► Avances en el diagnóstico de neumonía en niños
La incidencia y severidad de la neumonía en la infancia con la consiguiente mortalidad ha decrecido sustancialmente en la década pasada debido a las mejoras en las condiciones socioeconómicas, mejor acceso a la salud, mejores estrategias preventivas y de manejo, y el desarrollo y disponibilidad de mejores vacunas en particular las vacunas conjugadas (neumococo y haemophilus).
La neumonía continúa siendo la primera causa de mortalidad fuera del periodo neonatal y una causa importante de morbilidad e internación, además en los primeros años de vida ha sido asociada con disminución de la función pulmonar y del desarrollo de otras patologías respiratorias como el asma o la enfermedad obstructiva crónica.
Se creía que la neumonía se producía por una invasión del tracto respiratorio inferior por un único patógeno, evidencia reciente indica que el pulmón sano no es estéril y que el microbioma normal del mismo se encuentra en un estado dinámico, un punto clave en la patogénesis de la neumonía podría ser la disbiosis o disbalance en el microbioma del tracto respiratorio inferior como resultado de características del huésped, del germen y del ambiente. La disbiosis puede favorecer el sobrecrecimiento de un único patógeno o de múltiples patógenos, tal como se identifica con los tests diagnósticos de alta .
La neumonía se produce por un disbalance de la flora del tracto respiratorio en niños susceptibles
► Incidencia de neumonía en la infancia
La incidencia de neumonía en la infancia ha caído sustancialmente en las últimas décadas, pero aun así continua siendo la principal causa de muerte en los niños fuera del período neonatal y de años de vida ajustado por discapacidad. El estudio Global Burden of diseases, que utiliza numerosas fuentes y modelos matemáticos estima que la neumonía causó 900.000 de los 6.3 millones de muertes en niños en el año 2013 mayormente en países de bajos y medianos ingresos.
La incidencia de neumonía en países de altos ingresos en niños menores de 5 años está estimada en 0.015 casos por niño por año, mientas que en países de bajos y medianos recursos la estimación es de 0.22 casos por niño por año. Varios estudios de casos y controles de países de altos ingresos han reportado que la vacunación, especialmente la vacuna 13/valente contra neumococo (PCV13), ha reducido la incidencia y severidad de la neumonía en niños así como las complicaciones (empiema). Sin embargo, aún en poblaciones con alta tasa de vacunación, la incidencia de la neumonía continúa siendo una importante carga para los sistemas de salud.
La incidencia de neumonía en una cohorte de niños de Sudáfrica, con alta tasa de vacunación incluyendo PCV 13 era de 0.27 casos de niños por año con un pico de incidencia a los 3 meses de edad. Hay poblaciones pediátricas que son especialmente vulnerables a desarrollar neumonía o enfermedad severa. Un meta análisis reportó que la incidencia y mortalidad causada por neumonía en niños infectados con HIV es 6 veces más alta que aquellos no infectados.
Los niños expuestos al HIV pero no infectados (hijos de madre HIV con tratamiento profiláctico durante embarazo y parto) son más vulnerables a la neumonía, estos niños tienen un riesgo mayor de enfermedad grave o internación que aquellos niños que no han estado expuestos al HIV (hijos de madres no HIV). Un meta análisis confirmó otros factores de riesgo para mortalidad asociada a neumonía como desnutrición, exposición a contaminación ambiental y bajo peso al nacer.
► Fuentes y criterios de selección
Esta revisión examina avances en el diagnóstico de neumonía en niños, focalizando en el diagnóstico radiográfico, recolección de muestras y métodos de laboratorio. Se identificaron las fuentes por búsquedas de publicaciones de Pubmed desde enero de 2000 a septiembre de 2016 utilizando términos MeSH que incluyeron niños Y (neumonía O Infección respiratoria baja O B. pertussis) Y (diagnóstico O radiografía de tórax O ecografía pulmonar O resonancia pulmonar O Esputo inducido O espécimen). Relevamos los títulos y resúmenes y priorizamos estudios randomizados, revisiones sistemáticas o meta análisis, y casos y controles o estudios de cohorte. Cuando no se encontraron estudios de calidad se utilizaron series de casos y otros estudios observacionales. Los reportes de casos clínicos no fueron incluidos. Se dio preferencia a publicaciones dentro de los 5 años. Solo se incluyeron artículos en inglés.
► Guías actuales para diagnóstico radiológico
Varias guías no recomiendan radiografía de tórax en aquellos niños estables que estén siendo tratados ambulatoriamente
A pesar de que existen varias guías advirtiendo en contra del uso rutinario de la radiografía y de la falta de evidencia existente en el impacto de la evolución clínica, las radiografías de tórax son tomadas a menudo cuando existe sospecha de neumonía, la cual a su vez es la principal indicación de radiografía de tórax. Varias guías nacionales e internacionales incluyendo las BTS, las guías NICE, sociedad infectológica pediátrica, guías IDSA, SATS, y la unión internacional en contra de la tuberculosis y las enfermedades del pulmón no recomiendan radiografía de tórax en aquellos niños estables que estén siendo tratados ambulatoriamente, si la recomiendan en los niños que son internados con síntomas severos, hipoxia o sospecha de complicaciones, como empiema.
► Limitaciones de la radiografía de Tórax
Los cambios radiológicos pueden ser más específicos para neumonía que los síntomas clínicos, sabiendo que los cambios radiológicos se asocian a enfermedades más graves y falla de tratamiento, no obstante el uso de la radiografía para diagnóstico de neumonía tiene numerosas limitaciones. Las dos dimensiones de la placa pueden llevar a que consolidaciones, adenopatías o complicaciones sean enmascaradas por otras estructuras como el corazón, el mediastino y el diafragma, generando sumatoria de imágenes. Además la valoración de las imágenes suele diferir entre observadores.
En una revisión reciente 10 a 12 estudios pediátricos los observadores mostraron coincidencia buena a moderada en la valoración de radiografías de tórax, en la evaluación de infiltrados radiográficos en menores de 5 años el grado de consenso entre observadores es peor, y permanece moderado aun cuando se usan los criterios radiológicos estandarizados para neumonía.
En suma la falta de alteraciones radiográficas no excluye la neumonía y una placa de tórax patológica puede ser interpretada como normal. Otras limitaciones incluyen falta de acceso a servicios de radiología en atención primaria de la salud en países de bajos y medianos ingresos, gastos, exposición a radiación, necesidad de equipamiento especializado, disponibilidad de electricidad, y técnicos especializados La imagen por tomografía computada es más confiable pero desestimada como método diagnóstico de rutina por los costos y el riesgo de radiación.
Son necesarias nuevas técnicas de imágenes para aumentar la precisión diagnóstica. Dos nuevas formas alternativas de diagnóstico por imágenes que han surgido POC (point of care) son: ecografía y secuencia rápida de resonancia.
Los niños son candidatos ideales para la utilización de ecografía para diagnóstico dado las masas pulmonares pequeñas y la delgadez de la pared del tórax. La ecografía tiene numerosas ventajas respecto otras técnicas de diagnóstico por imagen: puede ser realizada directamente sobre el punto de interés, es más accesible y económica que una radiografía de tórax, se ve menos afectada por el movimiento y el llanto, puede ser realizada con el paciente dormido y no implica radiación. Si bien la realización de ecografías se ha transformado en una técnica útil para médicos, emergentólogos y médicos intensivistas, es controversial que no sea realizada por un médico especialista en diagnóstico por imágenes.
La ecografía de tórax implica el escaneo de ambos hemitórax (anterior/posterior/lateral). El diagnóstico de consolidación se describe como un área hipoecoica con bordes mal definidos rodeadas por líneas B y pérdida de de la línea pleural o irregularidad de la misma. Otros signos incluyen estructuras hiperecoicas puntuales o lineales y ramificantes ecogénicas, reflejando broncogramas aéreos y una disminución en el deslizamiento pulmonar. El compromiso lobar se presenta como un área en el tórax similar al hígado o hepatización del pulmón. La presencia homogénea anecoico o fluido hipoecoico en el espacio pleural indica derrame pleural.
La evidencia del uso de la ecografía para diagnóstico de neumonía está incrementándose, muchos estudios han comparado la ecografía sobre el área de interés realizada por clínicos y radiografías de tórax valorada por radiólogos. La búsqueda bibliográfica de ecografía pulmonar en niños arrojó 24 estudios originales, 11 comentarios, un meta análisis, y un resumen de evidencia. Solo 3 estudios compararon ecografía con el Gold Standard para diagnóstico de neumonía, la tomografía, y solo un estudio estableció la precisión diagnóstica de ecografía y radiografía comparada con tomografía, en este último estudio el valor predictivo positivo para la ecografía y radiografía fue de 0.6 y de 0.71 respectivamente mientras el valor predictivo negativo fue 0.86 y 0.8 respectivamente.
Las limitaciones de la ecografía pulmonar incluyen la incapacidad de valorar todo el pulmón al mismo tiempo y la incapacidad de identificar consolidaciones profundas. El aire de la cámara gástrica así como el bazo puede ser confundido con consolidaciones con broncogramas aéreos. En resumen, el uso de la ecografía pulmonar para diagnóstico de neumonía como alternativa a la radiografía de tórax en departamentos de urgencia o consultas es prometedora, sin embargo si bien la ecografía tendría potencial como test de screening no está claro el impacto en la evolución y manejo del paciente. Son necesarios más estudios para comparar el impacto de la radiografía de tórax con la ecografía en la evolución del paciente para informar la mejor práctica.
► Secuencia rápida de Resonancia Magnética
La resonancia tiene una gran ventaja comparada con la radiografía
Cuando la complejidad de la neumonía requiere el uso de imágenes de mayor resolución, se podría evitar la realización de tomografía para reducir la irradiación y solicitar resonancia. Ppuede ser difícil obtener adecuadas imágenes de resonancia de los pulmones debido a menor densidad protónica con pérdida de señal, y porque el movimiento cardiaco y respiratorio genera artefactos de técnica, es más los niños que son muy pequeños para cooperar, suelen requerir sedación y esto puede causar atelectasias dependientes que a su vez puede ser malinterpretadas como infecciones, si bien los chicos más grandes que colaboran el movimiento del tórax puede ser evitado sosteniendo la respiración.
En algunos centros la resonancia con técnicas nuevas, se ha establecido para la toma de imágenes pulmonares. Se han desarrollado protocolos en secuencias T2 que son llevadas a cabo en menos de 10 minutos sin necesidad de contener la respiración y que permiten la realización de imágenes en pacientes con neumonía. La enfermedad en el espacio alveolar resulta en imágenes de de alta intensidad de señal que se contrapone con la baja intensidad de señal de los pulmones normalmente aireados. Una señal intensa en secuencias T2 se ve en todas las enfermedades pulmonares con exudados alveolares convirtiendo a la resonancia en una técnica de imágenes ideal para diagnóstico de neumonía.
La resonancia tiene una gran ventaja comparada con la radiografía, es una técnica transversal sin las limitaciones de la bidimensionalidad de las radiografías, y al mismo tiempo puede evidenciar complicaciones de neumonía como derrames y abscesos. Es escasa la evidencia sobre la exactitud de la resonancia en la interpretación de la neumonía. Solo tres estudios han comparado la detección de consolidación neumónica por resonancia con el gold standard, tomografía, hay otros estudios que compararon los hallazgos en resonancia con las imágenes radiológicas, pero estos ofrecen evidencia débil ya que la radiografía de tórax es considerada no gold standard.
Muchos países de bajos y medianos ingresos tiene poco o no tiene médicos radiólogos, y es aún menor el número de los especialistas en imágenes pediátricas lo que disminuye la confiabilidad en la interpretación de las radiografías de tórax. Sin embargo la conversión de las mismas a patrones electrónicos podrían permitir la evaluación por personal que se encuentre en áreas remotas. La tele radiografía puede ayudar a obtener un diagnóstico radiológico adecuado, existen varias plataformas gratuitas para transferir imágenes de tórax, ecografías, o incuso estudios más extensos para que sean valorados por expertos en diagnóstico por imágenes. El desafío está en generar buena calidad de imágenes, la transferencia, le experiencia de los radiólogos, las barreras de lenguaje, la legalidad.
► Diagnóstico microbiológico
Para el diagnóstico de neumonía están disponibles varias modalidades diagnósticas. Estas modalidades incluyen test en muestras respiratorias como microscopia (inmuofluorescencia) cultivos virales y bacterianos, detección de antígenos y estudios moleculares para detección ácidos nucleicos. Algunos de estos test pueden ser usados con otros tipos de muestras, como por ejemplo la detección de antígeno y estudios moleculares en muestras de orina.
Los hemocultivos son importantes para identificar las neumonías bacteriémicas y los test serológicos pueden ser útiles para identificar patógenos específicos o para confirmación retrospectiva. Las mejoras en los métodos de diagnóstico microbiológico han representado un desafío respecto las causas tradicionales de neumonía y los resultados microbiológicos muchos patógenos potenciales son con frecuencia detectados en muestras respiratorias de niños con neumonía y la co-infección sería muy importante en las enfermedades severas. Es más, algunos microrganismos como Mycobacterium tuberculosis conocido como agente causal de enfermedad crónica ha sido encontrado en asociación en neumonías agudas de áreas endémicas.
► Limitaciones de los métodos microbiológicos actuales
La adecuada identificación de la causa de neumonía es necesaria para un adecuado tratamiento, para desarrollar guías de tratamiento empírico, y para evaluar el impacto de las medidas preventivas, como la vacunación. Sin embargo, atribuir una causa única a la neumonía puede ser difícil, ya que la misma puede ser causada por múltiples patógenos, raramente las bacterias invades espacios estériles (torrente sanguíneo) y es difícil distinguir en las muestras respiratorias entre la flora habitual y los patógenos. Si bien ha habido importantes avances en la identificación rápida y precisa de los potenciales patógenos usando multi test moleculares o detección rápida de antígenos, la evaluación de las nuevas técnicas diagnósticas se ve obstaculizada por la falta de una prueba estándar de referencia precisa para asumir la causa de la neumonía o diferenciar entre neumonía viral y bacteriana
► Guías actuales para diagnóstico microbiológico
Dadas las dificultades asociadas a la interpretación de los diagnósticos etiológicos y la falta de conocimiento respecto al impacto en el manejo de los mismos, las guías para neumonía adquirida en la comunidad de la Sociedad Británica del Tórax recomiendan los test microbiológicos solo en los niños con neumonías severas que necesiten estar en terapia intensiva o que tengan complicaciones asociadas. En estos casos se sugieren una variedad de test diagnósticos incluyendo hemocultivos, muestras nasales para detección viral, serologías pareadas virales y para microrganismos atípicos; microscopia, cultivos, detección antigénica, y reacción en cadena de la polimerasa en muestras de líquido pleural (si está presente).
Estas guías son similares a las de la sociedad del tórax Sudafricana, que recomiendan diagnóstico etiológico sólo en los pacientes que son internados, los exámenes incluyen hemocultivos, análisis de líquido pleural, detección viral en muestras nasales y si existe sospecha clínica, test microbiológicos para tuberculosis en muestras de esputo inducido u otras muestras. Sin embargo estas guías difieren sustancialmente de las de la sociedad pediátrica de infectología y de las guías IDSA que incluyen los test rápidos para virus respiratorios en todos los niños con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad atendidos ambulatoriamente.
Para niños con neumonía adquirida en la comunidad que están internados, las guías IDSA recomiendan hemocultivos en aquellos pacientes con enfermedad moderada a severa y esputo para tinción de gram y cultivo. Aspirados traqueales para cultivo y detección de patógenos virales están recomendados en niños que han estado intubados mientras que la broncoscopía, el lavado broncoalveolar y la biopsia de pulmón se recomiendan solo en aquellos con neumonía severa que tienen test diagnósitico negativo. Más allá del testeo de pacientes con neumonía severa, existen situaciones que ameritan si hay sospecha clínica el uso de test para la detección de patógenos específicos (Bordetella pertussis o M tuberculosis)
► Valor de los diferentes tipos de muestras y test diagnósticos asociados
La recolección adecuada de muestra es la clave para identificar la etiología de la neumonía. El diagnóstico depende del tipo y calidad de la muestra recolectada, el tiempo de recolección, el uso previo de antibióticos, transporte, almacenamiento, y procesamiento de laboratorio para el testeo. Puede ser dificultoso obtener una muestra representativa del tracto respiratorio inferior ya que la contaminación con Streptococo neumoniae y Haemophilus influenzae es probable por ser colonizantes de la vía aérea superior, lo que puede llevar a la sobreestimación o desestimación de estas bacterias en la neumonía. Si bien las técnicas de diagnóstico molecular permiten la detección de varios virus y bacterias es difícil distinguir entre los organismos que son colonizantes de la vía aérea superior y los que generan patología.
► Muestras respiratorias
Una serie de muestras son útiles para investigar las causas de la neumonía y la utilidad del diagnóstico depende del tipo de muestra y del organismo buscado. Las muestras nasofaríngeas, los hisopados o los aspirados, han sido tradicionalmente utilizados para el diagnóstico de virus respiratorios y de Bordetella pertussis. El rendimiento de los hisopados nasofaríngeos es similar a los aspirados, son más fáciles de obtener y resultan en un mejor rendimiento que otros tipos de hisopados.
Los estudios de detección viral en función del rendimiento de muestras de hisopado nasofaríngeo u oral no son consistentes, habría un mayor rendimiento utilizando las dos muestras para búsqueda de un patógeno especifico, como por ej. Influenza o adenovirus. En niños en que no es posible obtener muestras representativas del tracto respiratorio inferior, las muestras de hisopados nasofaríngeos son útiles para diagnosticar tuberculosis usando reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Si bien es conocido que el esputo inducido es una técnica segura que provee una muestra microbiológica efectiva para el diagnóstico de tuberculosis son pocos los estudios que evalúan el uso del mismo para diagnóstico de neumonías agudas. Información reciente sugiere que el rendimiento de las muestras de esputo inducido para patógenos específicos sería superior que las muestras nasofaríngeas.
En un estudio multicéntrico de casos y controles en chicos con neumonía severa, el uso de muestras de esputo inducido aumento la detección con PCR de Bordetella pertussis un 48% comparada con el uso combinado de hisopado nasofaríngeo y oro-faríngeo, dos estudios sudafricanos también encontraron un aumento del rescate de Bordetella pertussis por PCR en muestras de esputo inducido aunque no hubo otros resultados similares. Varios estudios mostraron que el rendimiento es aún mayor cuando se procesan simultáneamente la PCR en esputo inducido y la detección viral en hisopados nasofaríngeos.
El uso del esputo inducido, fue reportado como valioso en la confirmación microbiológica de neumonías por PCP en chicos HIV positivos cuando se realiza diagnóstico por PCR. Sin embargo, tal como ocurre con las muestras nasofaríngeas, el esputo inducido es probable que se contamine con gérmenes de la vía aérea superior. Las muestras nasofaríngeas así como también el esputo inducido pueden ser cultivadas para bacterias y hongos, si bien los cultivos están siendo reemplazados por detección de ácidos nucleicos, o por detección antigénica viral, si las muestras son testeadas utilizando test múltiples un potencial patógeno va a ser identificado en casi todos los niños con neumonía.
Por ejemplo un estudio finlandés, reportó que el 97 % de los pacientes internados en el hospital con diagnóstico de neumonía se detectó por PCR un potencial patógeno viral o bacteriano de muestras obtenidas por esputo inducido, y en un estudio sudafricano se detectaron 87% de bacterias y virus en pacientes con neumonías. Sin embargo el alto recuento de estos patógenos tiene que ser interpretado cuidadosamente, muchos de los estudios que reportan el uso de técnicas de diagnóstico molecular en muestras del tracto respiratorio inferior han sido series de casos sin controles.
Un meta análisis de estudios de casos y controles de detección viral en niños con infección del tracto respiratorio inferior demostró que el VSR estaba fuertemente asociado a infección respiratoria baja (OR 9.8) mientras la asociación era menor para el virus influenza (OR 5) y el parainfluenza (OR 3.4) y los metaneumovirus (OR 3.8). El rinovirus se asociaba débilmente, mientas que no se describió asociación con los adenovirus, coronavirus y bocavirus. Un estudio alemán encontró que el ADN del Mycoplasma pneumoniae no era detectado más frecuentemente en chicos con infección del tracto respiratorio inferior que en chicos sanos.
Dos estudios recientes, una cohorte en Sudáfrica y un estudio multicéntrico en USA reportaron resultados similares. Virus sincicial respiratorio, Bordetella pertussis y virus Influenza han sido asociados fuertemente con neumonía en diversos estudios. Sin embargo hay una variada heterogenicidad respecto al rol causal de estos virus y bacterias detectados en muestras respiratorias.
Pocos estudios han evaluado el impacto de diagnósticos virales rápidos en la evolución del paciente o la utilización de los sistemas de salud. Un estudio controlado randomizado de 418 pacientes (2-21años) que se presentaban al departamento de urgencias por síntomas compatibles con influenza se randomizaban con médicos que tenían resultados de detección viral de influenza y los que no, el número de exámenes complementarios solicitados fue significativamente menor en los pacientes que tenían test positivos, estos pacientes fueron prescriptos con menos antibióticos y tuvieron un tiempo de estadía menor.
Un segundo estudio randomizado de 204 pacientes (3-36 meses) que se presentaron con enfermedad respiratoria febril en el departamento de urgencias para detección viral rápida o para atención habitual no observó ninguna diferencia en el tiempo de estadía, el pedidos de exámenes complementarios o de prescripción, aunque la indicación de antibiótico fue menor en el grupo con testeo viral positivo. Dos estudios retrospectivos mostraron disminución del uso de antibiótico en niños que recibían test viral rápido.
No hay estudios grandes que hayan evaluado el impacto de la realización de test virales rápidos y la diminución en el uso de antibióticos y evolución de los pacientes. Los niños que ingresan a terapia intensiva con infección respiratoria severa y virus sincicial positivo pueden tener infección bacteriana concomitante, dado que los virus y bacterias se detectan al mismo tiempo, los test de detección viral rápida no pueden ser usados para descartar infecciones bacterianas, especialmente en los pacientes con neumonías severas.
Resumiendo todos estos resultados cuestionan el uso rutinario y la interpretación de estudios costosos y sugieren que sería más apropiada la realización de estudios más limitados, orientados a patógenos específicos que están estrechamente relacionados con neumonía. Como por ejemplo Influenza, virus sincicial, y pertussis.
Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa pueden estimar la densidad de colonización en el tracto respiratorio superior que puede estar asociado con la causa de la infección. Por ejemplo la densidad de colonización por neumococo ha sido asociada con infecciones respiratorias virales y neumonía neumócoccica invasiva. Sin embargo, en un estudio reciente de casos y controles la densidad de patógenos en la vía aérea alta no fue asociada con neumonía.
► Reducción de la contaminación de la muestra
Las muestras que son menos probables de ser contaminadas suelen tener menos problema de interpretación. La broncoscopía con lavado broncoalveolar (BAL) o el aspirado puede proveer una muestra representativa del tracto respiratorio inferior pero es una técnica invasiva que requiere habilidades y sedación del paciente. Pocos estudios han comparado el rendimiento viral de un BAL con aquellas muestras del tracto respiratorio superior, pero los resultados serían similares.
El BAL es comúnmente usado en pacientes con infecciones adquiridas en el hospital, inmunocomprometidos, y aquellos con patología severa o refractaria que no obtuvieron rescate con otras técnicas. La aspiración pulmonar transtorácica cuando la neumonía es periférica y accesible provee una muestra representativa sin estar contaminada por la flora de la vía aérea superior sin embargo es invasiva y es una técnica que requiere habilidad, una revisión y estudios recientes reaseguran la seguridad de este procedimiento.
♦ Sangre: dado que el rescate por hemocultivos es típicamente bajo, las guías IDSA y de la sociedad británica del Tórax no recomiendan la toma de hemocultivos rutinaria en pacientes ambulatorios, la toma de hemocultivos está indicada solamente en niños en unidad de terapia intensiva o con neumonía complicada. Muchos estudios no han evaluado el rédito de la toma rutinaria de hemocultivos en pacientes con neumonía pero hay estudios retrospectivos que serían parciales. Dos estudios multicéntricos recientes que se realizaron en EEUU posterior a la introducción de la vacuna de neumococo documentaron notables diferencias en las tasas de bacteriemia 1.5% y 7% siendo el neumococo el patógeno prevalente. Los pacientes hemocultivados se asociaron a mayor tiempo de estadía.
Los modelos de costo efectividad en USA prevén que deberían tomarse hemocultivos a 118 pacientes para identificar un niño con bacteriemia en el cual el resultado implique un cambio de antibiótico. Sería más costo efectivo seleccionar los pacientes en mayor riesgo de bacteriemia, como por ejemplo menores de 6 meses con fiebre, pacientes internados en UTIP, pacientes con catéteres centrales, pacientes con enfermedades crónicas y aquellos con complicaciones de neumonía.
Varios estudios describen un aumento en la detección de S. pneumoniae en muestras de sangre utilizando PCR real time comparada con la detección por hemocultivos. Sin embargo los resultado recientes del estudio multicéntrico de neumonía (PERCH) mostraron baja sensibilidad especificidad. Estos resultados evidencian la necesidad de llevar a cabo estudios controlados de las distintas causas de neumonía.
El testeo serológico de muestras de sangre tendría utilidad para los estudios epidemiológicos, ya que la comparación de los distintos títulos de anticuerpos permitirían obtener el agente etiológico, aunque el valor diagnóstico de un único germen detectado en fase aguda es generalmente limitado. La serología para B. pertussis complementaría el diagnóstico en chicos mayores o en fases más tardías de la infección.
♦ Orina: dado que la muestra de orina es fácil de obtener en la mayoría de los pacientes, la búsqueda de ácidos nucleicos o antígenos específicos de patógenos es atractiva para el diagnóstico. Varios estudios prospectivos y revisiones sistemáticas han concluido que una simple inmunocromatografía para el antígeno C del polisacáridos del Streptococo pneumoniae en orina tiene alta sensibilidad (cercana al 100%) para infecciones neumocóccicas invasivas pero es de baja especificidad (60-80%) en particular en niños con colonización nasal del neumococo.
Recientemente se ha desarrollado un ensayo inmunodiagnóstico para detección especifica de polisacáridos de los 13 serotipos de neumococo y ha resultado ser sensible y especifico (98 y 100% respectivamente en un episodio bacteriémico con uno de los 13 serotipos incluidos en el test como referencia) para las neumonías neumocóccicas en adultos. Sin embargo este test también daría positivo en personas con portación nasal de neumococo. La detección de lipoarabinómananos en orina ha mostrado utilidad clínica en adultos con tuberculosis y HIV avanzado, pero carece de ambas, sensibilidad y especificidad en chicos con tuberculosis.
►Biomarcadores del huésped para distinguir entre infecciones bacterianas y virales
Frente a la ausencia de test que puedan identificar la causa específica de neumonía, un test que pueda distinguir entre los niños con neumonía de causa viral y de causa bacteriana sería un gran avance. Respecto a este tema los biomarcadores del huésped han mostrado alguna promesa, sin embargo la evaluación es compleja dada la falta de estándares de referencia adecuados. De los biomarcadores más utilizados, la procalcitonia y la proteína C reactiva han mostrado tener una sensibilidad y especificidad subóptima para identificar niños con neumonía bacteriana. Las características de performance de la procalcitonina y a la proteína C son variables sin evidencia clara de cuál de ellas es superior.
Las guías de la sociedad Británica del Tórax no recomiendan el uso de reactantes de fase aguda para distinguir entre neumonías bacterianas y virales, mientras que las guías IDSA las recomiendan pero no como el único factor determinante. Sin embargo dos estudios europeos controlados randomizados mostraron una reducción del uso de antibióticos en chicos con infección del tracto respiratorio inferior seguidos por un algoritmo guiado por procalcitonina en comparación con el algoritmo tradicional.
Uno de los estudios con 319 pacientes pediátricos mostró una reducción de prescripción de antibióticos (85.8% v 100%) en el grupo de la procalcitonina comparado con el grupo control. El otro estudio que randomizó 337 niños atendidos en departamentos de urgencias no mostró diferencias en respecto a la prescripción de antibióticos pero si mostró una disminución de la duración media del tratamiento antibiótico en el grupo procalcitonina (-1.8dias 1 a -0.5).
Un reciente estudio controlado randomizado vietnamita comparo PC para proteína C reactiva con el cuidado habitual en 2037 pacientes (niños 1028) en infección respiratoria aguda no severa, y encontró que en el grupo de la procalcitonina había una reducción en el uso inmediato de antibiótico sin incremento de los eventos adversos.
POC testing semicuantitativo para proteína c reactiva y procalcitonina esta accesible y disponible pero se requiere un instrumento que permita identificar los resultados y, en el caso de la procalcitonina, permanece siendo de alto costo (aunque puede ser costo efectivo en pacientes adultos críticamente enfermos). La seguridad de estas aproximaciones debe ser establecida en los países de bajos y medianos ingresos donde las tasas de neumonías severas y complicadas son mayores,
Para identificar niños con neumonía bacteriana los glóbulos blancos son menos confiables que procalcitonina y proteína C reactiva.
Otros marcadores como la combinación de haptoglobina, receptor 2 factor de necrosis tumoral TNF) o interleukina 10, e inhibidor de metaloproteinasas 1 son prometedores para la identificación de niños con neumonía bacteriana pero requieren aún más estudios.
► Diagnósticos emergentes
Investigaciones actuales sobre la microbiota respiratoria durante el estado de salud y de infección modificarían nuestro entendimiento de como los cambios ecológicos en este nicho podrían predisponer o predecir neumonía. Estudios que nos permitan detectar estos cambios nos permitirían identificar niños en riesgo de neumonía y nos permitirían discriminar entre las distintas clases de patógenos que causan neumonía.
Se necesitan estudios para clarificar el rol de una infección por múltiples patógenos en la patogénesis de la neumonía para la interpretación de los test diagnósticos múltiples. Sin embargo una evaluación confiable de la precisión del diagnóstico depende de la disponibilidad de test diagnósticos precisos para la detección de neumonía. En ausencia de estos estándares de referencia, el desarrollo de guías de práctica consensuadas para la interpretación de los resultados de los test microbiológicos serían útiles tanto para la toma de decisiones clínicas así como también para el estudio de las causas de neumonía.
Un área de creciente interés es el uso de muestras de sangre para identificar seucuencias transcripcionales asociadas con patógenos específicos. Un reciente estudio de análisis de secuencias transcripcionales de múltiples cohortes permitieron distinguir infecciones virales por influenza de infecciones bacterianas y otras causas virales. De modo similar también fue descripto un perfil transcripcional que distingue la infección por VSR de otras causas virales.
Dos secuencias transcripcionales fueron identificadas recientemente y permitirían distinguir entre niños febriles con infecciones virales y bacterianas. Si bien hay pruebas establecidas para los perfiles transcripcionales, existen bastantes desafíos aun para asumir estos hallazgos como diagnóstico etiológico de neumonía. Las secuencias transcripcionales necesitan validación en distintas áreas geográficas, con otras enfermedades prevalentes y poblaciones humanas y el desarrollo de un formato accesible y fácil de transportar para análisis de la expresión génica de los distintos marcadores.
⇒ Conclusión
El uso de la ecografía en los centros de atención primaria puede ofrecer imágenes radiográficas útiles para neumonía específicamente cuando se combinan con tele radiografía, se necesitan más estudios sobre la secuencia rápida de resonancia de tórax especialmente para el diagnóstico de las complicaciones.
La neumonía se produce por un disbalance de la flora del tracto respiratorio en niños susceptibles. Los avances en la recolección de muestras y test microbiológicos han permitido la detección de varios potenciales patógenos de muestras respiratorias pero el entendimiento de como esto interactúa en la patogenia de la neumonía es limitado.
Muchos test microbiológicos nuevos tienen alta sensibilidad para detectar patógenos pero son limitados en su capacidad de atribuirles causalidad, específicamente con las muestras tomadas de la vía aérea superior. En determinados grupos de pacientes las pruebas de detección dirigidas para patógenos fuertemente asociados a neumonía ofrecerían una estrategia más útil que los test múltiples. Se necesita con urgencia un test para distinguir los patógenos bacterianos que sea rápido, confiable y accesible.