► INTRODUCCIÓN

La pubertad de inicio temprano en las niñas se relaciona con ciertos resultados adversos durante las diferentes etapas del curso de la vida, ya que se asocia con mayor riesgo de actividad sexual temprana y embarazo adolescente, salud mental más pobre en la adolescencia, y enfermedad cardiovascular y cáncer de mama a edades tempranas, pero también con una mejor salud ósea en la vejez temprana. La edad de inicio de la pubertad disminuyó dramáticamente durante el siglo XX en los países de altos ingresos, con tendencias seculares similares todavía evidentes en países de ingresos medios y bajos. Sigue siendo controvertido si hay tendencias duraderas en curso con respecto al momento de la pubertad en los países de altos ingresos.

Estudios previos, en su mayoría de los EE.UU., han descripto los patrones socioeconómicos y étnicos/raciales del inicio de la pubertad. Dados los diferentes patrones históricos y geográficos de migración al Reino Unido y Estados Unidos, no se esperaría ver necesariamente diferencias étnicas en la pubertad temprana en el Reino Unido. Sin embargo, hasta ahora, los trabajos del Reino Unido no han sido capaces de examinar las diferencias étnicas a través de un rango representativo de grupos étnicos minoritarios, ya sea porque las muestras de estudio carecían de diversidad o porque se centraban en un solo grupo minoritario.

Las influencias reportadas al momento de la pubertad en las niñas incluyen la adiposidad y el crecimiento prenatal y postnatal, el estrés psicosocial, los contaminantes ambientales, la migración y los factores genéticos. Se sabe que las circunstancias socioeconómicas y el origen étnico están relacionados con el aumento de la adiposidad y el estrés psicosocial. Sin embargo, la evidencia a partir de un pequeño número de estudios de diferentes países en cuanto a si el exceso de adiposidad y el estrés psicosocial entre los grupos de minorías étnicas y desfavorecidos socioeconómicamente explica los patrones de inicio de la pubertad observados es variada.

La comparación de los resultados a veces se ve obstaculizada ya que los estudios utilizan diferentes marcadores de pubertad. La estimación precisa de las diferentes etapas de la pubertad, particularmente en las encuestas de población, es un desafío. Los indicadores más utilizados en las niñas son el desarrollo de las mamas y la menstruación; el primero difícil de distinguir salvo por examen físico; el último un evento único, considerado internacionalmente, como el estándar de oro en estudios clínicos y poblacionales. En el Reino Unido, de acuerdo con los datos de referencia más recientes, la edad media para la primera menstruación es de 12,9 años.

Para el conocimiento de los autores, este documento es el primero en observar longitudinalmente dos posibles mecanismos que vinculan la posición socioeconómica y la etnicidad con la pubertad de inicio temprano en un entorno contemporáneo del Reino Unido. En un estudio a gran escala basado en una población de niñas 11 años de edad se plantearon dos preguntas de investigación: (1) ¿ Las circunstancias socioeconómicas y el origen étnico se asocian con el inicio temprano de la pubertad? (2) ¿El exceso de adiposidad y/o el estrés psicosocial se relacionan con las asociaciones observadas?

► MÉTODOS

El Estudio de Cohorte Millennium (ECM) es un estudio de cohorte prospectivo representativo del Reino Unido con una población de niños nacidos en 19.244 familias entre septiembre de 2000 y enero de 2002.

Las familias participantes fueron seleccionadas de una muestra aleatoria de registros electorales con un diseño de muestra estratificado para garantizar una representación adecuada de los cuatro países del Reino Unido, áreas desfavorecidas y áreas étnicamente diversas. El primer barrido de datos fue realizado cuando los miembros de la cohorte tenían alrededor de 9 meses y los siguientes cuatro barridos de datos se recogieron a las edades de 3 años, 5 años, 7 años y 11 años.

En todos los barridos de datos se hicieron entrevistas y se realizaron mediciones antropométricas durante las visitas domiciliarias. Durante las entrevistas, se les preguntó a los cuidadores sobre las circunstancias socioeconómicas y el ambiente familiar psicosocial;  y a los 11 años de edad se le realizaron preguntas a las madres sobre el inicio de la pubertad. Los datos de las entrevistas estuvieron disponibles para el 69% de las familias cuando los miembros de la cohorte tenían 11 años de edad.  Comités éticos relevantes concedieron permisos para el ECM en cada barrido de recolección de datos.

♦ Pubertad

Los datos sobre la pubertad fueron reportados por la madre utilizando una pregunta adaptada de la Escala de Desarrollo Puberal de Petersen: "¿Ha comenzado a menstruar (es decir comenzó a tener su período)?"; las respuestas posibles fueron: no (n = 5247), sí (n = 592), no sabe/no desea responder (n = 89), con las participantes en esta última categoría omitidas del análisis. Hubo cierta variación en la proporción de participantes con respuestas "no sabe/no desea responder", variando desde el quintil de ingresos más alto (0,7%) al más pobre (2,7%) y siendo menor en el grupo de origen blanco (0,8%) y más alta en el grupo con origen en Bangladesh (8,4%).

♦ Antecedentes socioeconómicos

Se utilizaron quintiles equivalentes a los ingresos familiares a los 5 años de edad como un marcador de las circunstancias socioeconómicas en la vida temprana. Esta medida tuvo en cuenta el tamaño y la composición familiar. El quintil más rico se utilizó como categoría de referencia en el análisis.

♦ Etnicidad

Todos los niños eran nacidos en el Reino Unido y se utilizaron los informes de las madres sobre el origen étnico particular de su hijo (recogido a los 9 meses de edad o a los 3 años, utilizando las categorías del censo del Reino Unido). Por razones prácticas las categorías del origen étnico se denominaron como sigue: blanco, Indio, Paquistaní, Bangladesí, negro Caribeño (incluyendo mezcla de Caribeño blanco y negro), negro Africano (incluyendo mezcla de Africano blanco y negro) y otros (incluyendo grupos étnicos mixtos y grupos étnicos minoritarios que no podían clasificarse en ninguno de los otros grupos definidos). Como grupo étnico mayor, el grupo blanco fue utilizado como categoría de referencia.

♦ Factores explicativos

A la edad de 7 años los niños fueron pesados ​​sin zapatos o sin ropa utilizando balanzas Tanita BF522W (Tanita UK Middlesex, Reino Unido). Se registró el peso en kilogramos con una cifra decimal y el porcentaje de grasa corporal. Las tallas se obtuvieron utilizando el estadiómetro de medición de altura de Leicester (Seca, Birmingham, Reino Unido) y se registraron al milímetro más próximo. Estas medidas fueron utilizadas para calcular el Índice de Masa Corporal (IMC, (masa magra + masa grasa)/ altura²) y el Índice de Masa Grasa (IMG, masa grasa/ altura²). El IMC y el IMG se utilizaron en modelos estadísticos como marcadores de adiposidad. El peso al nacer (kg), reportado por las madres cuando los miembros de la cohorte tenían 9 meses de edad, se incluyó como marcador del crecimiento fetal en los modelos.

Los marcadores de estrés psicosocial, recogidos a los 7 años de edad, fueron: aflicción psicológica de la madre (puntuación de Kessler-6), familia monoparental (sí/no), dificultades socioemocionales del niño (puntuación total utilizando el Cuestionario de Fortalezas y Dificultades reportado por la madre) y frecuencia de ataques/insultos racistas en áreas residenciales (infrecuente vs. bastante o muy común). Debido a la  disponibilidad de datos este último marcador se obtuvo a partir de la recolección de datos a los 5 años de edad.

♦ Muestra del estudio

Se analizaron los datos de los miembros de la cohorte para quienes los datos sobre la menstruación estaban disponibles. La muestra analítica fue de 5839 después de multiplicar la imputación de los valores faltantes sobre los factores explicativos. La cantidad de datos faltantes osciló entre 0% y 18%. Se utilizaron técnicas de imputación múltiple para explicar la incertidumbre sobre los valores perdidos, imputando varios valores para cada punto de datos faltantes. Se imputaron 25 conjuntos de datos, resultados consolidados de todas las imputaciones, utilizando las reglas de combinación de Rubin y se excluyeron los casos con valores imputados sobre la menstruación de la muestra analítica para mejorar la eficiencia de las estimaciones. Los resultados de los análisis imputados no variaron sustancialmente a partir de los análisis mediante la eliminación de listas (análisis no mostrado).

♦ Enfoque analítico

Se planteó la hipótesis de que cualquier patrón de ingresos o étnico de la pubertad a los 11 años sería explicado en parte por la adiposidad y en parte por el estrés psicosocial. De acuerdo con la secuencia temporal planteada, se utilizó el ingreso familiar a los 5 años de edad para reflejar las circunstancias socioeconómicas de la vida temprana, la etnicidad recogida desde la infancia y para probar posibles mecanismos, los marcadores de adiposidad y estrés psicosocial (cuando fue posible) medidos a la edad de 7 años. El peso al nacer como marcador del crecimiento prenatal, que se ha relacionado con el inicio de la pubertad, se utilizó como una variable de control. Se utilizó un modelo de regresión logística para estimar asociaciones.

▸ El Modelo 0 es el modelo base y muestra las estimaciones para los ingresos y el origen étnico ajustadas (centradas) por edad

▸ El Modelo 1 se ajusta simultáneamente por edad, ingresos y etnia

▸ El Modelo 2 es el modelo 1 más el peso al nacer.

▸ El Modelo 3 es el modelo 1 más un marcador de adiposidad (IMC o IMG).

▸ El Modelo 4 es el modelo 1 más los marcadores de estrés psicosocial.

▸ El Modelo 5 es una combinación de los modelos 2-4, ajustando simultáneamente para todas las variables.

Los autores testearon la modificación del efecto ejecutando modelos conteniendo términos de interacción para la etnicidad por ingresos, pero ninguna de estas interacciones fue estadísticamente significativa. Todos los análisis se realizaron utilizando Stata V.13.1 (Stata). Los análisis utilizaron pesos de muestra para ajustarse a la probabilidad desigual de muestreo.

► RESULTADOS

La edad media de las niñas fue de 11,2 años (DE = 0,33) y el 9,5% ya había tenido su menarca. La menstruación se calificó socialmente (14,1% del quintil más pobre y 6,8% del más rico, p <0,001). Las niñas Indias, de Bangladesh y las niñas africanas negras fueron más tendientes (24,2%, 21,6% y 20,1%, respectivamente) a haber comenzado a menstruar.

En promedio, las niñas que habían comenzado a menstruar eran más adiposas a los 7 años de edad y eran más propensas a haber sido expuestas a estrés psicosocial temprano en la infancia. El IMC y el IMG fueron más altos para las niñas que habían tenido su menarca (IMC 17,6 kg/m² vs. 16,5 kg/m²; IMG 5,1 kg/m² vs. 4,2 kg/m²) en comparación con aquellas que no.

Las niñas que habían comenzado a menstruar tenían madres que habían tenido mayores puntuaciones de estrés psicológico (3,6 vs. 3,0), eran más tendientes a pertenecer a familias monoparentales (23,1% vs. 17,2%) y ellas mismas tenían mayores puntuaciones de dificultades socioemocionales temprano en la infancia (7,5 vs. 6,4).

Se mostraron las estimaciones de regresión para las probabilidades de menstruación a través de los grupos de ingresos y étnicos. Las niñas en el grupo de ingresos más bajos tuvieron más del doble de probabilidades (modelo 0: OR = 2,14) y las del segundo grupo más pobre casi dos veces

más probabilidades (modelo 0: OR = 1.92) de haber tenido su primera menstruación en comparación con las niñas en el quintil más rico de ingresos. Las estimaciones se atenuaron en el ajuste para el IMC (modelo 3: grupo más pobre, OR = 1,86; segundo más pobre, OR = 1,74), y en el ajuste para los marcadores de estrés psicosocial (modelo 4: grupo más pobre, OR = 1,60; segundo más pobre, OR = 1,64), pero las diferencias se mantuvieron estadísticamente significativas en el modelo totalmente ajustado (modelo 5: grupo más pobre, OR = 1,52; segundo más pobre, OR = 1,52).

El ajuste por ingreso (modelo 0 vs. modelo 1) atenuó las probabilidades aumentadas de menstruación para las niñas paquistaníes (1,97 vs.1,43), de Bangladesh (3,27 vs. 2,45) y negras africanas (3,00 vs. 2,53). A diferencia de otros grupos de minorías étnicas, el ajuste por  ingresos no redujo las estimaciones para las niñas indias debido a su ventaja económica relativa. El ajuste para la adiposidad (modelo 3) atenuó aún más las probabilidades estimadas para las niñas de Bangladesh (2,36) y negras africanas (1,88), mientras que el ajuste para los factores psicosociales

(Modelo 4) hizo poco para cambiar las estimaciones. En modelos totalmente ajustados, las diferencias siguieron siendo estadísticamente significativas para las niñas de Bangladesh y negras africanas (modelo 5: Bangladesíes, OR = 2,15; negras africanas, OR = 1,87). Patrones similares de atenuación fueron observados cuando se utilizó el IMG en los modelos, pero las diferencias ya no fueron estadísticamente diferentes para el grupo de niñas negras africanas.

► DISCUSIÓN

En un gran entorno contemporáneo del Reino Unido, los autores hallaron que el 9,5% de las niñas a los 11 años de edad habían tenido su menarca según lo reportado por sus madres. Las niñas de familias con desventajas socioeconómicas y las de ciertos grupos étnicos minoritarios - indios, pakistaníes, bangladesíes y africanos negros - fueron más tendientes a haber comenzado a menstruar.

Se halló que para las niñas en los dos quintiles más pobres de distribución del ingreso las desigualdades se redujeron a la mitad en el ajuste de los marcadores de adiposidad y factores psicosociales, pero las diferencias siguieron sin explicarse en los modelos finales. Debido a la posición relativamente favorecida de las familias del grupo indígena, los modelos no atenuaron el  aumento de las probabilidades de menstruación temprana para estas niñas. En contraste, la desventaja material pareció reducir las probabilidades de menstruación temprana en cerca de la mitad de las mujeres paquistaníes, y una combinación de desventaja material y mayor adiposidad entre las niñas de los grupos bangladesí y negro africano redujo las probabilidades en cerca de un tercio.

Los hallazgos de los autores son comparables con los datos de referencia británicos de 1990 que mostraron que el 11,8% de las niñas habían iniciado su periodo menstrual antes de abandonar la escuela primaria, y esto es coherente con el cuadro general de no más disminuciones en el momento de la pubertad en los países de altos ingresos.

Sin embargo, existen diferencias importantes a notar aquí, como en el Estudio Diez Ciudades que no encontró diferencias de acuerdo a la posición social o la etnia. Sin embargo, su marcador de posición social era crudo y diferente del de los autores (clase ocupacional manual vs. no manual), y utilizaron grupos agregados de minorías étnicas, "negros" y 'asiáticos del sur', lo que probablemente disimuló importantes diferencias. Las edades medias estimadas para la primera menstruación en países de bajos y medianos ingresos que pueden tener cierta relevancia para los grupos étnicos minoritarios incluidos en el presente estudio son en gran medida históricas y de disponibilidad limitada.

Los entornos tempranos desfavorecidos, caracterizados por la pobreza, el conflicto familiar, la ausencia del padre y una crianza negativa se asociaron con el inicio temprano del periodo menstrual

Similarmente a los hallazgos de los autores, los gradientes socioeconómicos al inicio de la pubertad se han demostrado en otras partes, y dos estudios históricos sugirieron que los entornos tempranos desfavorecidos, caracterizados por la pobreza, el conflicto familiar, la ausencia del padre y una crianza negativa se asociaron con el inicio temprano del periodo menstrual. Otros informes sugieren que circunstancias estresantes antes de la pubertad podrían tener el efecto contrario, retrasando el inicio, pero los hallazgos de estos informes se confunden por el estrés nutricional co-existente que hace difícil su interpretación.

El trabajo previo ha mostrado que las desigualdades socioeconómicas en circunstancias psicosociales y el riesgo de exceso de peso prestan apoyo a su rol hipotético en el inicio temprano de la pubertad entre las niñas. Sin embargo, los análisis de los autores del presente trabajo sugieren que marcadores de estrés psicosocial como tener una madre con problemas psicológicos, pertenecer a una familia monoparental y tener dificultades socioemocionales propias a los 7 años de edad no fueron factores predictivos independientes del inicio temprano de la menstruación.

En concordancia con informes previos, los autores mostraron influencias independientes para los marcadores de crecimiento, con el mayor peso al nacer reduciendo las probabilidades tal vez porque los bebés con bajo peso al nacer son más tendientes a mostrar un crecimiento de recuperación consistente con el aumento del riesgo de pubertad temprana, y la mayor adiposidad aumentando las probabilidades de menstruación temprana. Varios estudios reportan diferencias étnicas/raciales en la ocurrencia de la pubertad de inicio temprano, pero las explicaciones propuestas varían según los grupos minoritarios y el país. Por ejemplo, en el Reino Unido, en los análisis del  Estudio Longitudinal de Padres e Hijos Avon se reporta a la etnia no blanca como predictor de pubertad temprana, mientras que Houghton y col. han informado que el momento de la menstruación para las niñas nacidas en Gran Bretaña es comparable con la de la población blanca.

Estudios que buscan explicaciones para las desigualdades étnicas observadas en salud a menudo encuentran que los factores socioeconómicos son importantes, pero en relación con la pubertad de inicio temprano el cuadro es mixto. Al igual que las observaciones de los autores para las niñas paquistaníes, bangladesíes y africanas negras del Reino Unido, Deardorff y col. analizaron los datos del Estudio Nacional Longitudinal de la Juventud de los Estados Unidos y hallaron que la desventaja socioeconómica de las niñas negras e hispanas en comparación con las niñas blancas explicó cerca de la mitad de la disparidad en la menarca temprana. Por el contrario, Wu y col. informaron que la desventaja socioeconómica no explicaba las diferencias entre niñas blancas-negras en el inicio temprano del periodo menstrual, pero el ajuste para el IMC no redujo las desigualdades.

Los hallazgos de los autores destacan las diferentes experiencias vividas por los grupos étnicos minoritarios en el Reino Unido: por ejemplo, los indios son relativamente aventajados mientras que los paquistaníes tienden a ser materialmente desfavorecidos; los bangladesíes y los africanos negros son materialmente desfavorecidos y tienden a ser más adiposos en comparación con el grupo étnico mayoritario.

Este estudio tiene distintos puntos fuertes: se han utilizado datos de un gran entorno representativo y contemporáneo del Reino Unido, los autores fueron capaces de examinar las asociaciones a través de los estratos socioeconómicos y grupos étnicos minoritarios más comunes; y también fueron capaces de investigar dos vías de hipótesis - adiposidad y estrés psicosocial - que se han propuesto para explicar el inicio temprano de la pubertad. Por otro lado, este estudio tiene limitaciones.

El momento de inicio de la menstruación de las niñas se obtuvo de los informes de las madres; este método de determinación se ha informado como confiable en otros lugares, sin evidencia de sesgo cultural o socioeconómico en el reporte de la menarca. Sin embargo, esto no puede ser totalmente excluido, ya que aunque la cantidad global de datos faltantes fue pequeña, hubo cierta variación en la proporción de participantes del estudio en la categoría de "no sabe/no desea responder". Como ya se ha señalado, los autores pudieron investigar dos vías hipotéticas y mientras los marcadores de adiposidad fueron objetivamente medidos, los marcadores del ambiente psicosocial fueron reportados por la madre y podrían ser propensos a sesgo.

Había un conjunto más amplio de marcadores de la pubertad disponibles para su uso - el desarrollo de las mamas y el crecimiento del vello púbico -, pero la confiabilidad de estos marcadores en los escenarios de estudio de la población era cuestionable y se decidió no utilizarlos. Debido a la falta de datos no se pudo investigar el papel potencial de los contaminantes ambientales. Tampoco se pudo examinar el potencial rol de la migración ya que todas las participantes del estudio eran nacidas en el  Reino Unido; los autores realizaron análisis incluyendo el estado de migración de las madres pero esto no alteró las estimaciones del modelo y no tuvo relación independiente con la menstruación de sus hijas.

Finalmente, debido a la falta de datos no se pudo tener en cuenta ninguna parte hereditaria de la pubertad temprana. En conjunto, estas limitaciones de  disponibilidad de datos y medición imperfecta de los factores ambientales podrían ayudar a arrojar luz sobre las aparentes desigualdades étnicas y económicas mantenidas después de que se consideraran los factores psicosociales y la adiposidad.

Los descubrimientos de los autores y los de otros destacan los mecanismos complejos y potencialmente opuestos en juego para el inicio de la pubertad. Futuros trabajos utilizando datos prospectivos más completos sobre la pubertad con la misma muestra de población ayudarán a proporcionar un enfoque más amplio del calendario de la pubertad en el Reino Unido. Es necesaria la recopilación de datos sobre niñas con diferentes historias migratorias y de una gama de grupos étnicos minoritarios representativos para comprender mejor los impulsores de la pubertad en poblaciones cada vez más diversas.

► CONCLUSIONES

Las desigualdades socioeconómicas y étnicas en el inicio temprano de la pubertad son evidentes en el Reino Unido, y los resultados de los autores sugieren que la distribución desigual del estrés psicosocial y la adiposidad juegan un papel importante en las desigualdades socioeconómicas mientras que la desventaja material y la adiposidad juegan un rol en los patrones étnicos observados.

Las desigualdades socioeconómicas y étnicas en la salud de la vida posterior son evidentes y la pubertad podría desempeñar un papel en el aumento del riesgo de enfermedades crónicas entre las mujeres de grupos desfavorecidos. Dadas las implicaciones a corto plazo y a largo plazo de la pubertad temprana en la salud y bienestar de las mujeres, mejorar nuestra comprensión de los procesos subyacentes podría ayudar a identificar oportunidades de intervención con grandes beneficios a través del curso de la vida.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol