► Introducción
La inserción de catéteres venosos centrales (CVC) es uno de los procedimientos más frecuentemente realizados en pediatría en los Estados Unidos. La colocación de un CVC es indicada comúnmente en la población pediátrica para la administración de quimioterapia, nutrición parenteral y antibióticos intravenosos. Tradicionalmente, la inserción percutánea de los CVC se ha apoyado sólo en puntos de referencia anatómicos para guiar la ubicación de la aguja. Recientemente, se ha usado la guía con imágenes para la colocación. Las técnicas por imágenes han evolucionado desde la obtención de imágenes ecográficas estáticas al uso de la ecografía dinámica bidimensional en tiempo real (ETR).
En 2013, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) reiteró las recomendaciones de su reporte de 2001 Making Health Care Safe (haciendo segura la atención de la salud), estableciendo que el uso de la ETR en la colocación de CVC continúa siendo una de las prácticas de seguridad con la evidencia más fuerte [1]. Después del reporte inicial de la AHRQ, otras entidades gubernamentales y privadas emitieron guías y recomendaciones alentando fuertemente el uso de la ETR para la colocación de CVC, tanto en adultos como en niños [2-6].
Esas recomendaciones se basaron casi exclusivamente en estudios involucrando a pacientes adultos tratados por no cirujanos [7-10]. La falta de evidencia relacionada con el beneficio del uso intraoperatorio de la ETR por profesionales quirúrgicos hace que esas recomendaciones sean menos generalizables para los cirujanos pediátricos. Asimismo, una encuesta reciente de la American Pediatric Surgical Association (APSA) indicó que los cirujanos pediátricos acceden preferentemente a la vena subclavia para la inserción de CVC y que utilizan el ETR sólo en una minoría de los casos [11].
El objetivo primario de este estudio fue determinar la frecuencia con la que los cirujanos pediátricos usan la ETR durante la colocación percutánea de CVC en la sala de operaciones.
Los objetivos secundarios incluyeron determinar los factores asociados con el uso de la ETR y evaluar la tasa de complicaciones de la ETR versus la tasa de complicaciones de la técnica de los puntos de referencia (PR).
► Métodos
Después de obtener la aprobación del comité de revisión institucional (#203344), se realizó un estudio multi-institucional retrospectivo de cohorte, utilizando los datos de 14 instituciones miembros del Pediatric Surgery Research Collaborative (PedSRC). Se compararon las técnicas de ETR vs PR para pacientes con edad < 18 años que fueron sometidos a la colocación percutánea de CVC por cirujanos pediátricos en la sala de operaciones, entre el 1 de julio de 2013 y el 30 de junio de 2014. Se utilizaron los códigos CPT (Current Procedural Terminology) 36555, 36556, 36557, 36558, 26560 y 36561.
Se recolectaron los datos demográficos de los pacientes y los detalles operatorios, con particular atención al uso de ETR, sitio anatómico y complicaciones asociadas. Se registró el número de intentos de colocación percutánea de CVC para todos los procedimientos, definiendo un intento como cada sitio anatómico sometido a punción con aguja, independientemente del número de pinchazos. La coagulopatía fue definida como una relación internacional normalizada (RIN) > 1,5 y la trombocitopenia como plaquetas < 150.000. También se recolectaron la altura, peso e índice de masa corporal (IMC).
El tiempo operatorio para los procedimientos fue calculado para las inserciones de CVC que no se realizaron concomitantemente con otros procedimientos. Todos los datos fueron analizados usando el programa estadístico R, versión 3.2.3 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Las estadísticas sumarias fueron expresadas como medianas (rango intercuartilar) para las variables continuas y como porcentajes y cuentas para las variables categóricas.
Las distribuciones de las variables continuas fueron comparadas entre el uso de ETR y PR, empleando la prueba U de Mann-Whitney, mientras que se utilizó la prueba de c2 para comparar las proporciones de las variables categóricas. Se efectuó un chequeo de redundancia antes de ajustar el modelo para evaluar la colinealidad entre todos los factores. Ninguna de las covariables era redundante.
Un modelo jerárquico de regresión logística fue ajustado para el uso de la ETR en el primer sitio (si/no) como una función del sitio anatómico, IMC > 25, participación de un becario, participación de un residente, coagulopatía (RIN > 1,5), trombocitopenia (recuento de plaquetas < 150.000), trombosis y antecedente de colocación previa de CVC. Se introdujo una intercepción al azar dentro del modelo para tomar en consideración los datos correlacionados del mismo centro participante. La odds ratio estimada y el intervalo de confianza de 95% fueron comparados para cada covariable, basado en el modelo ajustado
► Resultados
♦ Datos demográficos de los pacientes y características
Se revisaron las historias clínicas de 1.146 pacientes: 12 pacientes fueron excluidos del análisis debido a ingreso incompleto de datos. La mediana de la edad fue de 5 años y el 44% fueron mujeres. Una comparación de los grupos de PR y ETR no mostró diferencias en los datos demográficos basales y análisis de laboratorio. La indicación difirió para la colocación de CVC entre los 2 grupos, con la ETR usada más frecuentemente para pacientes con mal acceso intravenoso o pacientes que requirieron hemodiálisis, y los PR elegidos con más frecuencia para pacientes que requirieron quimioterapia.
El 34% de los pacientes (n = 385) tenía antecedente de al menos 1 colocación previa de CVC; no obstante, sólo el 9% (n = 99) de todos los pacientes fue sometido a estudios venosos dúplex preoperatoriamente. De ellos, la oclusión de vasos estuvo presente en el 23% de los casos (n = 23). Sólo 5 pacientes tuvieron una resonancia magnética preoperatoria para documentar la anatomía venosa, identificándose una anatomía anómala de la vena yugular interna o de la subclavia en 3 de esos pacientes. De los pacientes con antecedente de un CVC previo, el 6% (n = 21) había sido sometido a más de 5 colocaciones de CVC previas al intento actual. No hubo diferencias en los antecedentes de colocación previa de CVC entre los grupos de PR y ETR.
♦ Características del procedimiento
Los becarios en cirugía pediátrica estuvieron involucrados en el 37% de los casos y la documentación muestra que efectuaron la venopunctura en el 76% de las veces. Un residente de cirugía general asistió en el 49% de los casos, pero efectuó la venopunctura sólo en el 17% de las veces. Los dispositivos venosos totalmente implantables (ports) fueron los catéteres colocados más comúnmente (52%), seguidos por los CVC tunelizados (31%), CVC no tunelizados (10%), catéteres de hemodiálisis tunelizados (4%) y catéteres de hemodiálisis no tunelizados (2%). La mediana del tamaño de los catéteres insertados fue de 7 Fr.
El número de intentos percutáneos para cada sitio fue registrado sólo en el 22% de los partes quirúrgicos. No hubo preferencia en el lado de la punción (izquierda vs derecha). La vena subclavia (64%) fue elegida preferentemente sobre la vena yugular interna para el primer sitio de inserción; sin embargo, la vena subclavia fue usada menos frecuentemente en los intentos adicionales. Por el contrario, la ETR fue usada sólo en el 32% de los primeros intentos, pero fue usada con más frecuencia durante el segundo y tercer intento.
♦ Factores asociados con la ETR y la ubicación anatómica
La ETR fue usada en el 33% de todos los intentos. La ETR tuvo menor probabilidad de ser empleada para la vena subclavia en comparación con la vena yugular interna, y mayor probabilidad de ser usada cuando estaba presente una coagulopatía. En contraste, la técnica de PR tuvo mayor probabilidad de ser utilizada en presencia de trombocitopenia. No se encontraron asociaciones entre el uso de la ETR y la edad, IMC, antecedente de vías previas o participación de profesionales en entrenamiento. Una comparación entre la ubicación de la vena yugular interna y de la vena subclavia no mostró diferencias en la presencia de coagulopatías (P = 0,40) o trombocitopenia (P = 0,77) entre los 2 grupos.
♦ Resultados
Para todos los CVC colocados, independientemente de la técnica, la tasa de complicaciones mecánicas (neumotórax, hemotórax, punción arterial) fue de 3,5% (40/1146) y la tasa global de complicaciones, incluyendo infecciones del torrente sanguíneo asociadas con una vía central, fue de 10,0%.
Los pacientes experimentaron un neumotórax (n = 13) o hemotórax (n = 5) en el 1,6% de los casos y el 33% (n = 6) requirió tubos de tórax. La tasa de hemotórax fue algo mayor con el uso de la ETR (1,5% vs 0,2%; P = 0,02), aunque no se hallaron diferencias para alguna otra complicación. La remoción y reemplazo de los CVC fueron los únicos tipos de procedimiento enlistados bajo procedimientos adicionales en ambos grupos. Ningún paciente en el estudio requirió toracoscopía, toracotomía o esternotomía, como resultado de la colocación de CVC.
Las punciones arteriales no difirieron estadísticamente entre los 2 grupos de la cohorte en el primero, segundo y tercer intento. La colocación exitosa de CVC en el primer sitio de intento fue algo mayor en el grupo de ETR comparado con el grupo de PR (93% vs 89%; P = 0,03), aunque no se vieron diferencias en el éxito en el segundo y tercer intentos. La mediana de los tiempos operatorios fue similar entre ambos grupos.
Después de controlar por la ubicación anatómica, no se encontraron diferencias en la tasa de éxito entre las técnicas de ETR y PR en el sitio de la vena yugular interna (P = 0,84) o en el sitio de la vena subclavia (P = 0,81). En el sitio de la vena yugular interna, no se hallaron diferencias en las complicaciones mecánicas entre las diferentes técnicas. Entre los pacientes que tuvieron intentos de colocación de CVC en el sitio de la vena subclavia, hubo un aumento estadísticamente significativo en la tasa de neumotórax para el grupo de ETR (n = 1) comparado con el grupo de PR (n = 7; 10% vs 1%; P = 0,02); no obstante, sólo un pequeño número de pacientes fue sometido a inserción de CVC bajo guía ETR en el sitio de la vena subclavia (n = 10), limitando la interpretación de esos resultados.
Todos los procedimientos adicionales realizados dentro de los 90 días de la inserción primaria de un CVC fueron remoción o reemplazo de la vía. En el 8% (n = 87) de los pacientes, la remoción no planificada de la vía ocurrió por varias razones, incluyendo disfunción de la vía, infección del torrente sanguíneo, desplazamiento o rotura del catéter. No hubo diferencia en la remoción no planificada entre los grupos de ETR y PR (8,7% vs 7,4%; P = 0,54).
♦ Discusión
Las recomendaciones de la AHRQ para el uso de la ETR en la colocación de CVC están basadas primariamente en estudios realizados por no cirujanos. A pesar del hecho de que la inserción de un CVC es uno de los procedimientos pediátricos más comúnmente realizados, existen pocos datos relacionados con sus resultados. En cambio, muchas de las recomendaciones para el uso de la ETR durante la colocación de CVC en los niños son extrapoladas de estudios efectuados en adultos por no cirujanos. Un meta-análisis realizado en 2009 y citado en las recomendaciones de la AHRQ de 2013, evaluó la efectividad del marcado de la piel y del uso de la ETR para la inserción de CVC en la vena yugular interna [12].
Las tasas de complicaciones son bajas cuando la colocación de los CVC es realizada por cirujanos
En ese momento, sólo 5 ensayos controlados randomizados (ECR) cumplían los criterios de inclusión y los autores concluyeron que el uso de la guía ecográfica (preubicación y/o ETR) durante la inserción de un CVC en los niños, no tenía efecto sobre las tasas de éxito o complicaciones cuando se comparaba con la técnica de PR [13-17]. Adicionalmente, ha habido sólo un único ECR evaluando el uso de la ETR por cirujanos realizando la colocación de un CVC en la población pediátrica [18]. Aunque los autores del ECR concluyeron en que el uso de la ETR resultó en menos intentos de canulación que la técnica de PR, el ECR tenía poco poder estadístico para detectar diferencias en las tasas de complicación entre los grupos de intervención y control.
Los estudios utilizados como bases para las recomendaciones de la AHRQ documentaron casi exclusivamente los resultados cuando la ETR fue usada en el sitio de la vena yugular interna [7-9]. Los cirujanos pediátricos en el presente estudio, sin embargo, tuvieron casi el doble de probabilidad de elegir el sitio de la vena subclavia para el primer intento de inserción de un CVC y tuvieron significativamente menor probabilidad de emplear la ETR. Estos resultados refuerzan los de una reciente encuesta de la APSA [11].
Esa encuesta documentó también la convicción de los cirujanos pediátricos de que la ETR no era necesaria, lo que implica que las tasas de complicaciones son bajas cuando la colocación de los CVC es realizada por cirujanos. Varios estudios mencionados en el reporte de la AHRQ documentan tasas de complicaciones mecánicas > 10% para la técnica de PR, cuando es realizada por no cirujanos [7,9]; no obstante, la tasa de complicación mecánica del 2,8% en el grupo de PR del presente estudio es comparable con otra revisión publicada por cirujanos pediátricos que se apoyaron sólo en la técnica de PR [19].
Interesantemente, el presente estudio mostró un beneficio pequeño pero estadísticamente significativo: la canulación fue exitosa más frecuentemente en el primer intento de punción con la ETR, comparado con la técnica de PR. No es clara la importancia clínica de ese hallazgo, porque la tasa de éxito mejor no se traslada a una mejora en las tasas de complicaciones. Asimismo, no se encontraron diferencias en las tasas de éxito entre los PR y la ETR en cada sitio anatómico (vena yugular interna y vena subclavia).
Sin embargo, hay múltiples ECR en la literatura que demuestran una tasa mejorada de éxito para la ETR comparada con los PR para la canulación de la vena yugular interna [20]. Aunque no hubo diferencia en la infección del torrente sanguíneo asociada con una vía central de acuerdo con la técnica, los autores de este trabajo hallaron un número ligeramente mayor de hemotórax cuando se usó la ETR. Esos resultados ponen en cuestión la utilidad de la ETR para la colocación de CVC cuando los operadores son cirujanos pediátricos.
Adicionalmente, la mayor tasa de neumotórax vista en el grupo de ETR para la vena subclavia, comparada con el grupo de PR para esa misma vena, expone una debilidad potencialmente oculta relacionada con la curva de aprendizaje asociada con la colocación de CVC con ETR, aunque estos resultados están influenciados por el número pequeño de intentos de colocación de CVC en la vena subclavia utilizando la ETR. Sin embargo, eso podría ser un resultado imprevisto del uso obligatorio de la ETR para los cirujanos que están más cómodos con el sitio de la vena subclavia y que podrían resistir el cambio de la ubicación anatómica. La coagulopatía se asoció con el empleo de la ETR, mientras que los PR se asociaron con la trombocitopenia.
Esos hallazgos sugieren que la presencia de desórdenes sanguíneos no juega un rol en la técnica usada para la inserción de CVC. La diseminación y el uso rutinario de la ETR por los cirujanos pediátricos podrían requerir costos institucionales considerables, incluyendo la compra de equipos adicionales de ecografía y descartables, como las fundas para los transductores, equipos de micropunción, etc. Asimismo, muchos cirujanos han tenido poco o ningún entrenamiento formal en ecografía [11]. Por lo tanto, el costo de la asistencia al curso, la compra del video producido por el American College of Surgeons, etc., necesitarían ser incluidos en cualquier análisis de costos.
El diseño retrospectivo del presente estudio impone varias limitaciones importantes, particularmente en relación con la documentación incompleta y la pérdida de datos de los registros médicos. El número de intentos percutáneos en cada sitio y si el profesional en entrenamiento efectuó la venopunctura, fue raramente documentado en los reportes operatorios, y es improbable que se registraran todas las punciones arteriales. Adicionalmente, no se pudo capturar el nivel de experiencia del operador con las inserciones de CVC en general, o la experiencia del operador específicamente con las técnicas de ETR y PR.
No se pudo evaluar si los cirujanos utilizaron exclusivamente 1 técnica o sus casos consistieron en una mezcla de las 2 técnicas. Esta es una limitación sustancial de este estudio, porque no se pudo determinar si se comparó la técnica de la ETR versus PR o, en su lugar, si se comparó la habilidad de los cirujanos que efectuaron la inserción de CVC con la técnica de la ETR versus la habilidad de los cirujanos que efectuaron las inserciones con la técnica de los PR; no obstante, los residentes y los becarios estuvieron involucrados en la mayoría de los procedimientos y se documentó que habían efectuado la venopunctura en algunos de los casos.
La documentación incompleta subestima seguramente el verdadero nivel de participación de los profesionales en entrenamiento. Por lo tanto, hubo probablemente niveles similares de (in) experiencia para los que estaban en entrenamiento y realizan la venopunctura inicial. En consecuencia, esta limitación importante del diseño de este estudio retrospectivo resalta la necesidad de futuros estudios prospectivos que evalúen específicamente o controlen esa variable, para asegurar que las técnicas, en vez de los cirujanos, estén siendo evaluadas por su efecto sobre los resultados.
La mayoría de las instituciones que participaron en este estudio fueron grandes centros académicos, por lo que los resultados pueden no ser aplicables a instituciones más pequeñas o a centros privados. Asimismo, las 14 instituciones participantes fueron heterogéneas en sus protocolos y preferencias técnicas, y el volumen de casos de CVC varió desde 25 a 323. Esas inconsistencias en el volumen de casos y preferencias técnicas, a través de los 14 sitios, demuestran la variabilidad entre las instituciones participantes y limitan las conclusiones que se pueden obtener de los datos.
Más importantemente, el diseño de este estudio no permitió la oportunidad de determinar si la ETR fue implementada adecuadamente o si los cirujanos que emplearon la ETR habían recibido alguna vez un entrenamiento formal en su uso. Aunque los protocolos quirúrgicos pueden establecer que se utilizó la ETR, los detalles exactos de la visualización durante toda la fase del procedimiento de venopunctura no fueron brindados rutinariamente.
Esas observaciones son similares a los ECR publicados previamente, que han omitido ese nivel de detalle. La utilidad de la ecografía es citada a menudo como dependiente del operador y, por lo tanto, la implementación precisa de la ETR, con la posibilidad de demostrar la destreza competente durante la inserción de los CVC, es un enfoque muy necesario para estudios futuros [21,22].
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi