Consenso y recomendaciones

Sangrado menstrual abundante en adolescentes

Los trastornos hemorrágicos son relativamente comunes en adolescentes con sangrado menstrual abundante y requieren evaluación.

Autor/a: ACOG COMMITTEE OPINION

Fuente: Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding

Organización patrocinadora: Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.

Antecedentes y objetivo

Cuando el sangrado menstrual es lo suficientemente intenso como para interferir con la calidad de vida, se justifica la evaluación.

Los trastornos hemorrágicos están presentes en hasta el 20% de las adolescentes con sangrado menstrual abundante.

Las siguientes pautas detallan los enfoques óptimos para el cribado y el manejo del sangrado uterino abundante en este grupo de edad.

Introducción

Aunque la menstruación en la adolescencia puede ser irregular debido a la anovulación y la inmadurez del eje hipotálamo-pituitario-ovario, los ciclos generalmente ocurren cada 21-45 días y duran 7 días o menos.

El sangrado menstrual abundante se define como la pérdida de sangre menstrual excesiva que interfiere con la calidad de vida física, social, emocional o material de una mujer. Puede ocurrir solo o en combinación con otros síntomas.

El sangrado menstrual abundante debe clasificarse según el sistema PALM-COEIN:

  • pólipo
  • adenomiosis
  • leiomioma
  • neoplasia maligna e hiperplasia
  • coagulopatía
  • disfunción ovulatoria
  • endometrial
  • iatrogénico
  • No clasificado de otra manera

En adolescentes, las causas estructurales del sangrado menstrual abundante son menos comunes; un trastorno hemorrágico subyacente solo es superado por la anovulación como causa de sangrado menstrual abundante en niñas adolescentes.

El sangrado menstrual abundante en la menarca y en la adolescencia puede ser un centinela importante para un trastorno hemorrágico subyacente.

La frecuencia de los trastornos hemorrágicos en la población general es de aproximadamente 1 a 2%, pero los trastornos hemorrágicos se encuentran en aproximadamente el 20% de las adolescentes que se presentan para la evaluación del sangrado menstrual abundante y en el 33% de las adolescentes hospitalizadas por hemorragia menstrual abundante.

Si los obstetras-ginecólogos sospechan que un paciente tiene un trastorno hemorrágico, deben trabajar en coordinación con un hematólogo para la evaluación de laboratorio y el tratamiento médico.

Recomendaciones clave

  • Se debe evaluar la estabilidad hemodinámica de las adolescentes que presentan sangrado menstrual abundante.
     
  • La evaluación también debe incluir la evaluación de anemia, embarazo, un trastorno endócrino que causa anovulación y un trastorno hemorrágico.
     
  • La evaluación y el manejo coordinados con un hematólogo están garantizados si se sospecha un trastorno hemorrágico.
     
  • El sangrado abundante agudo no asociado con el embarazo generalmente se puede controlar médicamente; los agentes incluyen:
     
  • Píldoras anticonceptivas orales combinadas monofásicas (OCP) que contienen etinilestradiol (30–50 µg).
     
  • Medroxiprogesterona oral (10–20 mg) o acetato de noretindrona (5–10 mg) si el estrógeno está contraindicado.
     
  • Antifibrinolíticos como el ácido tranexámico oral o intravenoso o el ácido aminocaproico.
     
  • Se puede usar un globo intrauterino (típicamente un catéter de Foley) para ayudar a la terapia médica.
     
  • La evacuación del útero por legrado por aspiración solo debe usarse como último recurso.
     
  • Las transfusiones generalmente no están indicadas a menos que la hemoglobina sea ≤7 g / dL o se presenten síntomas graves de inestabilidad hemodinámica.
     
  • La terapia hormonal de mantenimiento incluye OCP, progestinas orales e inyectables y dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel (DIU-LNG).
     
  • Todas las mujeres con anemia por sangrado deben recibir terapia de reemplazo de hierro.
     
  • Las personas con trastornos hemorrágicos deben recibir asesoramiento; los procedimientos quirúrgicos programados deben planificarse en consulta con un hematólogo.

Conclusiones
  • Proporcionalmente, las adolescentes tienen más probabilidades que las mujeres adultas de tener un trastorno hemorrágico subyacente como causa de un sangrado menstrual abundante.
     
  • La detección de trastornos hemorrágicos y anemia por deficiencia de hierro debe incluirse en la evaluación inicial de las niñas con sangrado menstrual abundante.
     
  • La terapia hormonal puede incluir anticonceptivos hormonales combinados, progestágenos orales e inyectables y DIU-LNG. La terapia de reemplazo de hierro debe proporcionarse a todas las mujeres en edad reproductiva con anemia debido a hemorragias.
     
  • El control del sangrado menstrual abundante en niñas con un trastorno hemorrágico puede requerir una terapia combinada con agentes hemostáticos.
     
  • El cuidado de las niñas y adolescentes con trastornos hemorrágicos debe consultarse con un hematólogo, idealmente en una clínica multidisciplinaria.

Comentario

Aunque la evaluación y el tratamiento del sangrado uterino agudo en adolescentes generalmente han cambiado poco durante los últimos 30 años, los agentes antifibrinolíticos relativamente nuevos ahora se pueden considerar de manera aguda, y ciertas formas de anticoncepción, como el DIU-LNG, son efectivas a largo plazo.

Esta guía sirve para recordarnos que los trastornos hemorrágicos siempre deben considerarse en cualquier adolescente o mujer joven con sangrado uterino abundante.