Introducción

La atención de bajo valor (ABV) es la atención que proporciona poco o ningún beneficio, puede causar daño a los pacientes, o produce beneficios marginales a costo desproporcionadamente alto. ¹ Este problema de la ABV, o cuidado innecesario, está ganando un mayor reconocimiento a través de iniciativas lideradas profesionalmente como Elegir Sabiamente. ²

Estas iniciativas se esfuerzan por lograr consenso clínico en lo que constituye la ABV, con la esperanza de que identificando los procedimientos de ABV se catalizarán los esfuerzos para reducir tal cuidado. Hacerlo es crucial para un sistema de salud sostenible, dado que se cree que la ABV constituye un tercio de los costos de la atención médica, ³ al menos en el cuidado de adultos en los Estados Unidos. Las prácticas de ABV comúnmente incluyen procedimientos de imágenes y pruebas innecesarios.

Para reducir la ABV, los autores necesitaban saber cómo cambiar las prácticas clínicas. Los intentos de reducir las prácticas de ABV identificadas por Elegir Sabiamente tuvieron hasta ahora solo cambios de pequeña magnitud. ⁴

Sin embargo, cuando se realizan en poblaciones, incluso pequeños cambios pueden representar cambios clínicamente significativos y reducir costos. Aunque se publicaron revisiones sistemáticas de evidencia sobre intervenciones para reducir la ABV, ^5,6 estaban enfocadas casi exclusivamente en adultos y no diferenciaban poblaciones pediátricas.

Las intervenciones efectivas para reducir la ABV en niños pueden diferir de aquellas en adultos a causa de factores adicionales que impulsan la ABV en niños, como el aumento de la demanda de los padres y la disminución de la confianza del clínico en el tratamiento de los niños en comparación con los adultos.

En esta revisión sistemática, los autores apuntan a resumir la evidencia de la literatura sobre intervenciones para reducir las imágenes y pruebas de patología innecesarias en poblaciones pediátricas (edad media = 18 años) como 2 ejemplos comunes de alto volumen de ABV.

Para identificar soluciones potencialmente sostenibles, los autores limitaron su revisión a los estudios que incluyeron un período de seguimiento > 6 meses.

Esta revisión sistemática fue conducida de acuerdo con las guías de Ítems Principales de Reporte para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis.⁷ Se registró un protocolo con el Registro Internacional Prospectivo de Revisiones Sistemáticas el 19 de septiembre de 2016 (número de registro CRD42016047960).

Se realizó una búsqueda sistemática en Medline, Embase, Cinahl, PubMed y bases de datos de la Biblioteca Cochrane usando el tema médico encabezados y palabras clave adaptadas para cada base de datos. Se incluyeron cuatro amplias categorías: (1) procedimientos innecesarios; (2) imágenes y pruebas de patología; (3) intervención, ensayos o revisiones; y (4) niños y adolescentes (información suplementaria).

La búsqueda fue limitada a la literatura publicada en países desarrollados del 1 de enero de 1996 al 29 de abril de 2017. Se empleó una búsqueda de la literatura gris a través de una estructura de palabra clave que fue paralela a la de la búsqueda principal (información complementaria).

Esto incluyó búsquedas en Google Scholar, publicaciones de Elegir Sabiamente (Estados Unidos, Canadá, Australia), publicaciones EVOLVE (es decir, listas del Royal Australasian College of Physicians "no hacer"), y bases de datos de literatura gris.

Los estudios fueron incluidos si contenían informes sobre 1 o más intervención (es) para reducir las imágenes o pruebas innecesarias entre pacientes pediátricos. Los autores seleccionaron trabajos que estuvieran destinados a reducir estudios innecesarios o ABV según guías establecidas (por ejemplo, procedimientos de "no hacer" [es decir, las Guías del Instituto Nacional de Excelencia de la Salud y el Cuidado (NICE por sus siglas en inglés ⁸]); las pruebas repetidas rutinariamente, o sin indicación clínica para hacerlas (Elegir Sabiamente²).

Se requirió que los estudios usaran un grupo control; sin embargo, para permitir una revisión exhaustiva, los autores fueron liberales al definir esto (p. ej., práctica usual, otra intervención activa, grupo de control no expuesto, o comparación previa a la intervención).

Los autores esperaron que las intervenciones incluyeran 1 o más de los siguientes atributos en base a la literatura en adultos⁹: educación (p. ej., conferencias o distribución de guías), auditoría y retroalimentación (por ejemplo, donde el rendimiento clínico o de la organización es comparado con sus pares), con base en el sistema y / o en procesos (por ejemplo, soporte electrónico de decisión clínica, cambios en la orden de entrada de la computadora, o guías institucionales), esquemas de incentivo o penalización (p. ej., recompensa o castigo para ciertas prácticas de pedido), o publicación de guías (por ejemplo, una institución externa publicó una guía, sin una adaptación específica para la institución estudiada).

Los autores consideraron estudios que eran relevantes para una población pediátrica si la muestra total de pacientes tenía una media de edad = 18 años. Se excluyó la literatura en cualquier otro idioma que no sea el inglés durante el proceso de selección debido a los límites en los recursos disponibles para conducir la traducción. Se excluyeron los estudios con un período de seguimiento =6 meses para que las intervenciones informadas aquí reflejen resultados de mediano a largo plazo.

Los estudios fueron seleccionados para la elegibilidad a través de un proceso de 2 etapas, primero por pesquisa de título y resumen, seguido por revisión de texto completo. Para estudios sin suficiente información para evaluar la elegibilidad, los primeros autores fueron contactados para la información faltante. Los datos que incluyen el diseño del estudio, las características de la muestra, los componentes de la intervención, y los resultados fueron extraídos por 2 coautores usando un formulario de extracción de datos estandarizado dentro del software EPPI-Reviewer. ¹⁰

Los mismos 2 autores de forma independiente evaluaron el riesgo de sesgo (a nivel del resultado) para todos los documentos incluidos utilizando las "guías Cochrane de Prácticas Efectivas y Organización de la Atención (EPOC) para evaluar el riesgo de sesgo en estudios con un control separado,"¹¹ y las discrepancias se resolvieron a través de la revisión conjunta de artículos y discusión.

Además, el nivel de la evidencia para cada estudio fue calificado de 1 a 5 según una versión modificada de los niveles del sistema de evidencia del Centro de Oxford para Medicina Basada en la Evidencia, en el cual 1 = ensayo controlado aleatorio (ECA) con poder suficiente y bien conducido o una revisión sistemática con meta-análisis y 5 = opinión de respetadas autoridades o informes de casos. ¹²

Donde no se informaba directamente, los autores calcularon una reducción relativa (RR) en las pruebas para cada estudio y una reducción absoluta (RA) en las pruebas para los estudios en que los datos informados lo permitieron. Los RAs se calcularon como el porcentaje de pacientes que recibieron el test pre intervención (para estudios antes después) o el grupo de comparación menos el porcentaje de pacientes que recibió el test en el grupo post intervención o intervención.

Los RRs se calcularon como el número de pruebas realizadas en el grupo pre intervención o comparador menos el número de test llevados a cabo en el grupo post-intervención o grupo de intervención, dividido por el número de test realizados en el grupo pre intervención o grupo comparador.

Tanto las RAs como los RRs fueron realizados con la unidad de análisis como el tipo de test, con algunos estudios que contienen informes de los efectos de la intervención en múltiples test (por ejemplo, tomografía computarizada [TC] y ecografía o múltiples pruebas de laboratorio).

Los autores no agruparon cuantitativamente los resultados del estudio porque hubo un alto grado de heterogeneidad en el diseño de los estudios y en el informe de los resultados. Como tal, presentan un resumen narrativo de RAs y RRs utilizando medias y DE para resumir efectos.Presentan estos resultados estratificando por intervenciones focalizando solo en imágenes, solo en patología y en imágenes y patología, seguido por un resumen de los efectos generales. Todos los análisis se realizaron utilizando Stata versión 14.0 (StataCorp, College Station, TX).

Las intervenciones para reducir la atención de bajo valor deben ser diseñadas en conjunto con pacientes y médicos

> Resultados de la búsqueda

Las búsquedas en bases de datos generaron 10554 resultados, de los cuales 2423 fueron duplicados. Después de la selección por el título y el resumen, se revisaron 155 textos completos para evaluar elegibilidad. La búsqueda de la literatura gris arrojó 3104 estudios, de los cuales solo 1 trabajo no duplicado fue elegible para incluir. Además, 1 artículo¹³ fue identificado a través de la discusión con colegas en The Royal Children"s Hospital (donde se llevó a cabo esta revisión). Se incluyó un total de 64 estudios en la revisión final.

Treinta y dos estudios contenían informes de intervenciones para reducir imágenes innecesarias, con tamaños de muestras que van de 61 a 160000. De estos, 23 eran de los Estados Unidos y 4 eran de Australia. La mayoría (n = 16) se llevaron a cabo en el departamento de urgencias (DU), con 5 conducidos en poblaciones de pacientes hospitalizados, 4 realizados en poblaciones ambulatorias, y 4 realizados a través de múltiples configuraciones.

La mayoría (n = 21) se realizaron en hospitales pediátricos, 8 en hospitales generales, y 1 a través de una mezcla de sitios. ¹⁴ Veinticuatro estudios fueron realizados en sitios individuales. Casi todos los estudios (n = 27) iban dirigidos a médicos, y solo 2 estudios se enfocaron en una combinación de pacientes y / o familias y médicos. ^15,16

Tres estudios (en una serie de reducción de imágenes en síndrome de intestino irritable^17-19) estuvieron dirigidos sólo a los pacientes y sus familias. Los períodos de seguimiento variaron de 10 meses a 7 años, y la mayoría de los estudios fueron antes-después (n = 23) o diseños de series temporales interrumpidas (n = 5), con solo 1 ECA. ²⁰

En cuanto a la complejidad de la intervención, la mayoría de las intervenciones (n = 18) comprendieron solo un componente, de los cuales la mayoría (n = 11) estaban basados ??en cambio de sistemas y / o procesos, aunque 4 estudios^{13, 21-23} contenían informes de los efectos de la publicación de una guía externa de tasas de imágenes.

De las 14 intervenciones multifacéticas, casi todas (n = 13) fueron un cambio basado en el sistema y / o proceso junto con un componente de educación, con o sin componente de auditoría y retroalimentación. Los cambios absolutos en las imágenes fueron desde una reducción del 92% a un aumento del 21%, y los cambios relativos variaron desde un 100% de reducción a un 81% de aumento.

Diagramas de cajas de cambios relativos en pruebas estratificadas por combinaciones de componentes de intervención. Los valores negativos representan una reducción en las pruebas; los valores positivos representan un aumento en las pruebas. No hubo otras combinaciones de componentes de intervención. Basado en sistema y / o proceso (n = 24); educación (n = 3); publicación de directrices (n = 7); auditoría y retroalimentación más sistema y / o basado en procesos (n = 3); educación más basada en sistemas y / o procesos (n = 14); auditoría y retroalimentación más educación basada en sistemas y / o procesos (n = 13).

Diez estudios informaban sobre intervenciones para reducir pruebas innecesarias de patología, con tamaños de muestra que iban desde 61 a 3523. De estos, 9 eran de los Estados Unidos y 1 del Reino Unido. La mayoría fueron en pacientes de UCI (n = 8), y la mayoría (n = 7) se realizaron en hospitales pediátricos. Todos los estudios fueron de sitio único. Todos menos 1 estudio⁴⁵ estaban dirigido solo a médicos, y ninguno apuntaba solo a pacientes.

Los períodos de seguimiento variaban de 8 meses a 2,5 años, y casi todos (n = 8) fueron diseños antes-después, con 2 series de tiempo interrumpidas. ^46,47 En cuanto a la complejidad de la intervención, todas las intervenciones incluyeron un componente de cambio basado en el sistema y / o proceso.

Además de este componente, 2 estudios incluyeron educación, ^45,48 1 estudio incluyó auditoría y retroalimentación, ⁴⁹ y 4 estudios incluyeron componentes de educación, auditoría y retroalimentación basados en un cambio en el sistema y / o en los procesos. ^{46, 47, 50,51} Tres estudios contenían pruebas de cambio basadas solo en un sistema y / o proceso. ^52-54

Todas las intervenciones que se dirigieron exclusivamente a la patología revelaron alguna reducción en las pruebas o no revelaron cambios, y ningún estudio contenía informes de un aumento en las pruebas. Un estudio⁵¹ contenía un informe de RAs en pruebas innecesarias del 12% para pruebas repetidas y del 9% para paneles metabólicos básicos y conteos sanguíneos completos.

Los RRs en todos los estudios de patología variaron de un 100% de reducción a ningún cambio (0% reducción). Los estudios revelaron una mayor reducción de las pruebas cuando los niveles basales fueron más altos.

Veintidós estudios contenían informes sobre intervenciones para reducir tanto pruebas de patología innecesarias como imágenes, con tamaños de muestra que van desde 51 hasta 120539. Todos excepto 1 estudio fueron de los Estados Unidos (n = 21). La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en pacientes hospitalizados (n = 10) o DEs (n = 7), o en ambas. ^55-57 (n = 3).

Nuevamente, los estudios se realizaron principalmente en hospitales pediátricos (n = 19) y en un solo sitio (n = 17). Todos menos 1 estudio⁵⁸ fueron dirigidos solo a los médicos y ninguno fue dirigido a pacientes solamente. Los períodos de seguimiento variaron de 9 meses a 5,5 años, y la mayoría de los estudios fueron antes-después (n = 13) o series temporales interrumpidas (n = 7).

En cuanto a la complejidad de la intervención, aproximadamente la mitad (n = 13) comprendía un solo componente, generalmente un cambio basado en el sistema y / o en el proceso (n = 10).

Tres estudios^{55, 59,60} contenían informes sobre los efectos después de la publicación de una guía externa. Las intervenciones multifacéticas (n = 9) en gran medida comprenden un componente basado en un sistema y / o  proceso junto a la educación (n = 6).

Para estudios en los que las imágenes y la patología eran dirigido a la vez, los RAs se extendían de un 46% de reducción a un 22% de aumento, y los RRs variaron de un 100% de reducción a un 92% de aumento.

En general, hay evidencia que sugiere que la complejidad de la intervención estaba relacionada con la reducción en las pruebas, con una combinación de 3 componentes (basado en el sistema y / o en procesos, educación, y auditoría y retroalimentación) apareciendo más efectivo (media RR = 45%; DE = 28,3%) que 1 (media RR = 28,6%; DE = 34,9%) o 2 componentes (media RR = 32%; DE = 30,3%). De las intervenciones de componente individual, el tipo más efectivo era la educación sola (media RR = 57,9%; DE = 13,6%); sin embargo, esta media se calcula a partir de solo 3 estudios.

Los estudios contenían informes de efectividad variable de las intervenciones basadas en el sistema y / o en procesos (media RR = 35%; DE = 33,3%) y la publicación de la guía (media RR = 15,8%; DE = 34,7%).

Las intervenciones fueron más efectivas si se centraron solo en imágenes (media RR = 41,8%; DE = 38,4) o solo en pruebas de patología (media RR = 48,8%; DE = 20,9) en lugar de ambas simultáneamente (media RR = 21,6%; DE = 29,2). Las intervenciones dirigidas tanto a médicos como a pacientes parecieron ser más efectivas (media RR = 61,9%; DE = 34,3) que aquellas dirigidas solo a médicos (media RR = 30%; DE = 32). Los únicos estudios que solo se dirigieron a los pacientes fue una serie de 3 estudios sobre el síndrome del intestino irritable en adolescentes, ^17-19 en los que se informó una media de RR de 57,9% (DE = 13,6).

El tipo de prueba también se asoció con diferencias en las reducciones, con mayor RR observado en imágenes de rutina de seguimiento (media RR = 76,1%; DE = 12,1%) y cistouretrograma (CUG) (media RR = 69,3%; DE = 20%) en comparación con pruebas de virus sincicial respiratorio (media RR = 11,5%; DE = 52,8%). En estudios destinados a reducir las TCs para la apendicitis, disminuyó el uso de la TC pero aumentó el uso de ecografía abdominal (media de aumento = 15%; DE 23,5%).

El lugar de la atención también se asoció con diferentes reducciones de las pruebas innecesarias. Se observaron reducciones consistentes en la UCI (media RR = 47,6%; DE = 21%) y el DU (media RR = 32,3%; DE = 25,5%), sin estudios que reporten aumento en las pruebas en estos lugares. Por el contrario, 5 estudios informaban un aumento en las pruebas en pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Dos de estos estudios^{20, 28} involucraron múltiples sitios donde cada sitio implementó el conjunto de intervenciones por separado. Algunos sitios tenían reducciones, mientras que otros tenían un aumento de la ABV. ²⁸

Dos estudios^{23, 59} contenían informes sobre el efecto de la publicación de guías externas sin modificación y / o implementación individual del lugar. Las diferencias en las características del lugar y / o cómo las intervenciones fueron implementadas pueden contar para los diferentes resultados.

Las reducciones en las pruebas fueron menores y más variables en los estudios de pacientes hospitalizados (media RR = 25,7%; De = 34,1%) y de múltiples lugares (media RR = 26,7%; DE = 48,7%). Las mayores reducciones se observaron para lugares únicos (media RR = 35,6%; DE = 31,4%) versus intervenciones de múltiples lugares (media RR = 24,6%; DE = 35,6%) y en hospitales generales (media RR = 41,7%; DE = 38,9%) versus hospitales pediátricos (media RR = 31,5%; DE = 30,6%).

La mayoría de los estudios contenían informes sobre al menos 1 medida de balance (es decir, efectos secundarios de la intervención como la duración de la estadía en el hospital o en el DU, tasas de ingresos, mortalidad o costo). Todos los autores informaron que no hubo cambios o hubo mejoras en estos resultados después de la intervención.

Dieciocho estudios contenían informes de una reducción en la duración de la estadía en el hospital, y 17 estudios adicionales no informaron cambios. Siete informaron una reducción de la tasa de admisión al hospital, mientras que 11 estudios informaron que no hubo cambios. Solo 1 estudio⁶² informaba una reducción en las readmisiones, y 14 contenían informes de no cambio.

De los 21 estudios que informaban sobre el efecto de la intervención en el hospital o los costos para el paciente, todos informaron un ahorro en los costos como resultado de la realización de menos pruebas. Sin embargo, ningún autor llevó a cabo un análisis de costo-efectividad para la intervención como un todo. Dos estudios^{67, 74} informaron menor mortalidad en el período post intervención, y 9 informaron que no hubo ningún cambio.

La calidad general de los estudios incluidos fue pobre. La fiabilidad interrater ? para el riesgo de sesgo del estudio fue 0,82, con todas las discrepancias resueltas posteriormente por medio de discusión. La similitud en el riesgo de las calificaciones de sesgo a través de los estudios fue en gran parte debido al diseño del estudio; la mayoría de los estudios fueron un diseño antes-después o serie de línea de tiempo interrumpida y fueron calificados de manera equitativamente justa.

Solo se realizó 1 ECA, y fue calificado como de bajo riesgo de sesgo. Todos los demás estudios fueron calificados como de alto riesgo de sesgo en al menos 2 de los 9 dominios Cochrane de Prácticas Efectivas y Organización de la Atención, aunque aproximadamente un tercio (n = 20) de los estudios fueron calificados como de alto riesgo en 3 o más dominios. La mayoría de los estudios no contenía suficiente información para proporcionar una evaluación clara, y muchos dominios fueron calificados como de riesgo incierto.

La mayoría de los estudios diseñados para evaluar intervenciones para reducir la ABV en imágenes y patología pediátrica revelan efectos positivos que van de pequeños a grandes. Las características de las intervenciones más efectivas incluyen intervenciones multifacéticas en oposición a intervenciones de un solo componente, intervenciones que se enfocan en imágenes o solo en patología (y no ambas), e intervenciones que incluyen tanto a las familias como a sus médicos tratantes.

Se vieron mayores reducciones en hospitales generales en comparación con hospitales pediátricos, probablemente porque los hospitales generales generalmente tienen niveles basales más altos de las pruebas que los hospitales pediátricos.

Ningún estudio contenía información sobre el resultado secundario de costo-efectividad; sin embargo, los estudios generalmente contenían informes de una mejora (o ningún efecto adverso) en las medidas de balance como tiempo de estadía, admisiones y costos del hospital o del paciente.

Los autores de 4 estudios^{15, 16, 45,58} implementaron una intervención dirigida tanto a médicos como a familias. Los autores de 1 de estos estudios⁴⁵ tuvieron como objetivo reducir los análisis de sangre después del cierre quirúrgico de los defectos del tabique auricular en un solo hospital general. Se introdujo una vía clínica para el cuidado postoperatorio, y los pacientes y las familias fueron educados en qué cuidado esperar y fueron informados de variaciones significativas de la vía clínica.

Encontraron reducciones prometedoras en análisis de sangre innecesarios (rango RR: 13,7% - 69,2%) que se sostuvieron hasta 2,5 años luego de la intervención inicial. Fueron aún más efectivos los 2 estudios^15,16 dirigidos a las imágenes innecesarias y los clínicos y los pacientes fueron incluidos en la intervención; 1 de estos estudios¹⁶ informaba una reducción del 100% en la CUG después de una ecografía reno vesical normal en la sospecha de infección del tracto urinario (ITU) en el cuidado del paciente hospitalizado.

Los investigadores lograron esto en un solo hospital pediátrico a través del uso de una intervención multifacética que incluye educación para el personal y las familias, conferencias, cambios en el orden del registro médico electrónico (RME), y auditoría y retroalimentación. Son necesarios estudios comparativos adicionales para determinar si la participación familiar aumenta la eficacia y sostenibilidad de las intervenciones.

Los métodos efectivos para reducir las imágenes innecesarias dependían de la condición.

Por ejemplo, un método efectivo común para reducir las TCs abdominales en niños con sospecha de apendicitis fue una consulta quirúrgica precoz.

Los autores de 1 estudio¹⁵ informaron un RR comparativamente alto (92,4%) en el uso de radiografías de tórax en asma versus el 29,1% y 35,4% reportado en los otros 2 estudios^{31, 33} que contenían reportes sobre esto. Lo más efectivo de los 3 estudios¹⁵ incluyó las sesiones educativas sobre asma del paciente y asignar a los pacientes a un proveedor de atención primaria entrenado en las guías nacionales de asma.

Del mismo modo, los autores de 4 estudios^{67, 69, 74,75} examinaron los cambios en el uso de recursos después de un cambio en la dotación de personal y / o en un cambio estructural (por ejemplo, un DU pediátrico o cambios de dotación de personal), aunque los autores de 1 estudio⁶⁷ vieron mayores reducciones que las que fueron informadas en otros estudios, y ellos implementaron un cambio en la dotación de personal y / o de estructura con soporte de educación.

Los autores abrieron una "unidad de bebé pequeño" separada de la UCIN, con procesos promoviendo la continuidad de la atención y educación para el personal. La educación comprendía capacitación continua y conversaciones (es decir, 16 horas de educación basal seguida de discusiones trimestrales de casos de 3 horas, charlas informales dos veces por semana y rondas semanales de farmacia y nutrición).

Este estudio logró una reducción del 63% en las pruebas de laboratorio y un 51% de disminución en las radiografías abdominales y de tórax durante un período de seguimiento de 4 años.

En general, la calidad de los estudios fue pobre. La mayoría de los estudios fueron estudios de mejora de calidad, que son difíciles de evaluar con las escalas de evaluación de evidencia tradicional que todavía pueden ofrecer ideas sobre la mejor manera de reducir la ABV. Solo se realizó 1 ECA, ²⁰ y este tenía un bajo riesgo de sesgo.

Los ECAs pueden ser difíciles de realizar en sistemas de cuidado de la salud complejos. La evidencia reciente sugiere que los diseños ITS pueden ofrecer resultados similares a los que surgen de un ECA pero con una fracción del costo y del tiempo. ⁷⁷

Aunque varios estudios antes-después revelaron efectos positivos en reducir las imágenes y pruebas de patología innecesarias, los resultados es probable que estén exagerados porque no tienen en cuenta las tendencias seculares en los patrones de atención o los posibles factores de confusión del efecto de la intervención en la práctica de ABV.

La replicación de estos efectos debe ser demostrada en ITS o ECAs antes de que la efectividad pueda confirmarse. En este sentido, la literatura pediátrica contrasta con la literatura para adultos en la que se llevaron a cabo más ECAs.^{9, 78} En la revisión sistemática de Kobewka y colaboradores⁹ sobre intervenciones para reducir las pruebas de patología innecesarias, 14 de 109 estudios fueron ECAs.

Sin embargo, de forma similar a la revisión de los autores, Kobewka y colaboradores⁹ encontraron que las intervenciones fueron más efectivas si eran multicomponente y si sus conductores apuntaban a menos en lugar de a más pruebas.

La sostenibilidad también fue un problema en los estudios de adultos; solo 15 de 109 estudios contenían informes de resultados más allá de los 12 meses. De forma diferente a la literatura pediátrica, no hubo autores que tuvieran como objetivo a médicos y pacientes en sus intervenciones.

La revisión de los autores tiene una serie de fortalezas. Llevaron a cabo una búsqueda completa a través de la literatura publicada y de la literatura gris y solo se incluyeron estudios con un período de seguimiento de > 6 meses para evaluar la sostenibilidad.

Los autores evaluaron rigurosamente el riesgo de sesgo del estudio y tuvieron una alta fiabilidad interrater haciéndolo. Los autores notaron algunas limitaciones. Primero, el riesgo general de sesgo era alto debido a la mala calidad de los estudios.

Segundo, limitaron la búsqueda a los documentos en lengua inglesa y por lo tanto quedaron excluidos ~6 artículos publicados en otro idioma. Sin embargo, escanearon más de 10 000 textos e incluyeron 64 estudios y creen que es poco probable que la inclusión de un puñado de estudios de idiomas distintos del inglés hubiera cambiado las conclusiones de cualquier manera significativa. Los autores no pudieron agrupar los resultados debido a la naturaleza heterogénea de las intervenciones.

Por lo tanto, intentaron estimar, cuando los datos lo permitían, los cambios relativos y absolutos en la ABV, pre y post intervenciones. Finalmente, la mayoría de los estudios se llevaron a cabo en sitios únicos, predominantemente en hospitales de EE. UU., posiblemente debido a la disponibilidad de una gran cantidad de conjuntos de datos para analizar, junto con incentivos (p. ej., puntuaciones hospitalarias) para reducir los cuidados inútiles. Esto reduce la validez externa de los resultados dado que los sistemas de salud y las prácticas varían ampliamente entre países y entre hospitales.

No hay una solución única para reducir la ABV. Esta revisión sistemática sugiere que los futuros investigadores deberían evaluar rigurosamente las intervenciones que son multifacéticas, incluyendo auditoría y retroalimentación, cambios basados en los sistemas y educación, y tener como objetivo 1 práctica de poco valor a la vez.

Alineándose con las recomendaciones clave del informe del Foro Nacional de Calidad 2017⁷⁹ sobre la mejora de la calidad de diagnóstico, las intervenciones para reducir la ABC deben ser diseñadas en conjunto con pacientes y médicos (un enfoque relativamente nuevo en la literatura sobre ABV), adaptadas a las necesidades de su entorno, y aprovechando los registros de salud electrónicos para informar sobre los resultados.

Las evaluaciones deberían informarse tanto en resultados de efectividad como de costo-efectividad, asegurando el seguimiento a largo plazo para evaluar la sostenibilidad de la (s) intervención (es), e idealmente llevarse a cabo en varios sitios para proporcionar evidencia de generalización.

La presente revisión sostiene que la ABV se ve reflejada en estudios por imágenes y pruebas diagnósticas innecesarias que pueden potencialmente causar daño a los niños y perjudicar al sistema de salud.

Debido a la pobre calidad de los estudios recabados, solo puede sugerirse que las intervenciones más prometedoras para reducir imágenes y estudios innecesarios son la auditoría, la retroalimentación, los cambios en los sistemas y la educación.

Serán necesarios más estudios de mejor calidad metodológica y con seguimiento a largo plazo para determinar la sustentabilidad, la efectividad y la costo efectividad de las diferentes intervenciones, así como la posibilidad de generalizar los resultados.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa