enfocado sobre el uso de los antibióticos profilácticos en operaciones de riesgo bajo y sobre el momento de finalización de la profilaxis [3-5].

La hipotermia fue descrita como un factor de riesgo para la infección de la herida, en la cirugía colorrectal electiva, por Kurz y col. [6] y otros autores [3,7]. Aun así, algunos autores han cuestionado la asociación entre hipotermia e infecciones de la herida, en pacientes quirúrgicos electivos [8,9]. Sorprendentemente, la frecuencia de la hipotermia coincidente con operaciones electivas sigue estando pobremente definida. En operaciones colorrectales, la hipotermia perioperatoria ha sido descrita como ocurriendo en 7-74% de los casos.

Los pacientes que requirieron admisión postoperatoria en la unidad de cuidados intensivos (UCI) estaban hipotérmicos tan a menudo como en el 30% de las veces [10-12]. Además de la infección de la herida, la hipotermia perioperatoria ha sido implicada causalmente en el aumento de las complicaciones cardíacas postoperatorias [13].

Hasta el momento, la mayoría de los estudios evaluando el impacto de la hipotermia han sido conducidos en cirugía colorrectal, con un foco relativamente estrecho sobre las infecciones de la herida. El propósito de este estudio es doble. Primero, los autores apuntan a examinar el impacto de la hipotermia, en un amplio grupo de pacientes quirúrgicos, sobre los parámetros de resultado, incluyendo complicaciones cardíacas y muerte. Segundo, apuntan a identificar factores de riesgo que pueden ser usados para identificar pacientes en riesgo de hipotermia perioperatoria, que son susceptibles para maniobras específicas de prevención.

Métodos

Este estudio fue aprobado por el Institutional Review Board de la Universidad de Louisville. Se utilizó la base de datos del University HealthSystem Consortium (UHC), para identificar a los pacientes que tuvieron hipotermia de manera coincidente con una operación electiva. El UHC comenzó como una entidad paga para los hospitales universitarios, pero se convirtió en un sumador de datos para los constituyentes y para los Centers for Medicare & Medicaid Services. Los hospitales participantes transmites los datos a través del UHC y reciben de él los valores de referencia, ajustados por riesgo, para sus actuaciones. Actualmente, > 200 universidades y hospitales universitarios envían sus datos a la base de datos de UHC.

El UHC recibe datos demográficos, diagnósticos y condiciones comórbidas, basado en los códigos y procedimientos de la International Classification of Diseases 9th Revision (ICD-9), así como información sobre complicaciones, reoperaciones, muertes y readmisiones en el mismo hospital, de todos los hospitales contribuyentes. Además, algunos hospitales brindan datos más granulares, tales como información de facturación y valores de laboratorio.

Pacientes

Una serie de reportes quirúrgicos ha usado la base de datos de UHC y ha sido consultado con respecto a la exactitud de la codificación [14], pero los autores quisieron validar y confirmar la certeza de la codificación del UHC para la hipotermia, por lo que revisaron manualmente las historias de todos los pacientes hipotérmicos que fueron tratados y reportados por el University of Louisville Hospital (ULH). Treinta y nueve de los 5.512 pacientes hipotérmicos de la cohorte inicial del estudio fueron tratados en el ULH.

Todos ellos estaban hipotérmicos, con una temperatura corporal < 35ºC; no obstante, 14 (35,9%) fueron considerados inadecuados para el estudio, por sus enfermedades. Dos pacientes eran neonatos y otros siete pacientes tuvieron hipotermia después de la admisión en el ULH, asociado con un trauma exanguinante y fallecieron el mismo día. Sobre la base de esos hallazgos, se añadieron criterios adicionales de exclusión por edad < 18 años, trauma como causa de admisión, y muerte el mismo día de la admisión. En total, 2.138 pacientes fueron examinados.

Los autores consultaron la base de datos completa del UHC en búsqueda de pacientes que tuvieron hipotermia durante o después de una operación electiva, desde el 1 de octubre de 2008 hasta el 31 de marzo de 2012. Hay varios códigos del ICD-9 para la hipotermia que están registrados en el conjunto de datos del UHC. El UHC registra los códigos del ICD-9 relacionados con la hipotermia, pero no la cantidad de eventos o la temperatura corporal real.

Por lo tanto, se eligieron los criterios de inclusión y exclusión que se muestran en la Tabla 1. De manera importante, los pacientes incluidos no estaban hipotérmicos al momento de la admisión. Usando los códigos mencionados en la Tabla 1, se identificaron 24.294 pacientes. De ellos, 16.379 pacientes tuvieron hipotermia en la admisión y, en consecuencia, fueron excluidos del estudio. En 2.345 casos, no había datos sobre el momento en que ocurrió la hipotermia (en la admisión o durante la estadía hospitalaria), por lo que esos pacientes también fueron excluidos. Después de esos criterios de exclusión, 2.138 pacientes quirúrgicos fueron estudiados con más detalle.

Los datos demográficos de los pacientes hipotérmicos dentro de la base de datos del UHC, tales como edad, sexo y raza, fueron registrados. Los datos en la base del UHC son codificados por codificadores profesionales, basado en los registros médicos en la historia clínica de los pacientes. Veintiuna condiciones de comorbilidad fueron analizadas y contadas como definidas por la Agency for Healthcare Research and Quality [15]. Además, el servicio clínico brindado a los pacientes fue recolectado utilizando el programa 3M MS-DRG (Medicare Severity and Diagnosis Related Groups) y Major Diagnostic Categories [16]. Los parámetros de resultado, tales como duración de la estadía, muerte, complicaciones (como sepsis o infecciones de la herida), así como las complicaciones cardiovasculares (como accidente cerebrovascular e infarto de miocardio), fueron analizados.

Las complicaciones fueron definidas de acuerdo con la Agency for Healthcare Research and Quality [17,18]. Además, las infecciones de la herida fueron definidas por el código 998.5x del ICD-9, indicando cualquier infección postoperatoria. Para excluir a los pacientes que presentaron infecciones de la herida después de una operación previa, los pacientes con código 998.5x, presente al momento de la admisión, fueron excluidos.

Los costos hospitalarios reales totales, no los cargos hospitalarios, fueron registrados por los hospitales que enviaron la información. Para evaluar el impacto de la hipotermia sobre los resultados en los pacientes, los pacientes hipotérmicos fueron apareados muy estrechamente (1:1) por tipo de procedimiento, MS-DRG, datos demográficos, severidad de la enfermedad en la admisión, condiciones comórbidas preexistentes en la admisión y transfusiones de sangre (Tabla 2). Los datos de MS-DRG son calculados después del egreso hospitalario, basado en la evolución durante la internación.

Por lo tanto, el uso de los datos de MS-DRG permite un apareamiento preciso de los pacientes, dado que la evolución durante la estadía hospitalaria influencia el agrupamiento del MS-DRG. Similarmente, la severidad de la enfermedad fue determinada de los datos administrativos con el uso del programa 3M MS-DRG, que le permitió a los autores aparear por gravedad de la enfermedad en la admisión. La única diferencia entre los 2 grupos fue la presencia de hipotermia en el grupo en estudio. Por lo tanto, los autores se enfocaron sobre un grupo de pacientes sometidos a procedimientos electivos, porque esos procedimientos ofrecen las oportunidades más promisorias para mejorar la atención quirúrgica previniendo la hipotermia.

En el siguiente paso, se identificaron los factores de riesgo para la hipotermia. Los parámetros clínicos que demostraban una diferencia entre los pacientes hipotérmicos y normotérmicos al momento de la admisión hospitalaria, fueron ingresados en un modelo de regresión logística. Los autores se centraron deliberadamente sobre las condiciones comórbidas preexistentes y otras condiciones presentes al momento de la admisión, que son potencialmente susceptibles de tratamiento correctivo o preventivo. Las odds ratios (OR) fueron calculadas y se generó una curva receptor-operador característica, para evaluar la calidad del modelo predictivo.
Análisis estadístico.

Los datos nominales, tales como la existencia de ciertas condiciones o la ausencia de una condición, fueron analizados con la prueba exacta de Fisher. Los datos continuos fueron analizados con la prueba U de Mann-Whitney, cuando se compararon dos grupos. Las diferencias significativas, en relación con las condiciones comórbidas y los datos demográficos de los pacientes, fueron ingresadas en un modelo de regresión logística paso a paso. Las OR y los intervalos de confianza (IC) del 95%, fueron calculados. Los datos son expresados como media ± desvío estándar (DE). El análisis estadístico fue realizado con la versión actual del programa SAS (SAS Inc., Cary, NC).

Resultados

Validación de los eventos hipotérmicos en pacientes del ULH como fueron codificados en el UHC
Treinta y siete pacientes hipotérmicos fueron tratados en el ULH. Después de excluir a 12 pacientes con trauma o lesiones exanguinantes, se analizaron 25 pacientes. Dieciséis de esos casos fueron vistos en el servicio médico y nueve en el servicio quirúrgico. Los pacientes quirúrgicos hipotérmicos fueron sometidos a una amplia variedad de operaciones, incluyendo operaciones de cirugía general, ginecología y de cabeza y cuello. Siete de esos nueve pacientes tuvieron una temperatura corporal entre 34 y 34,9ºC; los otros dos tuvieron una temperatura < 34ºC. Cinco de los siete pacientes tuvieron un único episodio de hipotermia, con una duración promedio de 181 minutos, ya sea durante la operación o poco después de la misma.

Los otros dos pacientes tuvieron varios episodios de hipotermia durante la operación, así como después, en la UCI quirúrgicos. Los pacientes sobrevivientes estuvieron hipotérmicos por una media de 167 minutos, mientras que los no sobrevivientes estuvieron hipotérmicos por una media de 208 minutos (P = 0,17). La mortalidad de los pacientes quirúrgicos hipotérmicos fue del 33,3%. Dos de esos pacientes fallecieron debido a sepsis, mientras que el otro paciente murió por sangrado intracraneal recurrente, debido a la rotura de un aneurisma. La mortalidad prevista, de acuerdo con el modelo ajustado por riesgo del UHC para procedimientos específicos por paciente y sus condiciones de comorbilidad, fue del 20%, mientras que la mortalidad observada fue del 33%. Los pacientes del ULH en la base UHC habían estado precisamente codificados por el UHC.

Resumen de los pacientes hipotérmicos en la base de datos del UHC

Un resumen de los pacientes de cirugía electiva incluidos en este estudio se muestra en la Tabla 3. La edad de los pacientes que tuvieron hipotermia osciló entre los 18 y > 90 años, aunque el 70% estuvo entre los 30 y 75 años. Esos pacientes estaban relativamente enfermos, con un promedio de 2,5 condiciones comórbidas preexistentes al momento de la admisión. Además, el 48,3% de los pacientes quirúrgicos electivos que tuvieron hipotermia, tenía una enfermedad mayor o de extrema gravedad en la admisión. Aun así, el 16.5% de los pacientes quirúrgicos electivos que tuvo hipotermia, tenía una severidad leve de la enfermedad al momento de la admisión. Los pacientes incluidos fueron tratados por muchas razones.

La mayoría fueron tratados por el servicio de cirugía general (25%) por enfermedades gastrointestinales, incluyendo cirugía intestinal, pancreática y hepatobiliar, y por el servicio de ortopedia (27%), por remplazo articular y cirugía de la columna vertebral. Otros servicios con pacientes hipotérmicos incluyeron: neurocirugía (7%), cirugía vascular (7%), cirugía torácica (7%), obstetricia y ginecología (7%) y urología (4%). Los procedimientos, en todas esas especialidades, en los que se usó hipotermia terapéutica fueron excluidos. 

Efecto de la hipotermia sobre los resultados en pacientes electivos y predictores independientes de hipotermia
Los pacientes con operaciones electivas que tuvieron hipotermia fueron apareados muy estrechamente con pacientes que no tuvieron hipotermia, por edad, sexo, raza, MS-DRG (ajustado por evolución hospitalaria), condiciones comórbidas preexistentes, transfusiones sanguíneas, estado en la admisión y severidad de la enfermedad en el momento de la admisión (Tabla 2). Ese apareamiento cercano permitió una investigación precisa del impacto de la hipotermia sobre la mortalidad en los pacientes quirúrgicos.

La hipotermia tiene un impacto profundo sobre la mortalidad en pacientes electivos. Aunque la tasa de mortalidad de los pacientes no hipotérmicos fue de sólo el 4%, la tasa de muerte de los pacientes con operaciones electivas que tuvieron hipotermia fue del 17% (P < 0,001). Asimismo, la tasa de complicaciones en los pacientes quirúrgicos electivos que tuvieron hipotermia fue el doble (26,3% vs 13,9%; P < 0,001). La complicación líder fue la sepsis.

Las complicaciones cardiovasculares, tales como el accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio, fueron ambos más frecuentes en pacientes hipotérmicos. No obstante, las infecciones de la herida no aumentaron en los pacientes hipotérmicos. El aumento más grande de cualquier complicación entre pacientes hipotérmicos y no hipotérmicos fue el incremento en seis veces de los accidentes cerebrovasculares (6,5% vs 1,0%, respectivamente). Además, el aumento en el número de muertes tempranas entre los pacientes hipotérmicos es más pronunciado en los pacientes quirúrgicos electivos. No sorprendentemente, los pacientes con operaciones electivas que tuvieron hipotermia pasaron más tiempo, tanto en la UCI como en la estadía hospitalaria global.

La severidad de la enfermedad al momento de la admisión fue el predictor más fuerte para la hipotermia en los pacientes quirúrgicos electivos (Tabla 4). La pérdida de peso no intencional, insuficiencia renal crónica y anemia, estuvieron entre los otros predictores independientes para la hipotermia en los pacientes quirúrgicos electivos. Todas esas condiciones pueden ser tratadas y/o mejoradas antes de una operación en los pacientes electivos. Los desordenes neurológicos incluyen un amplio grupo de enfermedades, tales como Alzheimer, convulsiones y otros desordenes neurodegenerativos.

Los hombres mayores de 65 años tienen también un mayor riesgo de hipotermia. La diabetes mellitus sin daño en un órgano terminal, sin embargo, fue hallada como protectora. Todos esos factores de riesgo, en conjunto, delinean a los pacientes con mayor riesgo para la hipotermia: ancianidad, hombres diabéticos con anemia, insuficiencia renal crónica, pérdida no intencional de peso y enfermedad de Alzheimer. La curva característica receptor-operador, para ese modelo de predicción, tuvo un área por debajo de la misma de 0,69.

Discusión

La hipotermia es un factor de riesgo bien descrito para la mortalidad y las complicaciones, tales como infecciones de la herida, sepsis, falla orgánica múltiple e incidentes cardiovasculares, incluyendo accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio [3,6,7,10,19,13]. No obstante, la mayoría de los estudios previos, ha investigado los efectos de la hipotermia en un grupo selecto de pacientes: aquellos sometidos a resecciones colónicas electivas. El propósito del presente estudio fue investigar el impacto de la hipotermia en una cohorte más grande y más amplia de pacientes quirúrgicos electivos. Se excluyeron los traumatismos y las operaciones cardíacas por el uso en ellos de la hipotermia terapéutica.

Los autores consideran que la fuente de sus datos fue capaz de diferenciar uniformemente entre pacientes que tuvieron hipotermia no intencionadamente y aquellos que fueron tratados con hipotermia intencional. Asimismo, para asegurar la confiabilidad de ese conjunto de datos, revisaron manualmente las historias clínicas de pacientes hipotérmicos tratados en el ULH, para confirmar que esos pacientes eran en efecto hipotérmicos.

Usando la gran base de datos del UHC, hallaron que la hipotermia tiene un impacto perjudicial mayor sobre los pacientes quirúrgicos. La hipotermia se asoció con un aumento en 4 veces de la mortalidad y duplicó la tasa de complicaciones en pacientes quirúrgicos electivos (Tabla 4). La sepsis fue la complicación más frecuente en los pacientes quirúrgicos electivos hipotérmicos. Los accidentes cerebrovasculares y los infartos de miocardio fueron también mucho más frecuentes en pacientes hipotérmicos. Esos resultados confirmaron estudios previos investigando los efectos de la hipotermia sobre los pacientes quirúrgicos [3,6,7,13]; en contraste, las infecciones de la herida no fueron más comunes en pacientes hipotérmicos, un hallazgo confirmado por un estudio reciente [20].

Para prevenir la hipotermia, es de importancia clínica identificar confiablemente los factores de riesgo. La prevención de la hipotermia es fundamental porque, hasta ahora, no existe un tratamiento específico, excepto un rápido recalentamiento [21-23]. Los autores identificaron los factores de riesgo para la hipotermia en pacientes quirúrgicos electivos. El predictor más fuerte de hipotermia fue la gravedad de la enfermedad al momento de la admisión, un factor de riesgo que generalmente no es factible de corrección (Tabla 5). Otros factores de riesgo no corregibles incluyen la edad > 65 años y el sexo masculino. Sin embargo, varios factores de riesgo para la hipotermia pueden ser corregidos bastante fácilmente o, al menos, modificados antes de un procedimiento, aún en casos no electivos. 

La anemia y los desordenes neurológicos preexistentes, como la enfermedad de Alzheimer, fueron predictores independientes de hipotermia en pacientes electivos. La anemia puede ser corregida fácilmente con transfusiones sanguíneas, pero los desordenes neurológicos no son pasibles de tratamiento. La pérdida no intencional de peso y la insuficiencia renal crónica, fueron  también factores de riesgo para hipotermia en pacientes electivos. Esas condiciones pueden ser modificadas preoperatoriamente, o el procedimiento puede ser demorado para mejorar al máximo las condiciones antes de la operación.

Sorprendentemente, los autores hallaron que los pacientes diabéticos, sin fallo de órgano terminal, que fueron sometidos a operaciones electivas, tuvieron menor probabilidad de tener hipotermia. Trabajos recientes indican    que los pacientes diabéticos sometidos a operaciones electivas han tenido resultados similares que los pacientes no diabéticos [24,25]. Los autores consideran que la alerta adicional debida a la diabetes de los pacientes, puede mejorar la práctica médica y, como resultado de ello, los protocolos de mejora de la calidad pueden ser seguidos más estrechamente en esos pacientes.

La prevención intraoperatoria de la hipotermia es la estrategia más promisoria para disminuir las complicaciones y la mortalidad relacionada con la hipotermia. Un estudio reciente demostró claramente que las medidas dirigidas pueden disminuir la frecuencia de hipotermia [26]. Los resultados del presente trabajo definen un grupo de pacientes con un riesgo particular de hipotermia: hombres añosos con insuficiencia renal crónica, anemia, pérdida de peso y enfermedad de Alzheimer. Medidas específicas de calentamiento pueden ser usadas en esos pacientes. Hasta ahora, no se ha demostrado una ventaja del calentamiento con aire forzado, comparado con los sistemas de polímero resistente [27-29].

Sin embargo, las compresas y los colchones con agua caliente parecen ser superiores, para el mantenimiento de la temperatura corporal de los pacientes sometidos a operaciones abdominales [30].  Además, la insuflación local con CO2 caliente y humidificado dentro de la herida, aumenta la temperatura corporal y la temperatura central [31]. La combinación de esos métodos novedosos con el calentamiento tradicional con aire forzado y sistemas de resistencia, puede prevenir la hipovolemia, especialmente en el grupo de pacientes de alto riesgo identificado en este estudio.

El calentamiento de la sala de operaciones no parece influir sobre la temperatura corporal de los pacientes [32]. Es importante la rigurosa aplicación de procesos establecidos estandarizados en todos los pacientes, para la prevención de la hipotermia, independientemente del tipo de procedimiento. Anderson y col. [33], establecieron que los procesos instituidos para disminuir las infecciones de las heridas, no son seguidos rigurosamente de la misma manera en los pacientes sometidos a operaciones para fijación de fracturas, como en aquellos sometidos a reemplazo articular. Para determinar si las medidas agresivas de calentamiento y la prevención de la hipotermia mejoran los resultados operatorios, en la población en riesgo definida por los autores de este trabajo, deberían realizarse ensayos controlados randomizados, en distintas especialidades quirúrgicas.

La prevención de la hipotermia es fundamental, porque no hay tratamientos establecidos, además de un rápido recalentamiento [21,22]. La falta de opciones de tratamiento es apoyada por los efectos de la hipotermia sobre el sistema inmune, así como sobre otros sistemas corporales, que son pobremente entendidos. Se ha demostrado que la hipotermia aumenta la producción del factor-α de necrosis tumoral en la sangre entera y en las líneas celulares monocíticas, mientras que la producción de la interleucina-10 es suprimida [34-36].

Además, la hipotermia disminuye la función neutrofílica y la capacidad que presenta el antígeno monocítico, como fue medido en el antígeno leucocitario humano (HLA-DR) expresado sobre monocitos. El HLA-DR es un marcador biológico bien establecido para el monitoreo de la susceptibilidad a las infecciones y sepsis [37-42]. Estudios adicionales deben investigar los mecanismos de la disfunción inmune relacionada con la hipotermia, y la relación de la hipotermia y las complicaciones cardiovasculares. No obstante, está claro que la aplicación local y sistémica de calor, disminuye las infecciones de la herida [43].

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, los datos están basados sobre una reputada base de datos administrativos ampliamente utilizada y la precisión de la codificación es crítica para producir resultados clínicamente significativos y la subsecuente interpretación de los hallazgos. Asimismo, los autores no tuvieron las mediciones de la temperatura corporal real de los pacientes en este estudio. Abordaron esas limitaciones inherentes, mediante la revisión manual de todos los pacientes hipotérmicos que fueron tratados en el ULH y encontraron, así como otros autores [14], una codificación muy precisa, y todos los pacientes con un código de hipotermia tenían temperaturas centrales establecidas < 35ºC, en estrecha asociación temporal con una operación.

Por lo tanto, están seguros de que todos los pacientes en este estudio eran, en efecto, hipotérmicos. Los pacientes con hipotermia muy leve, sin embargo, improbablemente fueron codificados como hipotérmicos. Este estudio incluye probablemente sólo pacientes que tuvieron hipotermia moderada a asevera, explicando el impacto mucho más profundo de la hipotermia sobre la mortalidad y las complicaciones en este reporte, en comparación con estudios previos. Asimismo, se trató de eliminar tantos factores de confusión como fue posible, mediante el apareamiento de pacientes hipotérmicos por el tipo de procedimiento (basado en los códigos de procedimiento del ICD-9), así como por las transfusiones de sangre para dar cuenta de las complicaciones intraoperatorias, como una hemorragia mayor. Aún así, es probable que pacientes hipotérmicos tuvieran complicaciones intraoperatorias que no fueron evaluadas por el estudio de una base de datos, como el presente.

Sin embargo, los hallazgos de este trabajo son relevantes y de importancia clínica. Los resultados resaltan los efectos perjudiciales de la hipotermia sobre los resultados de los pacientes, así como los costos de la atención médica. Para señalar, las complicaciones severas como sepsis, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio, son afectadas por la hipotermia mucho más fuertemente que complicaciones menos severas, como las infecciones de la herida operatoria. La hipotermia puede ser evitada fácilmente y a bajo costo mediante la adhesión estricta a medidas establecidas de calidad y procedimientos estandarizados, para los pacientes en riesgo que fueron definidos previamente.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi