Introducción
Las resecciones mayores para las neoplasias malignas torácicas están asociadas con un considerable riesgo de morbilidad y mortalidad. A pesar de las mejoras en las tasas globales de mortalidad, existen diferencias significativas en los resultados perioperatorios a través de los hospitales que realizan resecciones por cáncer de pulmón [1]. Mientras que es clara la oportunidad para el mejoramiento de la calidad, el enfoque óptimo para alcanzar ese objetivo es incierto, porque los mecanismos subyacentes de las tasas de morbilidad y mortalidad no han sido aún bien definidos [2,3]. Existe una significativa brecha en el conocimiento, en relación con qué aspectos de la atención médica tienen mayor probabilidad de mejorar los resultados, a través de iniciativas para el mejoramiento de la calidad.
Se han propuesto múltiples aspectos de la atención perioperatoria para explicar las diferencias entre los hospitales con tasas altas y bajas de mortalidad (hospitales con alta mortalidad [HAM] y hospitales con baja mortalidad [HBM]), que realizan resecciones para el cáncer de pulmón. Se ha planteado que las tasas altas de mortalidad pueden estar asociadas con tasas mayores de complicaciones en los hospitales con baja performance, y que los HBM son más competentes en el uso de prácticas que previenen las complicaciones.
Por consiguiente, las variaciones en las tasas de complicaciones pueden ser la base de las diferencias en las tasas de mortalidad. Si esa variación fuera el caso, los esfuerzos para el mejoramiento de la calidad serían más efectivos en el cumplimiento de los objetivos, con prácticas basadas en la evidencia dirigidas a prevenir las complicaciones tales como el tromboembolismo venoso (TEV), o los beta bloqueadores perioperatorios.
Asimismo, puede ser que los HBM tienen simplemente menos complicaciones quirúrgicas. Si esa fuera la razón, los esfuerzos deberían apuntar a mejorar la competencia técnica de los cirujanos [4]. Otra hipótesis puede ser que los HBM son mejores en reconocer y manejar efectivamente las complicaciones una vez que han ocurrido, o en disminuir las tasas de FTR (Failure-to-recue) [5] {ACLARACIÓN DEL EDITOR: FTR SE REFIERE A LA MUERTE DESPUÉS DE UNA COMPLICACIÓN TRATABLE; ES UN INDICADOR DE CUÁN BIEN LOS HOSPITALES RECONOCEN Y MANEJAN LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS}. Si esa fuera la razón subyacente para la variación en el desempeño de los hospitales, los esfuerzos para la mejora en la calidad deberían enfocarse sobre los sistemas dirigidos al rápido reconocimiento y manejo de las complicaciones. Una vez que son comprendidos los factores específicos responsables por las diferencias en el desempeño, los esfuerzos para la mejora de la calidad pueden ser diseñados para atacar esos aspectos específicos del cuidado del paciente.
Una comprensión más profunda de esas diferencias y sus relaciones con los resultados perioperatorios, puede brindar un entendimiento sobre qué aspectos de la atención son los impulsores claves de la variación en el desempeño hospitalario, y pueden tener el efecto más significativo sobre la mejora de la atención quirúrgica para el cáncer de pulmón. En ese contexto, los autores de este trabajo examinaron las prácticas de atención perioperatoria y los resultados en pacientes que fueron sometidos a resección por cáncer de pulmón en HBM y HAM.
Métodos
Base de datos y participantes en el estudio
La National Cancer Data Base (NCDB) es un programa en conjunto de la American Cancer Society y de la American College of Surgeons Commission on Cancer (CoC). La NCDB es un registro basado en hospital que incluye casos de programas de cáncer acreditados por la CoC a nivel nacional [6]. En la actualidad incluye aproximadamente a 1.500 instituciones y representa aproximadamente el 70% de todos los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos [7]. La base de datos recolecta información de todos los tipos de cánceres; la información es seguida luego prospectivamente, analizada y reportada a las instituciones participantes como retroalimentación del desempeño. Información tal como los datos demográficos del paciente, estadio del cáncer, características del tumor, tratamiento y resultados, es incluida en la base de datos.
Se identificaron los hospitales con las tasas de mortalidad más bajas y más altas, sobre 1.279 hospitales que participaron en la NCDB, desde el 1 de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2006, utilizando una medición compuesta que derivó de las tasas de mortalidad y del volumen de procedimientos para las resecciones mayores por cáncer, de acuerdo con métodos previos [8,9]. Se usó un abordaje bayesiano empírico para calcular las tasas predictivas de mortalidad específicas por hospital, lo que brindó la mejor estimación de una tasa hospitalaria de mortalidad.
Los métodos para la construcción de la medición compuesta han sido previamente descritos [10-12]. Luego se clasificó a los hospitales de acuerdo con esa medición compuesta. Después se enrolaron a los hospitales como HAM, comenzando con la institución con la tasa más alta de mortalidad prevista y como HBM, comenzando con la institución con la tasa prevista de mortalidad más baja, hasta alcanzar el tamaño necesario para la muestra. De los 41 hospitales con las tasas más bajas de mortalidad, 22 declinaron participar. Un hospital no realizó ninguna resección por cáncer de pulmón. En consecuencia, se incluyeron 18 HBM en este estudio. De los 77 hospitales identificados como HAM, se enrolaron 30 y se incluyó a 25 en este análisis (5 hospitales no realizaron ninguna resección por cáncer de pulmón). Después de la abstracción de datos, 18 HBM y 25 HAM fueron incluidos en el análisis. El estudio fue aprobado por el University of Michigan Institutional Review Board.
La revisión in situ de los registros de los pacientes de las instituciones participantes, desde el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2007, fue llevada a cabo por personal entrenado en abstracción de datos. En los hospitales con más de 150 pacientes, se seleccionó al azar una muestra de hasta 150 registros para su revisión. Después de excluir a los pacientes con registros médicos incompletos, fueron incluidos 645 pacientes con cáncer de pulmón en este estudio, 441 tratados en HBM y 204 en HAM.
Los investigadores desconocían el estatus de desempeño de todos los centros. Se recolectó la información sobre complicaciones perioperatorias usando una herramienta de recolección de datos previamente validada [13]. La ocurrencia de distintos eventos de complicaciones fue capturada y categorizada de acuerdo con las complicaciones quirúrgicas (por ej., filtración anastomótica o reoperación) y médicas (por ej., cardíacas o pulmonares). No se pudieron capturar los detalles de complicaciones específicas quirúrgicas a un nivel más preciso que el de esas categorías. Los datos a nivel paciente fueron recolectados en 11 instituciones clínicas que estaban relacionadas con procesos de atención perioperatorios. Siete de las 11 instituciones estaban enfocadas sobre procesos relacionados con la prevención de complicaciones, incluyendo 3 relacionadas con TEV, 3 con infecciones del sitio quirúrgico y 1 con eventos cardíacos perioperatorios. Además, se recolectaron 4 variables relacionadas con el control del dolor perioperatorio (uso de catéter epidural) y el monitoreo hemodinámico (uso de catéter arterial, catéter venoso central y catéter pulmonar arterial).
Análisis estadístico
Se compararon las tasas de complicación, las de casos fatales en pacientes que desarrollaron complicaciones (FTR) y los patrones de práctica perioperatoria relacionados con los procesos de atención entre los HBM y los HAM. Para la determinación de las tasas de complicaciones, se usaron modelos hieráticos de regresión logística, para comparar la tasa de complicación ajustada por riesgo entre los hospitales. El modelo incluyó el ajuste por edad, sexo, raza, clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), condiciones de comorbilidad, estatus funcional, estadio del cáncer y cirugía de emergencia [14]. Se usaron métodos análogos para estimar las tasas de FTR entre los 2 grupos de hospitales.
Para examinar los patrones de práctica, se estimaron las tasas ajustadas por riesgo de adhesión a los procesos de atención por estatus de desempeño del hospital (HBM vs HAM), usando regresión logística estándar. Las odds ratios ajustadas por riesgo (ORA) de recepción de procesos específicos de atención fueron estimadas por el desempeño del hospital (HBM vs HAM). Para examinar el efecto de los procesos de atención sobre las tasas de complicación, se calcularon las ORA con y sin la inclusión de variables de procesos específicos de atención médica. Se usaron los errores estándar robustos para ajustar por el agrupamiento de los pacientes en los hospitales.
Los análisis fueron realizados utilizando el programa SAS, versión 9.1 (SAS Institute Inc.) y el Stata, versión 13 (StataCorp LP). Una P < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa y todas las pruebas fueron de 2 lados.
Resultados
Los pacientes sometidos a resección por cáncer de pulmón en los HAM se presentaron con la enfermedad más grave, comparado con aquellos tratados en los HBM. Ambos grupos hospitalarios tuvieron pacientes con una edad media (desvío estándar [DE]) similar (HAM: 67,6 [10,7] años vs HBM: 66,1 [10,6] años; P = 0,08). No obstante, una mayor proporción de pacientes en los HAM tenían un peor estatus funcional comparado con los pacientes en los HBM (16 [7,8%] vs 7 [1,6%]; P < 0,001).
Los pacientes tratados en los HAM tuvieron una probabilidad mayor de tener más de 2 comorbilidades (49 [24,0] vs 70 [15,9%]; P = 0,01). Más específicamente, hubo una proporción significativamente más alta de pacientes con enfermedad cardíaca isquémica (46 [22,5%] vs 62 [14,1%]; P = 0,007), y diabetes mellitus (38 [18,6%] vs 50 [11,3%]; P = 0,01). Además, los HAM realizaron un porcentaje significativamente más alto de procedimientos de emergencia (5 [2,5%] vs 1 [0,2%]; P = 0,006).
Los pacientes que fueron tratados en los HAM tuvieron una distribución similar del estadio de cáncer, comparados con aquellos sometidos a resección en HBM. Antes del ajuste por riesgo, las tasas globales de mortalidad en los HBM y los HAM fueron del 1,6% (n = 7) y del 10,8% (n = 22; P < 0,001), respectivamente. Después del ajuste por riesgo, esas diferencias se atenuaron, pero las tasas de mortalidad fueron aun considerablemente diferentes (1,8% en los HBM vs 8,1% en los HAM; P < 0,001).
A través de ambos grupos hospitalarios se observaron diferencias en el abordaje quirúrgico. Después de ajustar por los factores del paciente y el estadio del cáncer, los pacientes tuvieron levemente una mayor probabilidad de ser sometidos a un abordaje por toracotomía abierta en un HAM vs un HBM (ORA: 3,15; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,00-9,93). No obstante, los pacientes fueron algo menos propensos a ser sometidos a una resección toracoscópica en un HAM vs un HBM (ORA: 0,31; 95% IC: 0,10-0,99).
Mientras que los HAM fueron algo menos propensos a utilizar catéteres epidurales para el dolor postoperatorio (64,6% vs 77,9%), esa diferencia no alcanzó significación estadística (ORA: 0,48; 95% IC: 0,18-1,28). Cuando se evaluó el uso de catéteres venosos centrales, pulmonares arteriales y arteriales, los HAM tuvieron una menor probabilidad de usar monitoreo intraoperatorio (ORA: 0,16; 95% IC: 0,06-0,41), comparados con los HBM. En términos de medidas protectoras cardiovasculares, ambos grupos hospitalarios tuvieron la misma probabilidad de usar beta bloqueadores perioperatorios (ORA: 0,77; 95% IC: 0,45-1,31).
No se hallaron diferencias significativas con respecto a la profilaxis de la infección del sitio quirúrgico con la administración de antibióticos profilácticos 1 hora antes de la incisión (ORA: 0,44; 95% IC: 0,12-1,64). Globalmente, la tasa ajustada de administración de antibióticos profilácticos por más de 24 horas después de la cirugía fue alta entre ambos grupos hospitalarios (42,6% en HBM vs 74,6% en HAM). No obstante, los HAM tuvieron significativamente una mayor probabilidad de continuar administrando antibióticos por más de 24 horas después de la cirugía (ORA: 4,69; 95% IC: 1,63-13,49).
En términos del manejo glucémico, ambos grupos hospitalarios fueron similares en el registro de los niveles de glucosa en el 1º día postoperatorio (ORA: 2,53; 95% IC: 0,63-10,05) y en el uso del protocolo para el manejo de la hiperglucemia (ORA: 1,78; 95% IC: 0,82-3,85). Las tasas de adhesión a la profilaxis del TEV variaron significativamente entre los grupos hospitalarios.
Los HAM tuvieron significativamente una menor probabilidad de usar quimioprofilaxis preoperatoria o dispositivos de compresión secuencial (ORA: 0,10; 95% IC: 0,03-0,30). Los HAM tuvieron también una menor probabilidad de usar quimioprofilaxis o dispositivos de compresión secuencial en el postoperatorio (ORA: 0,06; 95% IC: 0,01-0,26).
La tasa global de complicaciones no difirió significativamente entre los HAM y los HBM (23,3% vs 15,6%, respectivamente; ORA: 1,79; 95% IC: 0,99-3,21). No hubo diferencias significativas en la probabilidad de experimentar complicaciones quirúrgicas (ORA: 0,73; 95% IC: 0,26-2,00) cuando se compararon los HAM con los HBM. Los HAM tuvieron una tasa algo más alta de complicaciones médicas (21,8% vs 13,7%); no obstante, esa diferencia no fue estadísticamente significativa (ORA: 1,92; 95% IC: 1,00-3,66) cuando se compararon los 2 grupos hospitalarios.
Más específicamente, no hubo diferencias significativas en la probabilidad de eventos cardiopulmonares (ORA: 1,23; 95% IC: 0,70-2,16) o de eventos tromboembólicos (ORA: 4,77; 95% IC: 0,28-79,10). Los HAM tuvieron una probabilidad significativamente más alta de otras complicaciones (ORA: 2,60; 95% IC: 1,07-6,33).
Globalmente, hubo una tasa de FTR estadísticamente significativa para algunas complicaciones en los HAM (ORA: 6,55; 95% IC: 1,44-29,88). Asimismo, se observó que los HAM tuvieron una tasa mayor de FTR siguiendo a otras complicaciones médicas (ORA: 15,39; 95% IC: 1,52-155,67).
Discusión
Este estudio evaluó la variación en las tasas de mortalidad perioperatoria siguiendo a la resección del cáncer de pulmón en un muestra de hospitales con tasas muy altas y muy bajas de mortalidad. Se examinaron específicamente las variaciones en las prácticas perioperatorias y los resultados subsiguientes. Este estudio reveló variaciones en la adhesión a las prácticas basadas en evidencia que están dirigidas a prevenir las complicaciones, tales como el uso de profilaxis para el TEV. No obstante, esas variaciones no se trasladaron en diferencias significativas en las tasas de complicaciones que están asociadas específicamente con la adhesión a esas prácticas.
Mientras que este estudio no encontró diferencias significativas en las tasas de complicaciones generales entre los HAM y los HBM, se identificaron variaciones significativas en las tasas FTR siguiendo a las complicaciones. Por lo tanto, los hallazgos sugieren que las variaciones en las tasas de mortalidad entre los HAM y HBM pueden ser impulsadas por prácticas relacionadas con la identificación y manejo efectivo de las complicaciones, más que con los procesos dirigidos a la prevención de los efectos adversos.
Estudios previos han evaluado las variaciones en las tasas de mortalidad siguiendo a la resección por cáncer de pulmón, empleando varias fuentes de datos. Sin embargo, los hallazgos de algunos estudios [15] que evaluaron procedimientos torácicos usando bases de datos subespecializadas de sociedades, no pueden ser generalizados a todos los hospitales que realizan resección pulmonar.
Se han efectuado estudios previos evaluando la generalización de los resultados de las resecciones por cáncer de pulmón de la Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database. LePar y col. [15], compararon los resultados de la General Thoracic Surgery Database con la National Inpatient Sample, la base de datos de atención a pacientes internados más grande en los Estados Unidos, y encontraron que la General Thoracic Surgery Database no sólo representa una muestra pequeña de todas las resecciones, sino que demostraron además tasas significativamente más bajas de mortalidad y de duración de las estadías hospitalarias.
Los autores del presente trabajo se enfocaron sobre la NCDB, que captura los procedimientos a través de un rango más amplio de pacientes que los datos vinculados con Medicare (esto es, pacientes que son más jóvenes de 65 años), aprovechando la posibilidad de comparar resultados en hospitales con tasas de mortalidad muy altas y muy bajas.
En relación con la atención perioperatoria, los autores de este trabajo hallaron que había diferencias significativas entre HAM y HBM en términos de adhesión a las prácticas basadas en evidencia, tales como el monitoreo intraoperatorio y la profilaxis del TEV. A pesar de esas diferencias, no hubo ningún aumento significativo en las complicaciones asociadas con la variación en la adhesión a esas prácticas. En consecuencia, estos hallazgos sugieren que la adhesión a los procesos de atención basados en evidencia, no influencia necesariamente sobre las diferencias en las tasas de complicaciones después de la resección por cáncer de pulmón.
Aunque se observaron algunas diferencias en los abordajes quirúrgicos entre los hospitales, la leve tendencia hacia el abordaje toracoscópico en los HBM no fue suficiente para explicar las amplias diferencias en las tasas de mortalidad. Como resultado de ello, las variaciones en la atención responsables por las diferencias en las tasas de mortalidad probablemente están relacionadas con otros aspectos de la atención médica.
Los hallazgos de este estudio sugieren que los HAM que efectúan resecciones por cáncer de pulmón no tienen necesariamente tasas más altas de complicaciones sino más bien demuestran tasas más altas de FTR. Estos hallazgos se suman a los de otros estudios previos [5,16,17], que también han demostrado que la FTR en un componente importante de las diferencias subyacentes en las tasas de mortalidad, entre los hospitales que efectúan procedimientos quirúrgicos de alto riesgo. Mientras que ese factor identifica una potencial explicación para la disparidad en las tasas de mortalidad entre los hospitales, no brinda un objetivo específico para los esfuerzos en la mejora de la calidad, porque los factores que subyacen en las tasas de FTR permanecen en gran parte poco claros, además de puntualizar la importancia del manejo de una complicación una vez que ésta ha ocurrido.
Trabajos previos [18] han identificado varias características hospitalarias que están asociadas con la FTR, tales como la relación entre personal de enfermería y pacientes, pero mucho de lo que hace que algunos hospitales sean más competentes en el rescate de pacientes después de las complicaciones, permanece indeterminado. En este estudio, los HAM tenían una carga más grande de pacientes con gravedad clínica más alta, y es posible que los pacientes con más comorbilidades desarrollen complicaciones más frecuentemente y pueda ser más difícil rescatarlos después de una complicación. Un conocimiento más profundo de los factores relacionados con las complicaciones perioperatorias y su subsiguiente manejo será esencial para identificar objetivos para las iniciativas de mejoramiento de la calidad, para disminuir la mortalidad siguiendo a esas operaciones de alto riesgo por cáncer.
Este estudio tiene varias limitaciones importantes. Primero, fueron incluidos sólo hospitales con estatus de acreditación CoC. Por lo tanto, no es una muestra al azar de hospitales que realizan resecciones de pulmón en los Estados Unidos. Los hospitales con esa acreditación generalmente pueden estar más comprometidos con la participación en iniciativas para el mejoramiento de la calidad, que aquellos sin la acreditación CoC. Sin embargo, esos hospitales demuestran amplias variaciones en la mortalidad después de resecciones por cáncer de pulmón, representando oportunidades para la mejora. Segundo, este estudio solo muestreó hospitales con acreditación CoC con las tasas de mortalidad más altas y más bajas. En consecuencia, la mayoría de los hospitales con acreditación CoC fueron excluidos.
Como resultado de ello, los patrones de prácticas y los resultados en los hospitales con tasas intermedias de mortalidad no son examinados en este estudio. No obstante, los hallazgos relacionados con los resultados y los patrones de prácticas clínicas deberían ser relevantes a través del espectro del desempeño hospitalario. Tercero, las prácticas de atención de la salud, incluyendo los abordajes quirúrgicos, pueden haber cambiado desde este estudio. Sin embargo, este estudio brinda detalles específicos sobre la atención perioperatoria que, de lo contrario, no serían obtenibles de muchos otros conjuntos de datos administrativos que están también detrás de los datos actuales. Cuarto, las complicaciones detalladas en este estudio están agrupadas en categorías amplias (por ej., quirúrgica, cardiopulmonar u otra) y no se enfocan necesariamente sobre complicaciones específicas, lo que impide identificar los eventos adversos específicos que están impulsando las diferencias en las tasas de letalidad. Asimismo, los autores no pudieron definir los detalles específicos de las complicaciones quirúrgicas o evaluar los aspectos técnicos de los procedimientos. No obstante, este estudio no identifica categorías generales de complicaciones (por ej., otras complicaciones médicas) que puedan identificar áreas que garantizan una investigación adicional para comprender mejor las complicaciones exactas responsables por las diferencias en las tasas de letalidad.
Conclusiones
Basado en los resultados de este estudio, existen variaciones significativas en las tasas de mortalidad a través de esta muestra de hospitales, después de la resección por cáncer de pulmón. Dado que las tasas de complicaciones son similares en los HBM y los HAM, las diferencias en la morbilidad no explican las grandes diferencias en las tasas de mortalidad entre los hospitales.
Estos resultados sugieren que las diferencias en las tasas de mortalidad no se deben a variaciones en las prácticas perioperatorias sino a las diferencias en la tasa de letalidad o de FTR. Por lo tanto, un mejor entendimiento de la causa de la FTR puede ser crucial para mejorar las tasas de mortalidad después de la resección por cáncer de pulmón. Este hallazgo enfatiza la necesidad de una mejor comprensión de los factores relacionados con las complicaciones después de las operaciones por cáncer de pulmón y su manejo subsiguiente, para identificar las áreas que pueden tener el efecto más poderoso sobre la mejora de la calidad.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi