| Introducción |
La neumonía es una de las causas más comunes de hospitalización en niños en los Estados Unidos.1–3 Es causada por bacterias, virus, o por infección simultánea con ambos tipos de patógenos. Para las bacterias, los métodos basados en cultivo siguen siendo la forma más común de identificación de patógenos de neumonía.
Las guías nacionales de 2011 para el manejo de la neumonía adquirida de la comunidad (NAC) publicadas por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (SEIP) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (SEIA) recomiendan obtener hemocultivos en todos los niños hospitalizados con NAC moderada a severa,4 aunque la clasificación de enfermedad moderada no estuviera explícitamente definida.
Los beneficios potenciales al obtener resultados de hemocultivos positivos en pacientes con NAC incluyen la posibilidad de un espectro antibiótico estrecho, la predicción de resultados, y el informe de evaluaciones de eficacia de vacunas; pero la productividad y el impacto de los hemocultivos no han sido estudiados adecuadamente.
En un meta-análisis de estudios más pequeños, los resultados de los hemocultivos rara vez fueron positivos entre niños con NAC.5 Además, S. pneumoniae sigue siendo el organismo bacteriano más común en casos de NAC con cultivo positivo,5–12 y las recomendaciones de tratamiento empírico ya apuntan a este patógeno.
Por otro lado, el aislamiento de contaminantes de hemocultivos es relativamente común y puede conducir a la exposición innecesaria a antibióticos de amplio espectro y a hospitalización prolongada.13
Así, aunque es recomendado por las guías de la SEIP y la SEIA para la mayoría de los niños hospitalizados con NAC, existe evidencia clara que demuestra que el uso rutinario de los hemocultivos en todos los niños hospitalizados con neumonía es incierto.9,12,14 Estudios previos se vieron limitados por la recolección selectiva de cultivos, resultando en una falta de datos de cultivos en un 20% a 65% de los niños enrolados en los estudios de interés.6-10,12,14
El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia, los factores de riesgo y los resultados clínicos de la NAC bacteriémica entre niños enrolados en un estudio prospectivo multicéntrico de hospitalizaciones pediátricas por NAC en Estados Unidos, que incluyó la recolección sistemática de hemocultivos. También se examinaron las asociaciones entre hemocultivo positivos, antibióticos empíricos, y modificaciones en la terapia con antibióticos.
| Métodos |
> Población de estudio
Se analizaron datos del Estudio de Etiología de la Neumonía en la Comunidad (EENC), un estudio prospectivo, de vigilancia activa de niños < 18 años que fueron hospitalizados con NAC en 3 hospitales infantiles de EE. UU. del 1 de enero de 2010 al 30 de junio de 2012.15
El análisis de datos se completó en enero del 2018. La junta de revisión institucional de cada hospital y los Centros para Control y Prevención de Enfermedades aprobaron el protocolo del estudio.
Los niños se incluyeron en el estudio si residían en un área de captación predeterminada y eran hospitalizados en uno de los hospitales del estudio con (1) signos o síntomas de infección aguda (ej., fiebre), (2) evidencia de enfermedad respiratoria aguda (ej., tos) y (3) evidencia de neumonía en la radiografía de tórax según lo juzgado por un radiólogo del estudio en cada sitio.
Los niños con una hospitalización reciente (< 7 días para niños inmunocompetentes y < 90 días para niños inmunocomprometidos), con residencia en una institución de cuidado extendido, con tubo de traqueotomía, fibrosis quística, inmunosupresión severa, o con un diagnóstico alternativo claro se excluyeron del estudio.15
Se recogió información demográfica, de antecedentes médicos y de la enfermedad actual, y se realizaron revisiones de las historias clínicas (historial médico, curso hospitalario, tratamiento antibiótico, resultados clínicos y datos de laboratorio). Se recogieron los niveles de procalcitonina en un subconjunto de pacientes.16
Los resultados clínicos incluyeron duración de la internación (DI) en días, ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI), y neumonía severa definida por la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI) y/o shock que requiere medicamentos vasoactivos.
> Definición de bacteriemia
Los hemocultivos fueron rutinariamente recogidos al momento del enrolamiento si no se había realizado previamente. Todos los cultivos con resultados positivos se pusieron a disposición de los equipos clínicos.
Para el presente análisis, se excluyeron los niños sin datos de hemocultivos.
La bacteriemia se definió como el aislamiento de un patógeno por hemocultivo recogido dentro de las 72 horas de la admisión.
Los siguientes organismos, cuando se aislaron, se identificaron como contaminantes en base al consenso de expertos al momento del EENC: Aeroccocus, Alcaligenes faecalis, Bacillus, Citrobacter, estafilococos coagulasa negativos, Corynebacterium, Enterococcus, Micrococcus, Neisseria subflava, Propionibacterium, Stomatococcus, Streptococcus bovis y Veillonella. Los estreptococos viridans más virulentos (Streptococcus anginosus, Streptococcus mitis) fueron considerados como patógenos.
Los estreptococos viridans menos virulentos (Streptococcus salivarius y viridans sin mayor especiación) fueron considerados contaminantes cuando se aislaron concurrentemente con otro patógeno bacteriano. De otra forma, los estreptococos del grupo viridans menos virulentos fueron considerados patógenos.15
Para los propósitos de este estudio, un miembro de cada institución revisó la historia clínica de cada paciente que cumplía los criterios anteriores para bacteriemia para confirmar que el resultado de cultivo positivo fuera tratado como un verdadero patógeno por el equipo clínico. Los resultados de cultivos positivos no tratados como una verdadera bacteriemia por el equipo clínico también fueron excluidos de los análisis.
> Uso de antibióticos
Los antibióticos empíricos se definieron como los antibióticos iniciados en el departamento de emergencias o en la sala de internación según lo documentado en la historia clínica electrónica del paciente antes de disponer de cualquier dato de los cultivos.
Los antibióticos empíricos fueron clasificados como sigue: cefalosporina (con o sin un macrólido), cefalosporina más vancomicina o clindamicina (con o sin un macrólido), aminopenicilina, otro, y ninguno. Se realizó revisión de la historia clínica de cada paciente con bacteriemia para obtener información adicional sobre el manejo antibiótico en respuesta al resultado positivo del cultivo.
Para estos pacientes, la terapia definitiva se refirió a los antibióticos seleccionados después de obtener datos del cultivo, incluyendo especiación y pruebas de susceptibilidad, y agregados a la historia clínica para que sean vistos por los profesionales clínicos.
> Análisis estadístico
Se compararon las características de los niños con y sin bacteriemia, incluyendo edad, raza y origen étnico, comorbilidades, exposición a antibióticos antes del hemocultivo, temperatura, hallazgos en el examen físico en la presentación (por ejemplo, sibilancias), detección viral concomitante, nivel de procalcitonina, recuento de leucocitos y hallazgos radiográficos.
Para las comparaciones bivariadas entre niños con y sin bacteriemia, se utilizaron pruebas de suma de rangos de Wilcoxon o x2. También se calcularon los intervalos de confianza (ICs) del 95% exactos binomiales.
Las asociaciones entre bacteriemia y resultados clínicos se evaluaron utilizando regresión de riesgos proporcionales de Cox por tiempo hasta el alta (equivalente a DI) (una razón de riesgo < 1 indicó que la tasa de alta para pacientes con bacteriemia fue menor en comparación con los pacientes sin bacteriemia en cualquier punto particular de tiempo) y regresión logística para la admisión a la UCI mientras se ajustó por características demográficas, clínicas, de laboratorio y radiográficas.
No hubo muertes intrahospitalarias u otros eventos censurantes. Se utilizó regresión logística de Firth17 (estimación de probabilidad máxima penalizada) para VMI y/o shock para minimizar el sobreajuste potencial del modelo.
Para explorar la influencia de los patógenos individuales que causan bacteriemia, también se compararon los resultados clínicos entre los niños sin bacteriemia con aquellos con bacteriemia causada por patógenos específicos, incluyendo S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, y un grupo compuesto por todos los patógenos restantes u "otros".
| Resultados |
> Población de estudio
De los 2358 niños enrolados en el EENC, 2143 (91%) tenían hemocultivos y fueron incluidos en el análisis. La mediana de tiempo desde el triaje hasta la recolección de los hemocultivos fue de 2,6 horas (rango intercuartílico [RIC]: 1,0–7,3 horas), con 92,5% de los cultivos recogidos dentro de las 24 horas y 96,9% dentro de las 36 horas.
De los 461 niños que requirieron cuidados en la UCI, 429 (93,1%) ingresaron a la UCI dentro del día calendario de presentación y 450 (98%) dentro de los 2 días calendario.
Cincuenta y tres pacientes tuvieron resultados de hemocultivos positivos. Siete (13%) resultados de hemocultivos cumplieron los criterios para patógeno real pero fueron excluidos del estudio porque el equipo clínico no los consideró verdaderos patógenos.
En esos 7 cultivos creció Acinetobacter (n = 1), Moraxella (n = 2), y estreptococos grupo viridans (S. parasanguinis, n = 2 y S. salivarius, n = 2). Se realizó el análisis incluyendo estos patógenos sin diferencias significativas en los resultados, por lo que no se informaron los datos.
Cuarenta y seis (2,2%, IC 95%: 1,6%-2,9%) niños tuvieron bacteriemia tratada como verdaderos patógenos por el médico a cargo de estos pacientes.
Los patógenos más comunes fueron S. pneumoniae (n = 21, 46%), S. aureus (n = 6, 13%) y S. pyogenes (n = 4, 9%). Otros patógenos incluyeron estreptococos del grupo viridans (n = 8, 17%); estreptococos grupo B, C o G (n = 2, 4%); Haemophilus influenzae (n = 1, 2%); Fusobacterium (n = 2, 4%); tanto S. pneumoniae como H. influenzae (n = 1, 2%); y ambos estreptococos del grupo viridans y Moraxella (n = 1, 2%).
La prevalencia de bacteriemia fue similar entre los niños con uso ambulatorio previo de antibióticos (2,2%, IC: 1,3% –3,9%) y aquellos sin antibióticos (2,2%, IC: 1,5% –3,0%).
Sin embargo, los pacientes que no recibieron antibióticos en internación antes del cultivo tuvieron una mayor prevalencia de bacteriemia que los que lo hicieron (2,6%, IC: 1,8% –3,4% vs. 0,82%, IC: 0,2% –2,1%; P = 0,021). Los pacientes ingresados en la UCI (4,3%, IC: 2,8% - 6,6%) y aquellos con derrame pleural (8,4%, IC: 5,6% –12,4%) también tuvieron una mayor prevalencia de bacteriemia.
El número necesario para testear un aislamiento positivo fue de 24 entre los niños ingresados en la UCI, de 12 para niños con derrame paraneumónico, y de 91 para niños sin admisión a la UCI o derrame.
Entre 1501 niños con datos de vacunas disponibles, 90% de ellos sin bacteriemia y 100% con bacteriemia habían recibido al menos 3 dosis de la vacuna conjugada neumocóccica.
> Factores asociados con bacteriemia
Los niños con bacteriemia fueron significativamente más propensos a ser del sexo masculino, tener una mayor relación P/F (PaO2/FIO2), tener un derrame paraneumónico o un procedimiento de drenaje pleural, y tener sangre recolectada antes de los antibióticos en internación, pero significativamente menos tendientes a tener sibilancias o tiraje.
Entre un subconjunto de 502 niños con procalcitonina obtenida al momento del enrolamiento, el nivel de procalcitonina fue significativamente mayor en niños con bacteriemia.
Otras características, incluyendo el inicio de antibióticos ambulatorios antes de la hospitalización y la detección viral concomitante, no fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos.
> Resultados clínicos
Los niños bacteriémicos tuvieron una mediana de DI de 5,8 días en comparación con 2,8 días en niños sin bacteriemia (razón de riesgo ajustada: 0,79; IC: 0,73-0,86).
La bacteriemia también se asoció con mayores probabilidades de ingreso en la UCI (43% vs 21%; odds ratio ajustado (ORa): 5,12; IC: 3,82–6,84) y de VMI y/o shock (30% vs. 8%; ORa: 5,28; IC: 2,41–11,57) en comparación con aquellos sin bacteriemia.
En análisis exploratorios comparando resultados clínicos entre niños con bacteriemia causada por patógenos específicos, la mediana de DI varió de 3 días para S. pneumoniae a 15 días para S. aureus.
Los niños con bacteriemia por S. aureus y S. pyogenes tuvieron un marcado aumento de la frecuencia de ingreso a la UCI (100% y 73%), VMI y/o shock (67% y 75%) en comparación con los niños con bacteriemia por S. pneumoniae (27% UCI, 18% VMI y/o shock).
Las opciones de antibióticos empíricos más comunes (antes del informe de hemocultivos positivos) entre los niños con bacteriemia incluyeron vancomicina o clindamicina más una cefalosporina de tercera generación (43%), monoterapia con una cefalosporina de tercera generación (26%), u otra cobertura de amplio espectro con ≥ 3 agentes (15%). Solo 3 (7%) niños fueron tratados con una aminopenicilina sola.
Esto fue significativamente diferente en niños sin bacteriemia, que con mayor frecuencia recibieron monoterapia con una cefalosporina de tercera generación (55%) seguida de vancomicina o clindamicina más una cefalosporina de tercera generación (17%), no terapia (15%) y monoterapia con aminopenicilina (6%).
En niños con bacteriemia, la terapia empírica se amplió en 11 (24%) niños con reporte inicial de cultivo positivo pero antes de la especiación final del mismo. Después de la especiación final y de la disponibilidad de los datos de susceptibilidad a antibióticos, la terapia definitiva se redujo en comparación con la terapia empírica en 31 niños (67%), no sufrió cambios en 14 niños (30%), y se amplió en 1 niño con Streptococcus viridans (2%) aislado en cultivo.
Entre los aislamientos de S. pneumoniae, 5% fueron resistentes a la penicilina y 9% a la clindamicina. Entre los aislamientos de S. aureus, 67% fueron resistentes a meticilina, pero ninguno a clindamicina.
| Discusión |
En este estudio, los autores demostraron que la bacteriemia fue detectada infrecuentemente entre más de 2000 niños hospitalizados en los Estados Unidos con NAC confirmada clínica y radiográficamente. S. pneumoniae representó la mitad de los casos de bacteriemia; S. aureus y S. pyogenes fueron menos frecuentes.
Los niños con bacteriemia tuvieron resultados clínicos más severos, incluyendo DI más largos, admisiones más frecuentes en la UCI, VMI y/o shock.
La mayoría de los niños con neumonía bacteriémica recibieron antibióticos empíricos de amplio espectro, aunque la terapia se redujo a dos tercios de estos niños después de que los patógenos bacterianos fueron caracterizados.
Los autores de estudios previos han hallado una prevalencia de bacteriemia en niños con NAC que varió de 1,1% a 7,1%.6–10,12,14,18,19
Un meta-análisis reciente de Iroh Tam y col.5 informó una prevalencia agrupada del 5,1%. La prevalencia de bacteriemia del 2,2% en el presente estudio fue más baja que la reportada por Iroh Tam5 pero dentro del rango de otros informes. Sin embargo, una limitación potencial de estudios previos es que los datos de cultivos solo estaban disponibles para una parte de todos los niños enrolados (mediana: 47%, RIC: 34% –64%).
Dado que los cultivos se obtuvieron a discreción del clínico tratante en la mayoría de los estudios, probablemente los hemocultivos fueron obtenidos con mayor frecuencia en aquellos con enfermedad más grave o que no habían recibido antibióticos todavía,8,12 sobreestimando la prevalencia de bacteriemia.
Murtagh Kurowski y col.19 hallaron una prevalencia similar (2,5%) utilizando una recolección sistemática de hemocultivos como parte de una metodología de mejora de la calidad, pero los cultivos solo estuvieron disponibles para el 79% de los pacientes.
En contraste, > 90% de los niños tuvieron recolección de hemocultivos en el presente estudio, y los niños con hemocultivos no fueron diferentes de los no cultivados, sugiriendo que la población muestreada fue imparcial.
Varios factores probablemente contribuyen a la baja prevalencia de resultados de hemocultivos positivos en la neumonía pediátrica. Estos incluyen la alta carga de etiologías virales de neumonía,15 el uso de antibióticos antes de la toma de cultivos,20 la limitada sensibilidad de los métodos de cultivo,21,22 y la marcada disminución en la prevalencia de NAC bacteriana después de la introducción de la vacuna conjugada neumocóccica y de la vacuna contra H. influenzae tipo B.5
Los autores hallaron que la bacteriemia fue menos frecuentemente detectada en niños que habían recibido antibióticos para pacientes hospitalizados antes de la obtención de los cultivos (0,8% vs. 2,5%, P = 0,021).
La guía de NAC pediátrica de SEIP y SEIA del 2011 recomienda obtener hemocultivos en todos los niños hospitalizados con NAC moderada a severa,4 aunque no hay una definición acordada de NAC moderada en niños.
La presencia de derrame pleural en la radiografía de tórax es un factor demostrado consistentemente como asociado con neumonía bacteriémica, tanto en este estudio como en otros informes.9,12,23,24
Estudios previos apoyan la obtención de cultivos en niños con derrame, necesidad de cuidado en UCI, vía (s) central (es), edad más joven, inmunocompromiso, o condiciones médicas crónicas.7,24
Los autores no hallaron una diferencia en la bacteriemia en base a la edad o las comorbilidades, pero los datos sugieren que el rendimiento de los hemocultivos podría mejorarse al centrarse en los niños que requieren admisión en UCI o que tienen derrame pleural en la radiografía de tórax, como se identifica aún a la mayoría (76%) de los niños bacteriémicos.
Además, en un estudio previo de niños que se presentaron al departamento de emergencias con NAC, los investigadores hallaron la necesidad de cultivar 909 niños para identificar un aislamiento positivo.25
Aquí los autores estimaron un número necesario de cultivo de 24 para los niños admitidos en la UCI y de 12 para los niños con derrame paraneumónico, en comparación con 91 para los niños admitidos a cuidados agudos sin derrame. Por lo tanto, la obtención de hemocultivos en cada uno de estos escenarios clínicos parece prudente.
Los valores del biomarcador procalcitonina, asociado con enfermedad bacteriana,16 fueron mayores en niños con bacteriemia en este estudio. Por lo tanto, esta información podría influir en las decisiones alrededor del cultivo si los resultados están disponibles rápidamente.
Las herramientas de estratificación del riesgo también pueden resultar útiles en la identificación de niños con neumonía moderada a severa que están en mayor riesgo de NAC bacteriana.26
Los antibióticos empíricos de amplio espectro fueron utilizados comúnmente antes de disponer de los resultados de los cultivos en niños que finalmente demostraron tener bacteriemia, e incluyeron cobertura para S. aureus más frecuentemente que en niños no bacteriémicos, probablemente debido a una enfermedad más grave en su presentación.
No obstante, el S. pneumoniae sensible a penicilina fue la etiología más común de NAC bacteriémica, y la terapia antibiótica definitiva finalmente se redujo a dos tercios de los niños bacteriémicos.
El uso frecuente de una cefalosporina en ambos grupos fue probable porque estos datos fueron recolectados desde 2010 hasta 2012, antes de la adopción generalizada de la recomendación de la SEIA para la monoterapia con aminopenicilina en la NAC.
Estos hallazgos fueron similares a los informados por Neuman y col.,10 en los que se demostró que la mayoría de los patógenos recuperados en niños con NAC bacteriémica eran sensibles a penicilina.
Tomados en conjunto, estos 2 estudios apoyan la recomendación de las directrices de la SEIP y la SEIA del 2011 para el uso de aminopenicilinas de espectro estrecho en niños hospitalizados con sospecha de NAC bacteriana.4
Aunque limitado por el pequeño tamaño de muestra, este análisis examinando los resultados por patógeno sugirió que los niños con bacteriemia por S. aureus y S. pyogenes experimentan un aumento de la morbilidad, incluyendo DI más largos, mayor frecuencia de admisión a la UCI, VMI y/o shock, en comparación con los niños con S. pneumoniae.
Se deben tener en mente varias limitaciones al interpretar los resultados de este estudio. Aunque este es uno de los estudios más grandes y completos hasta la fecha en los que los investigadores
han evaluado la etiología microbiológica y la carga de NAC bacteriémica en niños de EE. UU., el tamaño de la muestra de niños con bacteriemia fue limitado. Esto impidió realizar análisis más robustos para examinar los factores de riesgo asociados con bacteriemia así como análisis específicos de patógenos.
Dado que un cuarto de los niños recibió antibióticos para pacientes hospitalizados antes de la recolección de los hemocultivos, la prevalencia de bacteriemia puede haber sido subestimada y ciertos factores de riesgo pueden no haber sido identificados debido al sesgo de clasificación errónea.
Sin embargo, los análisis de sensibilidad excluyendo a los pacientes que recibieron antibióticos antes de la obtención de los cultivos no difirieron sustancialmente, sugiriendo un impacto limitado de este sesgo.
El uso de hemocultivos en lugar de la reacción en cadena de la polimerasa de sangre entera que es más sensible también probablemente resulte en una subestimación de la verdadera prevalencia de la bacteriemia.15
Además, no se obtuvieron cultivos en todos los pacientes. Sin embargo, si el sesgo de selección existe, la influencia en los resultados probablemente sea mínima dado el bajo porcentaje (8%) de pacientes sin datos de cultivos.
Los autores no pudieron determinar la tasa de resultados falsos positivos de los hemocultivos, la relación entre el momento de la admisión a la UCI y los resultados positivos de hemocultivos, los serotipos específicos de S. pneumoniae que causaron bacteriemia o las diferencias en los cultivos obtenidos para fines clínicos versus de investigación debido a falta de disponibilidad de estos datos.
Finalmente, este estudio fue realizado en 3 hospitales de niños de cuidado terciario de los Estados Unidos, y estos hallazgos pueden no ser generalizables.
| Conclusiones |
Los resultados de los hemocultivos identificaron un patógeno causante en solo el 2,2% de los niños hospitalizados con NAC, y los resultados fueron positivos más frecuentemente en aquellos con derrame paraneumónico en la radiografía de tórax y en aquellos con enfermedad severa que requirió cuidados en la UCI. S. pneumoniae susceptible a la penicilina fue la causa más común de NAC bacteriémica en este estudio, apoyando la recomendación existente para el uso empírico de aminopenicilinas de espectro estrecho para la mayoría de los niños hospitalizados con sospecha de NAC bacteriana.
En una era con vacunación generalizada contra el neumococo y baja prevalencia de bacteriemia en los Estados Unidos, los niños admitidos con NAC que tienen derrame pleural o requieren cuidados en UCI pueden representar un población de alto rendimiento para la identificación de bacteriemia.
| Comentario |
La neumonía es una de las causas más frecuentes de hospitalización en niños, y los agentes etiológicos suelen variar según la edad y el estado de vacunación.
Para las bacterias, los métodos basados en cultivo siguen siendo la forma más común de identificación de los patógenos involucrados, permitiendo la posibilidad del uso de antibióticos de espectro más estrecho, la predicción de resultados, y el informe de evaluaciones de eficacia de vacunas.
El presente estudio destaca la importancia de ciertos signos y síntomas en la evolución de la NAC como predictores de la posibilidad de bacteriemia (derrame pleural, necesidad de cuidados en UCI), destaca la prevalencia de ciertas bacterias en la NAC bacteriémica, y resalta la importancia de la vacunación generalizada en la disminución de estos casos, optimizando a la vez el uso correcto de antibióticos.
Se requieren nuevos estudios con amplias poblaciones para avalar estos resultados.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol