La OMS recomienda 3 días de amoxicilina oral (80 mg/kg/día) en niños menores de 5 años que tienen neumonía con taquipnea (tos que dura <14 días o dificultad para respirar, junto con frecuencia respiratoria elevada para la edad) y viven en áreas con baja prevalencia de VIH. Si hay tiraje (retracciones de la pared torácica), se recomiendan 5 días de amoxicilina.

En niños con neumonía clínica grave y signos de peligro (por ejemplo, deshidratación o alteración del nivel de conciencia), se recomiendan 5 días de antibióticos por vía intravenosa.

Dos ensayos controlados aleatorios bien realizados desafían estas recomendaciones en niños pequeños con neumonía no grave: un ensayo de Jehan et al. realizado en Pakistán (RETAPP, ensayo aleatorizado de amoxicilina versus placebo) y un ensayo de Ginsburg et al. realizado en Malawi.

RETAPP incluyó a 4002 niños con neumonía con taquipnea con o sin sibilancias y sin tiraje (si hubo sibilancias, los niños recibieron hasta tres dosis de un broncodilatador inhalado). En el ensayo de Ginsburg et al. inscribieron a 3000 niños con neumonía con tiraje (definida como tos que dura <14 días o dificultad para respirar, junto con la retracción visible de la pared torácica con o sin respiración rápida para la edad).

En ambos ensayos, se utilizaron tres niveles de dosificación de amoxicilina (la dosificación se determinó en función del peso en RETAPP y en función de la edad en el ensayo de Ginsburg et al.); ambos ensayos utilizaron un límite inferior de 50 a 75 mg por kilogramo por día. Jehan y col. descubrieron que para el día 3, la incidencia de fracaso del tratamiento (resultado primario) fue mayor en el grupo placebo (4,9%) que en el grupo de amoxicilina (2,6%), una diferencia que estaba por encima del margen de no inferioridad 1,75 puntos porcentuales. En el día 14, había ocurrido una recaída en 40 niños (2,2%) en el grupo placebo y en 58 niños (3,1%) en el grupo de amoxicilina (IC del 95%, −2,1 a 0,3).

En el ensayo de Ginsburg et al., la incidencia de fracaso del tratamiento en el día 6 fue de 5.9% entre los niños que recibieron 3 días de amoxicilina y 5.2% entre los niños que recibieron 5 días de amoxicilina, un resultado que cumplió con el criterio de no inferioridad (un incidencia de fracaso del tratamiento en el grupo de 3 días que no fue más de 1,5 veces mayor que en el grupo de 5 días). Para el día 14, la diferencia absoluta entre grupos en el porcentaje de niños que tuvieron fracaso del tratamiento antes o en el día 6 o recaída en el día 14 fue de 1,7 puntos porcentuales, favoreciendo al grupo que recibió 5 días de tratamiento.

Estos dos ensayos son importantes, pero sus resultados son insuficientes para cambiar la práctica clínica actual. Los resultados de RETAPP respaldan las directrices actuales de la OMS, mientras que los hallazgos en el ensayo de Ginsburg et al. indican que 3 días de amoxicilina son suficientes para el tratamiento de la neumonía con  tiraje.

Sin embargo, el margen relativo de no inferioridad en ese ensayo de una incidencia 50% mayor de fracaso del tratamiento en el grupo de 3 días respecto al grupo de 5 días es grande. Se necesitarían datos adicionales de ensayos controlados aleatorios o de metaanálisis que utilicen datos de pacientes individuales de varios ensayos controlados aleatorios grandes con márgenes relativos más pequeños para que los resultados actuales cambien la práctica.

Además, los resultados de estos dos ensayos no pueden extrapolarse a otras definiciones de neumonía. Existe poca información para guiar la duración adecuada del tratamiento en pacientes con neumonía confirmada por radiografía de tórax.

Los resultados de un ensayo aleatorizado controlado en un solo centro de tres grupos en Israel, en el que participaron 140 niños no hospitalizados de menos de 5 años de edad con probable neumonía bacteriana (determinado sobre la base de criterios clínicos, radiografía de tórax y recuento de glóbulos blancos) mostraron un alta incidencia de fracaso del tratamiento (40%) entre los niños que recibieron un ciclo de amoxicilina de 3 días (80 mg/kg/día); este hallazgo resultó en el abandono del régimen de 3 días en ese ensayo.  Además, en contraste con las pautas de la OMS, las pautas nacionales actuales en países de altos ingresos recomiendan antibióticos durante 5 a 10 días.

Los dos ensayos actuales destacan nuestro conocimiento limitado con respecto a la prescripción adecuada de antibióticos para los diversos tipos de neumonía en la primera infancia. Ambos ensayos siguieron las pautas de tratamiento actuales de la OMS, que sacrifican la especificidad por la sensibilidad para reducir la mortalidad en los países de bajos ingresos. Sin embargo, en RETAPP, el número de muertes fue muy bajo, incluso en el grupo placebo (1 de 1999 niños [0,05%] murieron), posiblemente porque la mayoría de los participantes tenían infecciones virales.

De hecho, los criterios para la administración de antibióticos deben evaluarse más en áreas de bajos ingresos, especialmente teniendo en cuenta que en RETAPP el número necesario para tratar para prevenir un fracaso del tratamiento fue 44. En la mayoría de los entornos clínicos, la fiebre es uno de los síntomas clave en neumonía infantil.

Sin embargo, en ambos ensayos, las incidencias registradas de fiebre e hipoxia fueron bajas: en RETAPP, el 32,6% de los participantes tenía una temperatura corporal de al menos 37,5 °C, y el 12,7% tenía una saturación de oxígeno de menos del 93%.

En el ensayo de Ginsburg et al., el 30,9% de los participantes tenía una temperatura corporal de al menos 38 °C, y el 0,4% tenía una saturación de oxígeno de menos del 93%. No es sorprendente que RETAPP haya demostrado que la frecuencia respiratoria y la fiebre predicen independientemente el fracaso del tratamiento.

Un hallazgo inesperado fue que las sibilancias (presentes en aproximadamente el 7% de los participantes) fueron un predictor independiente del fracaso del tratamiento (OR 1.89; IC del 95%, 1.14 a 3.14), un resultado que indica que la amoxicilina puede ser beneficiosa incluso cuando las sibilancias (que generalmente se supone que implican neumonía no bacteriana) están  presentes.

Debido a los entornos de bajos ingresos en los que se realizaron los ensayos, el hecho de que ninguno de los ensayos incluyera datos sobre radiografía de tórax o microbiológicos es comprensible. Los criterios clínicos por sí solos son claramente insuficientes para diagnosticar la neumonía bacteriana, y se necesitan biomarcadores y otras medidas objetivas.

Los hallazgos en estos dos ensayos a corto plazo son emblemáticos de la prevalencia persistentemente alta de desnutrición y la prevalencia subóptima de inmunización (aproximadamente 50 a 60%) en estos países. Todavía se requieren investigaciones sobre la prevención de la neumonía y estudios de resultados a más largo plazo.

Se carece de datos de estudios que examinan la duración de los síntomas crónicos (por ejemplo, tos húmeda que dura más de 4 semanas), hospitalizaciones por causas respiratorias  o anomalías persistentes en la radiografía de tórax después del tratamiento de la neumonía.

Se desconoce si los cursos más largos de antibióticos pueden beneficiar a algunos niños con neumonía, pero dicho beneficio es plausible porque el curso más largo aumentaría la probabilidad de eliminación de patógenos de las vías respiratorias y reduciría el riesgo de inflamación persistente y lesiones de las vías respiratorias. De hecho, los resultados de los ensayos con niños menores de 2 años con otitis media han mostrado resultados clínicos más pobres con ciclos más cortos de antibióticos.

Los datos prospectivos han demostrado que la neumonía puede reducir la función pulmonar futura; así, la neumonía y sus consecuencias tienen implicaciones para la salud pública.

Un estudio prospectivo en el que participaron 126.359 adultos de 35 a 70 años de edad de 17 países que fueron seguidos durante una mediana de 7,8 años mostró que el deterioro de la función pulmonar tenía un mayor efecto sobre el riesgo de futuras enfermedades cardiorrespiratorias y muerte que fumar tabaco.

Aún quedan muchas lagunas en nuestra comprensión del manejo adecuado de la neumonía y merecen mayor atención.