INTRODUCCIÓN

"Los cambios conductuales inducidos por el desempleo sobre los tumores malignos relacionados con los hábitos de vida se manifiestan mucho más tarde (20–30 años después")

La crisis económica que comenzó en 2008 causó aumento considerable del desempleo y disminución de los gastos del sector público en salud (GPS) en muchos países.1,2,3 Varios estudios 4–14 mostraron el impacto de estos cambios macroeconómicos en indicadores como las tasas de suicidio, la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas. Las caídas económicas produjeron aumentos en las respectivas tasas de mortalidad, probablemente debido al aumento del estrés conductual, mental y fisiológico.15

El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo, responsable de 8,2 millones de muertes en 2012. Se estima que los casos anuales de cáncer aumentarán de 14 millones en 2012 a 22 millones para 2030.16 Por este motivo resulta importante comprender los efectos de los cambios macroeconómicos sobre la evolución del cáncer. Sin embargo, pocos estudios analizaron la relación entre crisis económicas y evolución del cáncer, especialmente en países con sistemas de salud y seguridad social subdesarrollados, que pueden ser más susceptibles a los shocks económicos.

Determinar la relación causal entre un cambio económico, como el desempleo global y la mortalidad por cáncer ha sido difícil porque los efectos de los cambios conductuales inducidos por el desempleo sobre los tumores malignos relacionados con los hábitos de vida se manifiestan mucho más tarde (20–30 años después) que, por ejemplo, el suicidio o los episodios cardiovasculares relacionados con el estrés agudo. Sin embargo, el acceso a la salud y el GPS podrían ser factores con efectos sanitarios más inmediatos.

Los autores de este artículo examinaron la asociación entre los cambios en el desempleo global y el GPS con las muertes debidas a tumores malignos específicos, grupos de tumores y todos los tumores malignos de los países que disponían de datos de 1990–2010. Se eligió el desempleo debido a su capacidad para captar los cambios en las circunstancias de los individuos, especialmente en los sectores sociales de bajos ingresos. Debido a que en muchos países se implementó la cobertura universal en salud (CUS) 17, se investigó si ésta confería efecto protector.

Asimismo se empleó la crisis económica reciente como un experimento natural, estimando la diferencia entre los números reales de muertes relacionadas con el cáncer durante la crisis y los números que cabía esperar según las tendencias previas. Mediante esta combinación de análisis, se intentó iluminar el juego complejo entre la socioeconomía, la inversión y la reforma del sistema de salud y los resultados del cáncer, para entender mejor el impacto de las diferentes políticas públicas sobre la mortalidad del cáncer a nivel poblacional.

MÉTODOS

Para este análisis longitudinal se obtuvieron los datos económicos del Banco Mundial 18. Se definió el desempleo como la parte de la fuerza de trabajo sin trabajo, pero disponible y que busca trabajo18. Se midió el GPS como la proporción del producto interno bruto en paridad de poder de compra; según la definición del Banco Mundial incluye todo el gasto de renta y capital de los presupuestos gubernamentales (central y locales), los préstamos y subvenciones externos (entre ellos las donaciones de agencias internacionales y organizaciones no gubernamentales) y los fondos de los seguros de salud.

Se clasificaron los países como de ingresos altos e ingresos medios según el método del Banco Mundial basado en los datos de 2015.19 Los países de ingresos medios son aquellos con un ingreso bruto nacional por persona de más de U$1045, pero menos de U$ 12736, mientras que los países de ingresos altos son aquellos con un ingreso bruto nacional por persona de U$12 736 o más. Los países se clasificaron en los que tenían índices de desarrollo humano muy alto o alto según el Programa de Desarrollo Humano de Naciones Unidas .20

Se obtuvieron los datos de la mortalidad por cáncer 1990–2010 (muertes por 100000 personas) de los países que figuraban en el conjunto de datos de desempleo y GPS de la base de datos de mortalidad de la OMS.21 Se extrajeron los datos de mortalidad para el cáncer de próstata, el cáncer de mama en mujeres, el cáncer colorrectal en hombres y mujeres y el cáncer pulmonar en hombres y mujeres. Los tres primeros tienen tasas de supervivencia superiores al 50%, es decir que están dentro de los tumores tratables. El cáncer pulmonar y el pancreático en ambos sexos se asocian con tasas de supervivencia a 5 años inferiores al 10%, es decir que están dentro de la clase de tumores intratables.22 

Se empleó el análisis de regresión multifactorial, controlando la demografía y la infraestructura específicas de cada país, para investigar la relación entre el desempleo, el GPS y la mortalidad por cada subtipo de cáncer, con CUS y sin ella. Se empleó el análisis de tendencias para proyectar las tasas de mortalidad, sobre la base de las tendencias previas al intenso aumento del desempleo que se produjo en muchos países en 2008 - 2010 y se las comparó con las tasas observadas.

Se clasificaron los países según tuvieran o no CUS y se volvieron a efectuar los análisis empleando la situación de CUS como verificación de solidez. Se consideró que los países tenían CUS si reunían los siguientes criterios: legislación que exigía CUS; más del 90% de la población con acceso a alguna forma de seguro de salud y más del 90% de la población con acceso a la atención del parto por personal calificado. 

RESULTADOS

"El aumento del desempleo del 1% se asoció con el aumento de la mortalidad para todos salvo uno de los seis subtipos de cáncer estudiados"

Se obtuvieron datos sobre desempleo y mortalidad por cáncer desde 1990 a 2010 en 75 países (con una población de 2.106.000 en 2009) y datos sobre GPS y mortalidad por cáncer desde 1990 a 2009 para otros cuatro países (población total de 2.156.000 en 2009).

El aumento del desempleo del 1% se asoció con el aumento de la mortalidad para todos salvo uno de los seis subtipos de cáncer estudiados: cáncer de próstata, cáncer de mama en mujeres, cáncer de pulmón en hombres, cáncer colorrectal en hombres y cáncer colorrectal en mujeres. La asociación entre mortalidad y desempleo para las mujeres con cáncer de pulmón fue negativa. Aunque la mortalidad por cáncer tratable se vinculó significativamente con el desempleo, no se encontró lo mismo para los tumores intratables. Las asociaciones más fuertes se hallaron en los datos para todos los tumores malignos. Estos resultados persistieron hasta 5 años después los aumentos de mortalidad causados por el desempleo para los tumores malignos tratables. 

Tras tener en cuenta el estado de la CUS en los países, no se halló ninguna asociación significativa entre el desempleo y la mortalidad por cáncer dentro del primer año del aumento del desempleo.

Para el análisis de tendencias se obtuvieron los valores medios ponderados según la población de las tasas específicas proyectadas según edad y las tasas de muerte estandarizadas según edad (TMSE) para cada año y sexo. Globalmente, para los 35 países seleccionados se hallaron desviaciones significativas entre las TMSE proyectadas y las observadas para la mortalidad por todos los tumores en ambos sexos.

Las TMSE pronosticadas para 2010 —3 años después del aumento del desempleo en 2007—fueron las que más se desviaron. Esto correspondió a una sobremortalidad de 55 434 hombres y 53 573 mujeres sólo en 2010. La suma de las estimaciones para hombres y mujeres entre 2008 y 2010 fue una sobremortalidad de 252199 personas. La extrapolación de estos resultados a los países pertenecientes a la Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD), produjo una estimación de 263221 muertes. 

La estratificación de los países según los ingresos mediante la clasificación del Banco Mundial produjo riesgos relativos más altos (un número de muertes mayor del esperado) para los grupos con cáncer masculinos, femeninos y tratables en los países con ingresos medios que en los países con ingresos altos. Para los tumores malignos no tratables, los países de ingresos altos tuvieron números de muertes significativamente menores a los esperados, mientras que las muertes en los países de ingresos medios fueron significativamente mayores que lo esperado.

Tras dividir a los países según el índice de desarrollo humano, los grupos con índice de desarrollo muy alto y alto no tuvieron números de muertes por cáncer intratable mayores de lo esperado, aunque los números de muertes significativamente menores de lo esperado durante todos los años se observaron sólo para el grupo con índice de desarrollo humano muy alto.

Los aumentos del GPS, como una proporción del producto interno bruto, se asociaron significativamente con disminuciones de la mortalidad en siete de las nueve clases de cáncer estudiadas. Las dos excepciones fueron el cáncer pulmonar en las mujeres, donde la mortalidad se asoció positivamente y significativamente con la GPS y la mortalidad por los tumores malignos intratables que no se asoció significativamente con el GPS. Estos resultados se mantuvieron 5 años después de los aumentos del GPS en todas las asociaciones excepto el cáncer tratable. Las mismas tendencias se hallaron independientemente de la situación de la CUS.

DISCUSIÓN

"Los aumentos del desempleo también se asociaron con aumento de la mortalidad debido a todos los tumores malignos y a un subconjunto de tumores tratables"

Los resultados de este trabajo sugieren que los aumentos del desempleo desde 1990 hasta 2009 se asociaron con aumento de la mortalidad por cáncer de próstata, de mama, de pulmón (hombres) y colorrectal en diversos países.

Los aumentos del desempleo también se asociaron con aumento de la mortalidad debido a todos los tumores malignos y a un subconjunto de tumores tratables. Estos efectos adversos persistieron tras los aumentos iniciales del desempleo. Sin embargo, la implementación de la CUS eliminó la asociación entre los cambios en el desempleo y la mortalidad por cáncer, lo que implica que la CUS podría haber tenido efecto protector contra el posible impacto del desempleo.

Los datos también sugieren que el aumento del GPS (como una proporción del producto bruto interno) se asocia con menor mortalidad por cáncer. Esta tendencia continuó independientemente de la condición de la CUS. Los autores también hallaron que la reciente crisis económica global se asoció con una sobremortalidad por cáncer de más de 260000 casos entre 2008 y 2010.

En todos los análisis, no se halló asociación entre las subas del desempleo y el cáncer de pulmón en las mujeres, a diferencia de otros tumores malignos. El análisis del cáncer tratable versus el cáncer intratable mostró que esta discrepancia podría haber sido la consecuencia de que la tasa de supervivencia para el cáncer de pulmón en las mujeres fuera menor que la de los hombres; sin embargo, esta hipótesis no es avalada por la evidencia.25

A fin de caracterizar más estas relaciones, se analizaron las tendencias de un conjunto especial de períodos para obtener resultados contrafácticos para 2008–10 (el período de proyección), sobre la base de los modelos de tendencias de mortalidad para 2000–07 (el período de observación), con la hipótesis de que las tendencias del período de observación continuarían durante el período de proyección. Estos períodos se eligieron para coincidir con el agudo incremento del desempleo registrado a partir de 2008 durante la crisis económica global.

Se hallaron las desviaciones más intensas y significativas entre las tasas observadas y las proyectadas en el grupo de países sin CUS, corroborando los análisis de regresión multifactoriales de este trabajo. Además, la diferencia entre las tasas de mortalidad por todos los tumores malignos esperadas y las reales en los países de ingresos medios superaron las halladas entre los países de ingresos altos, dato que refleja el efecto variable que el ingreso de un país tiene sobre otras causas de muerte. La relación cronológica entre el aumento del desempleo debido a la crisis económica global y el cambio ulterior en la mortalidad por cáncer, sugiere una posible asociación causal.

El desempleo podría tener un efecto adverso sobre la mortalidad por cáncer a través del menor acceso a la atención de la salud, con el consiguiente diagnóstico en etapa tardía y la insuficiencia o la demora en el tratamiento.37 Además, el desempleo se asocia con la baja condición socioeconómica.31,38 Hay considerable evidencia que vincula la baja condición socioeconómica con menor supervivencia del cáncer, siendo una de las causas el menor acceso al tratamiento 27,32y la menor preocupación por la salud. 28 La pérdida del empleo también se asocia fuertemente con la salud mental.29

Los resultados de este trabajo sobre el GPS y la mortalidad por cáncer coinciden con estudios que comparan los niveles del gasto en salud a través de los distintos países.30  Los cambios en la disponibilidad de recursos en salud debido a cambios en el gasto público en salud afectan los resultados sobre la salud. Otras consecuencias de los cambios en el GPS son los efectos sobre el número de profesionales sanitarios, ya que con menos profesionales es probable que disminuyan la calidad de la atención y la cantidad de lugares de atención médica. Asimismo, las mayores distancias o el mayor tiempo de viaje, pueden aumentar las demoras en consultar, con efectos desfavorables sobre el tratamiento.33.

Este estudio tiene por lo menos dos repercusiones importantes para las políticas públicas. Primero, es un fuerte argumento a favor de las CUS y su posible efecto moderador sobre los problemas sanitarios en las poblaciones desempleadas durante las crisis económicas. En los países con CUS la atención sanitaria es accesible para todos independientemente de su situación de trabajo. En cambio, en los países sin CUS el acceso a la salud a menudo constituye un paquete junto con el empleo. Segundo, en un contexto de aumento de los costos en la atención sanitaria, si las restricciones del gasto no se acompañan de mejoras en la eficiencia, las consecuencias podrían ser peor calidad de la atención y mayor mortalidad.

"Tanto el desempleo como el gasto público en salud es asocian significativamente con la mortalidad por cáncer"

Los autores observan varias limitaciones de su estudio:

-Evaluaron resultados en salud de la población y tendencias económicas, pero no tuvieron en cuenta las variaciones a niveles regionales y subnacionales.

-No pudieron analizar los efectos de la crisis económica global después de 2010. No obstante, su análisis, al analizar las tendencias, pudo captar los efectos de las fases iniciales de la crisis, durante las cuales los niveles de desempleo subieron abruptamente y en algunos países llegaron a su máximo.

-Para el conjunto de datos del GPS, no tuvieron en cuenta los cambios en la eficiencia, ya que un país quizás gaste menos en salud, pero logre mejores resultados debido a la eficiencia de su sistema.

-Los autores reconocen además el poco alcance global de su estudio debido a la escasez de datos de China, India y de países de bajos ingresos.

-El estudio fue retrospectivo y de observación, lo que limitó su capacidad para obtener inferencias causales. 

A pesar de estas limitaciones, los datos obtenidos sugieren que tanto el desempleo como el GPS es asocian significativamente con la mortalidad por cáncer, con asociaciones que persisten hasta 5 años. Los autores estiman que la crisis económica de 2008–10 se asoció con una sobremortalidad de 260000 casos debido al cáncer sólo en la (OECD).

Este estudio también sugiere que la CUS podría mitigar la asociación entre desempleo y mortalidad por cáncer, evidencia a favor de la conveniencia de adoptar y proporcionar la CUS en los diferentes países.

Comentario y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira