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ABREVIATURAS AAOS: Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos |
► INTRODUCCIÓN
El diagnóstico precoz y el tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es importante para proporcionar el mejor resultado clínico posible. La DDC abarca un espectro de hallazgos físicos y de imágenes, que van desde una leve inestabilidad y variaciones del desarrollo hasta una dislocación franca. La DDC es asintomática durante la infancia y la niñez temprana y, por lo tanto, el screening en lactantes sanos se realiza para detectar esta condición infrecuente.
Los métodos tradicionales de detección o screening incluyen el examen físico periódico del recién nacido y el uso seleccionado de imágenes radiográficas. La Academia de Pediatría (AAP) promueve el screening como función de la atención primaria. Sin embargo, las técnicas de detección y las definiciones de hallazgos clínicos importantes son controvertidas, y a pesar de la abundante literatura sobre el tema, lo basado en la evidencia carece de calidad. La AAP publicó por última vez una guía de práctica clínica en el año 2000 titulada "Detección precoz de la displasia del desarrollo de la cadera."1
El propósito de este informe clínico fue proporcionar al pediatra información actualizada para la detección, vigilancia y derivación de los niños con DDC basada en literatura reciente, opiniones de expertos, políticas y declaraciones de posición de la AAP, la Sociedad de Ortopedia Pediátrica de América del Norte (POSNA) y la guía de práctica clínica de 2014 de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS). 1-3
► DEFINICIONES
Un factor que contribuye al debate sobre el examen de la DDC es la falta de una definición uniforme de la misma. La DDC abarca un espectro de trastornos patológicos de cadera en los que las caderas son inestables, subluxadas o dislocadas y / o tienen el acetábulo malformado.1
Sin embargo, los avances de imágenes, principalmente la ecografía, han creado incertidumbre
respecto a si los grados de menor variabilidad anatómica y fisiológica son clínicamente significativos o incluso anormales, particularmente en los primeros meses de vida.
El desarrollo normal de la cabeza femoral y del acetábulo es codependiente; la cabeza debe estar estable en la cadera para que ambos se formen esférica y concéntricamente. Si la cabeza está suelta en el acetábulo, o si cualquiera de los componentes es deficiente, toda la articulación de la cadera corre el riesgo de desarrollar incongruencia y falta de esfericidad.
Existe una falta de acuerdo universal sobre qué parámetros medibles a qué edad constituyen la variación del desarrollo versus la enfermedad real
La mayoría de las autoridades se refieren a la laxitud como inestabilidad o subluxación y la deformidad física real de la cabeza femoral y / o acetábulo como displasia, pero algunos consideran la inestabilidad de la cadera en sí misma como displasia. Además, la subluxación puede ser estática (en la cual la cabeza femoral está relativamente descubierta sin maniobras de estrés) o dinámica (la cadera sale parcialmente del acetábulo con maniobras de estrés).
La maniobra de Ortolani, en la cual una cabeza femoral subluxada o dislocada se reduce en el acetábulo con abducción suave de la cadera por el examinador, es la prueba clínica más importante para detectar la displasia del recién nacido. Por el contrario, la maniobra de Barlow, en la que una cabeza femoral reducida se aduce suavemente hasta que se subluxa o se disloca, es una prueba de laxitud o inestabilidad y tiene menos significado clínico que la maniobra de Ortolani. En un sentido práctico, ambas maniobras se realizan sin problemas en la evaluación clínica de la cadera de un lactante. La inestabilidad leve y las diferencias morfológicas al nacer son consideradas por algunos como patológicas y por otros como variantes normales del desarrollo.
En resumen, existe una falta de acuerdo universal sobre qué parámetros medibles a qué edad constituyen la variación del desarrollo versus la enfermedad real. A pesar de estas diferencias en la definición, existe un acuerdo universal de expertos que una cadera no estará bien si es inestable y morfológicamente anormal a los 2 a 3 años de edad. La opinión de la AAP es que la DDC cumple la mayoría de los criterios de selección descritos por Wilson y Jungner 4 y que los esfuerzos de detección son útiles para prevenir una cadera subluxada o dislocada entre los 6 a 12 meses de edad.
La maniobra de Ortolani, en la que una cabeza femoral subluxada o dislocada se reduce en el acetábulo con abducción suave de cadera por el examinador, es la prueba clínica más importante para detectar la displasia de cadera en los recién nacidos.
► INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO E HISTORIA NATURAL
♦ Incidencia
La incidencia de displasia del desarrollo de la cadera es de aproximadamente 1 en 1000 nacidos vivos. La incidencia de todo el espectro de DDC es indudablemente mayor, pero no verdaderamente conocida debido a la falta de una definición universal. Rosendahl y colaboradores5 observaron una prevalencia de caderas displásicas pero estables del 1,3% en la población general. Un estudio del Reino Unido informó una prevalencia del 2% de DDC en niñas nacidas en posición podálica. 6
♦ Factores de riesgo
Los factores de riesgo importantes para DDC incluyen la posición podálica, el sexo femenino, la práctica de swaddling (envolver incorrectamente las extremidades inferiores, “colocar fajas") y la historia familiar positiva. Se piensa que estos factores de riesgo son sumatorios. Otros hallazgos sugeridos, como ser el primer hijo o tener tortícolis, anomalías en los pies, u oligohidramnios, no han demostrado aumentar el riesgo de DDC "no sindrómica". 3, 7
La presentación podálica puede ser el factor de riesgo individual más importante, con DDC reportada en 2% a 27% de niños y niñas que se presentaron en posición podálica. 6, 8, 9 La presentación podálica franca en una niña (presentación sacra con las caderas flexionadas y las rodillas extendidas) parecería tener el riesgo más alto. 1 La mayor evidencia apoya que la posición podálica hacia el final del embarazo en lugar del parto en podálica es lo que más contribuye a DDC.
No hay una demarcación clara del momento de este riesgo; en otras palabras, el punto durante el embarazo cuando el riesgo DDC se normaliza por la rotación espontánea o externa desde la posición podálica a la posición cefálica. El modo de parto (cesárea) puede disminuir el riesgo de DDC con la posición podálica. 10-12 Un estudio reciente sugirió que la DDC asociada con la posición podálica es una forma más leve que la DDC no asociada con la presentación podálica, con una normalización espontánea más rápida. 13
Es más probable que la cadera izquierda sea displásica que la derecha
La genética puede contribuir más al riesgo de DDC de lo que se consideraba anteriormente como "efectos en paquete". Si un gemelo monocigótico tiene DDC, el riesgo para el otro gemelo es aproximadamente del 40%, y el riesgo para un gemelo dicigótico es del 3%. Investigaciones recientes han confirmado que el riesgo relativo familiar de DDC es alto, con familiares de primer grado que tienen 12 veces el riesgo de DDC sobre los controles. 16 -18 Es más probable que la cadera izquierda sea displásica que la derecha, lo que puede deberse a que la posición más común es la posición occipital anterior izquierda intrauterina en los lactantes no portadores. 1 La guía de práctica clínica de AAOS considera la presentación podálica y la historia familiar como los dos factores de riesgo más importantes en la detección de DDC. 3
Un factor de riesgo menos conocido, pero importante, es la práctica de swaddling, que ha ido ganando popularidad en los últimos años por sus conocidos beneficios de mejorar los patrones y la duración del sueño y minimizar la hipotermia. Sin embargo, estos beneficios son contrarrestados por las tasas aparentemente mayores de DDC observadas en varios grupos étnicos, como las poblaciones indonesas y japonesas Navajo, que han practicado las técnicas de fajado tradicionales.
Tradicionalmente la práctica de swaddling mantiene las caderas en una posición extendida y de aducción, lo que aumenta el riesgo de DDC. Sin embargo, se ha demostrado que el concepto de "swaddling seguro", permite la flexión de la cadera y la abducción y la flexión de la rodilla, reduce el riesgo de DDC (http: // hipdysplasia.org / developmental- dysplasia- of- the- hip / hip - pañales saludables /).
Los padres pueden aprender los principios del sueño seguro del bebé, incluyendo la posición supina en la propia cuna del bebé y no en la cama de los padres, sin almohadas, chichoneras o mantas sueltas. La POSNA, el Instituto Internacional de Displasia de Cadera, la AAOS, la Iniciativa de los Estados Unidos sobre huesos y articulaciones y los Hospitales Shriners para Niños han publicado una declaración conjunta sobre la importancia de un Swaddling seguro para prevenir la DDC. 25
En general, los factores de riesgo son predictores pobres de DDC. El sexo femenino, solo, sin otros factores de riesgo conocidos, representa el 75% de la DDC. Esto enfatiza la importancia de un examen físico cuidadoso de todos los niños en la detección de DDC. Una encuesta reciente mostró un pobre consenso sobre los factores de riesgo de DDC en un grupo de expertos. 26
En general, los factores de riesgo son predictores pobres de DDH. El sexo femenino, solo, sin otros factores de riesgo conocidos, representa el 75% de la DDC.
♦ Historia Natural
Los estudios clínicos y de imágenes muestran que la historia natural de displasia e inestabilidad leve observada en las primeras semanas de vida suele ser benigna. Las caderas positivas ante la maniobra de Barlow (subluxables y dislocables) se resuelven espontáneamente, y el propio Barlow observó que la displasia leve en los 250 recién nacidos con resultados positivos en su estudio original resolvió espontáneamente. 27 -32
Por el contrario, la historia natural de un niño con displasia de cadera en el extremo más grave del espectro de la enfermedad (subluxación o dislocación) al caminar es menos satisfactoria que los niños tratados con éxito en una edad más temprana. Sin tratamiento, estos niños probablemente desarrollarán cojera, discrepancia de la longitud de la extremidad, y la abducción limitada de la cadera. Esto puede resultar en artritis degenerativa prematura en la cadera, rodilla y espalda baja. La carga de la discapacidad es alta, porque la mayoría de las personas afectadas se vuelven sintomáticas en su adolescencia y en los primeros años de su vida adulta, y la mayoría requiere procedimientos complejos de recuperación de cadera y / o reemplazo a una edad temprana.
► EXAMEN Y DIAGNÓSTICO
La guía de práctica clínica de la AAP 2000 recomendó que todos los recién nacidos deben ser evaluados para DDC por el examen físico, con el seguimiento en los exámenes regulares infantiles bien programados. La POSNA, el Grupo de Trabajo Canadiense sobre DDC, y la AAOS también han abogado por el screening neonatal y periódico. Un informe de 2006 del US Preventive Services Task Force (USPSTF) resultó en controversia con respecto a la detección DDC.
Mediante el uso de un modelo impulsado por datos y un fuerte énfasis en el concepto de predictores de mala salud, el informe USPSTF dio una recomendación "I", lo que significa que la evidencia era insuficiente para recomendar la detección de rutina de DDH en lactantes como un medio para prevenir resultados adversos. Sin embargo, sobre la base del conjunto de pruebas evaluadas desde la perspectiva de un modelo de práctica clínica, la AAP aboga por el screening de DDC.
En su informe, el USPSTF observó que la necrosis avascular (AVN) es el daño potencial más común (hasta el 60%) y grave de las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas. Williams y colaboradores36 reportaron que el riesgo de que la AVN era inferior al 1% con el screening, la detección temprana y el uso del arnés Pavlik. En un estudio de seguimiento a largo plazo de un ensayo controlado aleatorio de Noruega, los autores no notificaron ningún caso de AVN y no aumentó el riesgo de daño con el aumento del tratamiento. 37 El USPSTF también planteó inquietudes sobre las consecuencias psicológicas o las tensiones con el diagnóstico precoz y la intervención.
Gardner y colaboradores 38 encontraron que el uso de la ecografía de cadera permitió reducir las tasas de tratamiento sin resultados clínicos o psicológicos adversos. Por lo tanto, las preocupaciones por la AVN y la angustia psicológica o los predictores potenciales de mala salud no han sido apoyados en la literatura y no se hace referencia en el informe USPSTF.
En dos estudios de ensayos controlados aleatorizados, bien diseñados, procedentes de Noruega, la prevalencia de presentación tardía de DDC se redujo de 2,6 - 3,0 por 1000 a 0,7 - 1,3 por 1000 mediante el uso de cualquier screening ecográfico de cadera selectivo o universal. Ninguno de los estudios alcanzó significación estadística debido al tamaño inadecuado de la muestra sobre la base de las tasas previas de DDC de presentación tardía. A pesar de ello, ambos centros introdujeron la ecografía selectiva de caderas como parte de su rutina de detección. 39, 40 Clarke y colaboradores 32 también demostraron una disminución en la presentación tardía de DDC de 1,28 por 1000 a 0,74 por 1000 usando ecografía de cadera selectiva en una cohorte prospectiva de pacientes durante un período de 20 años.
El término "vigilancia" puede ser una nomenclatura útil a considerar en lugar de la detección, ya que, por definición, significa el monitoreo cercano de alguien o algo para prevenir un resultado adverso. El término vigilancia refuerza el concepto de los exámenes físicos periódicos como parte de las visitas de control de salud de niños entre los 6 a 9 meses de edad y el uso de ecografía selectiva de cadera como una herramienta de imagen adjunta o una radiografía antero posterior de la pelvis después de los 4 meses de edad para niños con factores de riesgo identificados. 3, 5, 32,41
Wilson y Jungner 4 describieron 10 principios o criterios a considerar para determinar la utilidad de la detección de una enfermedad. La AAP cree que la DDC cumple la mayoría de estos criterios de selección (Tabla 1), a excepción de una comprensión de la historia natural de la displasia de cadera y una política acordada de a quién tratar. El informe de 2006 de USPSTF y la guía de práctica clínica de AAOS proporcionan una plataforma para conducir la investigación futura en estas 2 áreas. La detección de la DDC es importante, porque la condición es inicialmente oculta, más fácil de tratar cuando se identifica tempranamente, y es más probable que cause incapacidad a largo plazo si se detecta tardíamente. Una meta razonable para el screening es prevenir la presentación tardía de la DDC después de los 6 meses de edad.
♦ Examen físico
El examen físico es, con mucho, el componente más importante de un programa de detección de DDC, y la imagen por radiografía y / o ecografía desempeñan un papel secundario. Sigue siendo la "piedra angular" de la detección y / o vigilancia de la DDC y la evidencia disponible apoya que los médicos de atención primaria examinen en serie a los lactantes previamente examinados con exámenes normales de cadera en visitas posteriores hasta los 6 a 9 meses de edad. 3,41-44 Una vez que el niño camina, una cadera displásica puede manifestarse como una macha anormal.
La guía de práctica clínica de la AAP del año 2000 proporcionó una descripción detallada del examen, incluyendo la observación de la discrepancia de la longitud de las extremidades, pliegues asimétricos del muslo o glúteos, y abducción limitada o asimétrica, así como pruebas de Barlow y Ortolani. 1 Es esencial realizar estas pruebas manuales suavemente. Alrededor de los 3 meses de edad, una cadera displásica se fija, limitando la utilidad y la sensibilidad de las pruebas de Barlow y Ortolani.
A esta edad, la abducción asimétrica restringida de cadera de la cadera involucrada se convierte en el hallazgo más importante (véase el vídeo disponible en http://www.aap.org/es/es/ortho). El diagnóstico de DDC bilateral en el niño mayor puede ser difícil debido a la simetría de la abducción limitada.
Aunque está arraigada en la literatura, se cuestiona la importancia y la seguridad de la prueba de Barlow. Barlow declaró en su descripción original que la prueba es para la laxitud de la articulación de la cadera en lugar de para una dislocación existente. La prueba de Barlow no tiene valor predictivo probado para la dislocación futura de la cadera. Si se realiza con frecuencia o con fuerza, es posible que la maniobra misma pueda crear inestabilidad.
La AAP recomienda, si se realiza la prueba de Barlow, que se realice aduciendo suavemente la cadera mientras palpa la cabeza que cae por la parte posterior del acetábulo y que no se aplica ninguna fuerza dirigida hacia atrás. Se puede pensar en las pruebas de Barlow y Ortolani como una maniobra continua y suave comenzando con la cadera flexionada y aducta, con suave presión anterior sobre el trocánter mientras la cadera se abeduce para sentir si la cadera se está colocando en el acetábulo, seguido por aducción suave La cadera y alivio de la presión anterior sobre el trocánter mientras se detecta si la cadera se desliza por la parte posterior. El examinador no debe intentar dislocar con fuerza la cabeza femoral (ver video disponible en http: // www. Aap.org / secciones /ortho).
Los "clics de cadera" sin la sensación de inestabilidad son clínicamente insignificantes. Mientras que el signo de Ortolani representa la sensación palpable de la cabeza femoral moviéndose en el acetábulo hacia el borde hipertrofiado del cartílago acetabular (denominado neolimbo), los clics agudos aislados representan el movimiento de los tejidos miofasciales sobre el trocánter, la rodilla u otras prominencias óseas y no son un signo de displasia o inestabilidad de la cadera.
♦ Radiografía
La radiografía simple se vuelve más útil entre los 4 y los 6 meses de edad, cuando se forma el núcleo secundario de la cabeza femoral de osificación. La evidencia limitada apoya la obtención de una radiografía anteroposterior correctamente posicionada de la pelvis. 3 Si se gira la pelvis o si un escudo gonadal oscurece la articulación de la cadera, se debe repetir la radiografía.
La asimetría de la cadera, la subluxación y la dislocación pueden detectarse en las radiografías cuando existe displasia. Existe un debate sobre si la variabilidad radiográfica menor temprana (como el aumento del índice acetabular) constituye una enfermedad real. 31 La radiografía se indica tradicionalmente para el diagnóstico del recién nacido con factores de riesgo o un examen anormal después de los 4 meses de edad. 1,2, 8, 49
♦ Ecografía
La ecografía puede proporcionar imágenes estáticas y dinámicas detalladas de la cadera antes de la osificación de la cabeza femoral. El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina y el Colegio Americano de Radiología publicaron una guía conjunta para el desempeño estandarizado del examen de ecografía infantil de cadera. 50
La ecografía estática muestra cobertura de la cabeza femoral por el acetábulo cartilaginoso (ángulo α) en reposo, y la ecografía dinámica demuestra una imagen en tiempo real de las pruebas de Barlow y Ortolani. La imagen ecográfica puede ser universal para todos los lactantes o selectiva para aquellos en riesgo de tener DDC. No se recomienda el screening ecográfico universal de los recién nacidos en Norteamérica debido a los gastos, inconvenientes, inconsistencia, subjetividad y altas tasas de falsos positivos, dada una prevalencia poblacional de la enfermedad del 1 al 2% .3
En cambio, se recomienda el screening selectivo ecográfico para aclarar los hallazgos sospechosos en examen físico después de 3 a 4 semanas de edad o para detectar DDC clínicamente silente en el niño de alto riesgo de 6 semanas a 4 a 6 meses de edad. 1, 2, 35, 50 Dos ensayos clínicos aleatorizados prospectivos de Noruega apoyan la obtención de imágenes ecográficas selectivas cuando se usan conjuntamente con un screening clínico de alta calidad. 39, 40
Roposch y colaboradores 51, 52 sostienen que los expertos no pueden llegar a un consenso sobre lo que es normal, anormal, variación del desarrollo, o simplemente incierto acerca de la imagen de ecografía, lo que confunde mucho las recomendaciones de derivación y tratamiento. Varios estudios han demostrado que las anormalidades ecográficas leves suelen resolverse espontáneamente, alimentando la controversia sobre qué hallazgos de imágenes constituyen una enfermedad real que requiere tratamiento.
El concepto de vigilancia para DDC enfatiza la importancia de exámenes físicos repetidos y el uso adjunto de ecografía selectiva de cadera después de 6 semanas de edad o una radiografía anteroposterior de la pelvis después de los 4 meses de edad para lactantes con examen físico anormal o cuestionable o con factores de riesgo identificados.
La ecografía no es necesaria para una cadera francamente dislocada (Ortolani positivo), pero puede ser solicitada por el médico tratante. La laxitud capsular conjunta fisiológica y el desarrollo acetabular inmaduro antes de las 6 semanas de edad pueden limitar la precisión de las interpretaciones de la ecografía de cadera. 39, 40 No hay consenso sobre el momento exacto y las indicaciones para la ecografía entre los grupos de expertos. 26, 57 Sin embargo, la imagen ecográfica tiene una función en el manejo de los lactantes menores de 6 semanas que se someten a un tratamiento de ortesis de abducción de caderas inestables identificadas en el examen físico.3
► DERIVACION, IMAGEN ADJUNTA Y TRATAMIENTO
♦ Derivación
La detección temprana y la derivación de los niños con DDC permiten una intervención adecuada tonificante o de soporte, lo que puede evitar la necesidad de cirugía reconstructiva. Las indicaciones primarias para la derivación incluyen una cadera dislocada o inestable (resultado positivo de la prueba de Ortolani) en el examen clínico. Debido a que la mayoría de los bebés con un resultado positivo de la prueba de Barlow en el recién nacido o en el examen a las 2 semanas se estabilizan por sí mismos, estos lactantes deben tener exámenes secuenciales de seguimiento como parte del concepto de vigilancia. Esta recomendación difiere de la guía de práctica clínica de la AAP del año 2000. 1 Cualquier niño con abducción limitada de cadera o abducción asimétrica de cadera después del período neonatal (4 semanas) debe ser derivado. Las indicaciones relativas para la remisión incluyen a los bebés con factores de riesgo para DDC, un examen cuestionable, y la preocupación del pediatra o de los padres. 1
♦ Imágenes adjuntas
Las recomendaciones para la evaluación y manejo de niños con factores de riesgo de DDC pero con hallazgos normales en el examen físico continúan evolucionando. La guía de práctica clínica del año 2000 recomendó la ecografía de cadera a las 6 semanas de edad o la radiografía de la pelvis y caderas a los 4 meses de edad en las niñas con antecedentes familiares positivos de DDC o presentación podálica. La guía de práctica clínica de la AAP también indicó que los exámenes ecográficos de cadera siguen siendo una opción para todos los lactantes nacidos en podálica. El informe reciente de AAOS encontró que la evidencia moderada apoya un estudio de imagen antes de los 6 meses de edad en los lactantes con presentación podálica, antecedentes familiares y / o antecedentes de inestabilidad clínica. 3, 58 – 60
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Se debe considerar la posibilidad de realizar imágenes antes de los 6 meses de edad para los bebés varones o mujeres con hallazgos normales en el examen físico y los siguientes factores de riesgo: 1. Presentación de la nalga en el tercer trimestre (independientemente del tipo de parto: cesárea o vaginal). 2. Historia familiar positiva 3. Historia de inestabilidad clínica previa 4. Preocupación de los padres 5. Historia de swaddling inadecuado 6. Examen físico sospechoso o no concluyente |
El refinamiento en el término "presentación podálica o de nalgas" como un factor de riesgo para DDC es necesario para determinar si la ecografía selectiva de cadera a las 6 semanas o la radiografía antes de los 6 meses de edad es necesaria para un niño con un examen clínico de cadera normal. Las variables más específicas, como el modo de parto, el tipo de posición de nalgas o la posición de nalgas en cualquier momento del embarazo o en el tercer trimestre, han recibido poca atención hasta la fecha.
La guía de práctica clínica de AAOS informó de 6 estudios sobre la presentación de nalgas, pero todos fueron considerados pruebas de baja fuerza de evidencia. 3 Por lo tanto, la literatura no es lo suficientemente adecuada como para permitir una orientación específica. Se cree que el riesgo es mayor para la presentación franca de nalgas (caderas flexionadas, rodillas extendidas) en el último trimestre. Ante una falta de consenso de los expertos sobre los factores de riesgo de DDC 26, la cuestión de realizar o no estudios de imagen con un examen clínico normal de cadera es, en última instancia, lo mejor dejarlo a juicio del profesional. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la probabilidad global de que una cadera clínicamente estable se disloque posteriormente es muy baja.
Debido a la variabilidad en el rendimiento y la interpretación del examen ecográfico de cadera y los umbrales variables para el tratamiento, el médico solicitante puede considerar el desarrollo de un protocolo regional junto con ortopedista pediátrico consultor y radiólogo infantil. Los criterios específicos de imagen y derivación basados en los recursos locales pueden promover la coherencia en la evaluación y el tratamiento ante la sospecha de DDC. En realidad, muchas familias pueden no tener acceso inmediato a una ecografía de cadera de calidad, y esto puede determinar la elección de realizar una radiografía en un lugar de una ecografía. 61
♦ Tratamiento
Las recomendaciones para el tratamiento se basan en el examen clínico de cadera y en la presencia o ausencia de anomalías en la imagen. Los lactantes con un examen clínico estable de cadera pero con anomalías observadas en la ecografía se pueden observar sin un aparato ortopédico. 3, 56
El inicio del tratamiento con férula de abducción, inmediato o diferido, para las caderas clínicamente inestables es apoyado por varios estudios. En un ensayo clínico aleatorizado, Gardiner y Dunn62 mostraron que no hay diferencias en los hallazgos de ecografía de cadera ni en el resultado clínico en lactantes con caderas dislocables tratadas con refuerzo de abducción inmediato o diferido a los 6 y 12 meses de seguimiento. Los lactantes en el grupo diferido (2 semanas) fueron tratados con férula de refuerzo de abducción y la inestabilidad de la cadera persistió o las anomalías ecográficas de la cadera no mejoraron. 62
► RIESGOS DEL TRATAMIENTO
El tratamiento de las caderas clínicamente inestables suele ser la abducción cuando se descubre en la infancia temprana y la reducción cerrada con tenotomía de los aductores e inmovilización con yeso cuando se observa posteriormente. Después de los 18 meses de edad, generalmente se recomienda la cirugía abierta.
Como se señaló anteriormente, el informe 2006 de USPSTF observó una alta tasa de AVN, de hasta el 60% con intervención quirúrgica y no quirúrgica. Otros estudios han reportado tasas mucho mas bajas de AVN. 36, 37 Un estudio prospectivo informó una prevalencia cero de AVN a los 6 años de edad en las caderas ligeramente displásicas tratadas con refuerzo. 30
Sin embargo, el tratamiento de la abducción no es inocuo. Los riesgos potenciales incluyen AVN, parálisis temporal del nervio femoral y dislocación del obturador de la cadera (inferior). 65 - 67 Un estudio demostró un riesgo del 7% al 14% de complicaciones después del tratamiento con un arnés de Pavlik. El riesgo era mayor en las caderas que no se reducían con la abducción. 33 Precauciones tales como evitar la abducción forzada en el arnés, detener el tratamiento después de 3 semanas si la cadera no se reduce, y la colocación correcta del arnés con monitoreo semanal es importante para minimizar los riesgos asociados con el tratamiento del arnés.68, 69 El doble pañal es probablemente inofensivo pero ineficaz para la DDC verdadera.
Lo que sigue siendo controvertido es si el uso selectivo de la ecografía reduce o aumenta el tratamiento. Un estudio aleatorizado controlado del Reino Unido mostró que aproximadamente la mitad de todos los resultados positivos de la exploración física eran falsamente positivos (es decir, los resultados de la ecografía normal) y que el uso de la ecografía en las caderas clínicamente sospechosas realmente redujo el tratamiento de la DDC. 60 Sin embargo, en los Estados Unidos y Canadá, 21 parece ser cierto lo contrario. En el ámbito médico-legal actual que fomenta un enfoque defensivo, el uso liberal de la ecografía en los Estados Unidos y Canadá ha fomentado claramente el sobre diagnóstico y el sobre tratamiento de DDC, a pesar de la mejor literatura disponible que apoya la observación de la displasia leve. 33 - 35, 70
► RIESGO MEDICOLEGAL DEL PEDIATRA
La DDC no detectada o de desarrollo tardío es una preocupación de responsabilidad para el pediatra, generando ansiedad y un deseo de orientación en la mejor metodología de screening. Desafortunadamente, este temor también puede provocar sobre diagnóstico y sobre tratamiento. La DDC de presentación tardía es un término más preciso que el que se omite cuando la DDC se diagnostica por primera vez en un niño en edad de caminar que tuvo exámenes clínicos apropiados durante la infancia. 72, 73
Aunque no existe un estándar universalmente reconocido de detección de DDC, la AAP respalda el concepto de vigilancia o exámenes físicos periódicos hasta la edad de la marcha, con el uso selectivo de ecografía de cadera o radiografía, dependiendo de la edad. La AAP advierte contra la excesiva dependencia de la ecografía como una prueba diagnóstica y fomenta su uso como una elemento secundario adjunto y una ayuda para el seguimiento del tratamiento de la DDC establecida. En particular, no se ha demostrado que ningún programa de screening elimine completamente el riesgo de una cadera dislocada de presentación tardía. 69
El registro de salud electrónico puede utilizarse para proporcionar una plantilla, un recordatorio y una herramienta de documentación para el examen periódico. También puede ser útil en la transición y manejo de los niños con sospecha de DDC al proporcionar una transferencia eficaz de información entre consultores y médicos de atención primaria y garantizar el seguimiento. La comunicación documentada precisa entre los proveedores de salud es importante para proporcionar la continuidad en el cuidado de esta condición y también es importante explicar a los padres y documentar aquellos casos en que la observación se usa como una estrategia planeada, por lo que es menos probable que se malinterprete como negligencia.
► MEJORES PRÁCTICAS Y NIVEL DE DESARROLLO
1. El AAP, POSNA, AAOS y Canadian DDC Task Force recomiendan exámenes físicos de recién nacidos y periódicos de vigilancia para DDC para incluir la detección de la discrepancia de la longitud de la extremidad, el examen de los pliegues asimétricos del muslo o glúteos, realizando la prueba Ortolani para la estabilidad (realizada suavemente y la cuál es generalmente negativa después de los 3 meses de edad), y observando la limitación para la abducción (generalmente positiva después de los 3 meses de edad). Se puede considerar el uso de registros médicos electrónicos para solicitar y registrar los resultados de exámenes periódicos de cadera.
La AAP se manifiesta en contra de la exploración ecográfica universal.
2. Se puede considerar la ecografía selectiva de cadera entre las edades de 6 semanas y 6 meses para los niños de "alto riesgo" sin hallazgos físicos positivos. Alto riesgo es un término relativo y controversial, pero las consideraciones incluyen la presentación podálica masculina o femenina, una historia familiar positiva, la preocupación de los padres, el examen periódico sospechoso pero no concluyente, la historia de una inestabilidad positiva previa.
El examen físico y la historia de extremidades inferiores apretadas (swaddling). Debido a que la mayoría de DDC ocurre en niños sin factores de riesgo, el examen físico sigue siendo la herramienta primaria de screening.
3. Es importante que la ecografía de cadera infantil sea realizada e interpretada por las guías del Instituto Americano de Ecografía en Medicina y del Colegio Americano de Radiología por personal experimentado y entrenado. El desarrollo de criterios locales para la detección de imágenes y derivación basada en los mejores recursos puede promover un tratamiento más uniforme y rentable. La variabilidad regional de la calidad de la imagen ecográfica puede conducir a un sub o a un sobre tratamiento.
4. La mayoría de las anomalías menores de cadera observadas en la ecografía entre las 6 semanas hasta los 4 meses de edad se resolverán espontáneamente. Estos incluyen pequeñas variaciones en los ángulos α y β y subluxación ("sin cobertura") con maniobras de estrés. Los niveles actuales de evidencia no apoyan las recomendaciones para el tratamiento versus la observación en cualquier caso específico de variación ecográfica menor. Por lo tanto, el cuidado se individualiza a través de un proceso de toma de decisiones compartidas en este entorno de información inadecuada.
5. La radiografía (vistas anteroposterior y de pelvis en postura de rana) puede considerarse después de los 4 meses de edad para el niño de alto riesgo sin hallazgos físicos o cualquier niño con hallazgos clínicos positivos. La edad de 4 a 6 meses es una cuenca en la que se puede utilizar cualquiera de las modalidades de imágenes; la radiografía está más fácilmente disponible, tiene una tasa más baja de resultados falsos positivos y es menos costosa que la ecografía, pero implica una dosis muy baja de radiación.
6. Una derivación a un ortopedista para DDC no requiere ecografía o radiografía. La indicación primaria para la remisión incluye una cadera inestable (resultado positivo de la prueba de Ortolani) o una cadera dislocada en el examen clínico. Cualquier niño con abducción limitada de cadera o abducción asimétrica de cadera después del período neonatal (4 semanas de edad) debe ser derivado para evaluación. Las indicaciones relativas para la derivación incluyen a los bebés con factores de riesgo para DDC, un examen cuestionable, y la preocupación del pediatra o de los padres.
7. La evidencia apoya firmemente la detección y el tratamiento de la dislocación de la cadera (resultado positivo de la prueba de Ortolani) e inicialmente observando formas tempranas más leves de displasia e inestabilidad (resultado positivo de la prueba de Barlow). Dependiendo de la costumbre local, el pediatra o el ortopedista pueden observar formas leves mediante un examen periódico y una posible imagen de seguimiento, pero el tratamiento real debe ser realizado por un ortopedista.
8. Una meta razonable para el médico de atención primaria debe ser diagnosticar subluxación de la cadera o dislocación antes de los 6 meses de edad mediante el examen físico periódico. La ecografía selectiva o la radiografía se pueden utilizar en consulta con un radiólogo y / o un ortopedista pediátricos. No se ha demostrado que ningún programa de screening elimine completamente el riesgo de una presentación tardía de DDC. No existe evidencia de alto nivel de que las formas más leves de displasia puedan prevenirse mediante la detección y el tratamiento temprano.
9. Se debe evitar el swaddling de las extremidades inferiores con las caderas aducidas y extendidas. El concepto de " swaddling seguro", que no restringe el movimiento de la cadera, minimiza el riesgo de DDC.
10. El tratamiento de la DDC neonatal no es una emergencia, y no se requiere iniciar el refuerzo en el hospital. La consulta ortopédica se puede obtener con seguridad dentro de varias semanas del alta para un bebé con un resultado positivo de la prueba de Ortolani. Los lactantes con un resultado positivo de la prueba de Barlow deben ser reexaminados y derivados a un ortopedista si continúan mostrando inestabilidad clínica.
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Tabla 1 - Criterios de la Organización Mundial de la Salud para screening de problemas de salud 1. La condición debe ser un importante problema de salud 2. Debe haber un tratamiento de la condición 3. Las instalaciones para el diagnóstico y tratamiento deben estar disponibles 4. Debe haber una etapa latente de la enfermedad 5. Debe haber una prueba o examen adecuado para la condición 6. La prueba debe ser aceptable para la población 7. La historia natural de la enfermedad debe ser adecuadamente entendida 8. Debería haber una política acordada sobre a quién tratar 9. El costo total de la investigación de un caso debe ser económicamente equilibrado a los gastos médicos en su conjunto 10. La búsqueda de casos debe ser un proceso continuo |
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es un tema de debate permanente en el ámbito pediátrico ya que no existen consensos concluyentes para el abordaje de esta patología.
LA DDC abarca un amplio espectro de gravedad clínica, desde anomalías de desarrollo leves hasta luxación franca. En su evolución es la causa más común de artritis de cadera en individuos jóvenes.
El examen físico periódico se presenta como el elemento de mayor valor, sin embargo el uso creciente de los estudios por imágenes generan controversia. Esto se debe a que muchas de las ecografías realizadas muestran alteraciones leves que se resuelven sin necesidad de tratamientos ortopédicos y es absolutamente “operador dependiente” y está relacionado a la calidad e interpretación de imágenes dinámicas.
En contra posición a estos datos siempre está latente la certeza de que a mayor precocidad de detección e implementación de tratamiento, mejores son los resultados.
Sin embargo, los programas y técnicas de screening no son uniformes, y hay poca literatura basada en la evidencia para apoyar la práctica actual, lo que lleva a la mencionada controversia. El objetivo de este reporte clínico fue proporcionar una orientación actualizada para los pediatras referente a la detección y derivación oportuna ante la sospecha de DDC, focalizando en prevenir y / o detectar una cadera dislocada lo antes posible en el desarrollo de un lactante. Por otro lado realiza un aporte interesante respecto a los factores de riesgo conocidos.
Comentario y resumen objetivo: Dra. María José Chiolo