El ácido tranexámico inhibe la fibrinólisis y se usa para reducir el sangrado en situaciones de trauma, cirugía y posparto. La evidencia limitada sugiere un posible beneficio para el tratamiento del sangrado gastrointestinal (GI), pero también un posible mayor riesgo de eventos adversos tromboembólicos.
Los investigadores ahora presentan los resultados de un ensayo internacional, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de ácido tranexámico en pacientes con hemorragia gastrointestinal (varices superiores, no variceas superiores e inferiores).
El tratamiento del estudio fue una dosis de carga intravenosa de 1 g de ácido tranexámico seguido de una infusión de 3 g durante 24 horas.
Entre 12.000 pacientes asignados al azar, el resultado primario de muerte dentro de los 5 días debido a sangrado ocurrió en 4% en cada grupo.
Aunque la tasa de tromboembolismo arterial fue similar entre los grupos, la tasa de tromboembolismo venoso fue significativamente mayor en el grupo de ácido tranexámico en comparación con el grupo placebo (0,8% frente a 0,4%).
Comentario
Este gran ensayo de colaboración internacional proporciona evidencia definitiva de que el ácido tranexámico no debe usarse para tratar el sangrado gastrointestinal.
No proporcionó beneficio de mortalidad y aumentó el riesgo de eventos tromboembólicos venosos. Aunque este es un ensayo "negativo", es importante ya que resuelve este problema clínicamente relevante.
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Resumen El ácido tranexámico de fondo reduce el sangrado quirúrgico y reduce la muerte por sangrado en pacientes con trauma. Los metanálisis de ensayos pequeños muestran que el ácido tranexámico puede disminuir las muertes por hemorragia gastrointestinal. Nuestro objetivo fue evaluar los efectos del ácido tranexámico en pacientes con hemorragia gastrointestinal. Métodos Hicimos un ensayo internacional, multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo en 164 hospitales en 15 países. Los pacientes se inscribieron si el médico responsable no estaba seguro de si usar ácido tranexámico, tenían una edad superior a la edad mínima considerada un adulto en su país (ya sea de 16 años o más o de 18 años o más), y tenían una importancia significativa (definida como en riesgo de sangrado hasta la muerte) sangrado gastrointestinal superior o inferior. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente mediante la selección de un paquete de tratamiento numerado de una caja que contenía ocho paquetes que eran idénticos aparte del número de paquete. Los pacientes recibieron una dosis de carga de 1 g de ácido tranexámico, que se añadió a una bolsa de infusión de 100 ml de cloruro de sodio al 0,9% y se infundió mediante inyección intravenosa lenta durante 10 minutos, seguido de una dosis de mantenimiento de 3 g de ácido tranexámico añadido a 1 L de cualquier solución intravenosa isotónica e infundida a 125 mg / h durante 24 h, o placebo (cloruro de sodio 0,9%). Los pacientes, los cuidadores y los que evaluaban los resultados estaban enmascarados para la asignación. El resultado primario fue la muerte por sangrado dentro de los 5 días de la asignación al azar; el análisis excluyó a los pacientes que no recibieron ninguna dosis del tratamiento asignado y aquellos para quienes los datos de resultado sobre la muerte no estaban disponibles. Este ensayo se registró en Current Controlled Trials, ISRCTN11225767, y ClinicalTrials.gov, NCT01658124. Hallazgos Entre el 4 de julio de 2013 y el 21 de junio de 2019, asignamos al azar a 12009 pacientes para recibir ácido tranexámico (5994, 49 · 9%) o coincidencia placebo (6015, 50 · 1%), de los cuales 11952 (99 · 5%) recibieron la primera dosis del tratamiento asignado. La muerte por sangrado dentro de los 5 días de la asignación al azar ocurrió en 222 (4%) de 5956 pacientes en el grupo de ácido tranexámico y en 226 (4%) de 5981 pacientes en el grupo placebo (razón de riesgo [RR] 0 · 99, 95% CI 0 · 82–1 · 18). Los eventos tromboembólicos arteriales (infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) fueron similares en el grupo de ácido tranexámico y el grupo placebo (42 [0 · 7%] de 5952 frente a 46 [0 · 8%] de 5977; 0 · 92; 0 · 60 a 1 · 39) Los eventos tromboembólicos venosos (trombosis venosa profunda o embolia pulmonar) fueron mayores en el grupo de ácido tranexámico que en el grupo placebo (48 [0 · 8%] de 5952 frente a 26 [0 · 4%] de 5977; RR 1 · 85; 95% CI 1 · 15 a 2 · 98).
Interpretación Encontramos que el ácido tranexámico no redujo la muerte por hemorragia gastrointestinal. Sobre la base de nuestros resultados, el ácido tranexámico no debe usarse para el tratamiento del sangrado gastrointestinal fuera del contexto de un ensayo aleatorio. |
Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio
Antes de este estudio, una revisión sistemática Cochrane y un metanálisis de ensayos aleatorios de ácido tranexámico para el sangrado gastrointestinal superior incluyeron siete ensayos con un total de 1654 pacientes.
Hubo una gran reducción en la mortalidad con ácido tranexámico (razón de riesgo combinada [RR] 0 · 61, IC 95% 0 · 42–0 · 89; p = 0 · 01). Sin embargo, dado el pequeño tamaño de los ensayos incluidos y el potencial de selección y otros sesgos, consideramos que esta evidencia genera hipótesis y requiere confirmación en ensayos más grandes. Además, hubo una incertidumbre sustancial sobre el riesgo de eventos tromboembólicos con ácido tranexámico (RR agrupado 1 · 86, IC 95% 0 · 66–5 · 24).
Valor agregado de este estudio
El ensayo HALT-IT incluyó 12009 pacientes de 164 hospitales en 15 países Los pacientes adultos con hemorragia gastrointestinal alta o baja significativa fueron asignados aleatoriamente para recibir ácido tranexámico (1 g de dosis de carga seguida de 3 g de dosis de mantenimiento durante 24 h) o un placebo equivalente.
El ácido tranexámico no redujo la muerte por hemorragia gastrointestinal (RR 0 · 99, IC 95% 0 · 82–1 · 18) pero se asoció con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos venosos (1 · 85, 1 · 15–2 · 98) e incautaciones (1 · 73, 1 · 03–2 · 93).
Implicaciones de toda la evidencia disponible
La actualización más reciente de la revisión Cochrane incluyó ocho pequeños ensayos aleatorios con 1701 participantes y mostró una reducción en la mortalidad con ácido tranexámico (RR 0 · 60, IC 95% 0 · 42–0 · 87).
Aunque no podemos descartar por completo un modesto aumento o disminución de la muerte por hemorragia con ácido tranexámico, podemos descartar la gran reducción de la mortalidad sugerida por la revisión Cochrane.
Además, el ácido tranexámico parece aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos venosos en pacientes con hemorragia gastrointestinal.
Sobre la base de nuestros resultados, el ácido tranexámico no debe usarse para el tratamiento del sangrado gastrointestinal fuera del contexto de un ensayo aleatorio. Nuestros resultados destacan la falta de fiabilidad de los metanálisis de ensayos pequeños.
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En resumen, no encontramos evidencia de que el ácido tranexámico disminuya el riesgo de muerte en pacientes con hemorragia gastrointestinal. Nuestros resultados advierten contra un enfoque uniforme para el tratamiento de pacientes con hemorragia mayor y destacan la necesidad de ensayos aleatorios dirigidos a procesos fisiopatológicos específicos. Debido a que el sangrado gastrointestinal es una indicación autorizada para el ácido tranexámico, nuestros resultados podrían tener implicaciones regulatorias. Aunque este ensayo puede descartar la gran reducción de la mortalidad sugerida por el metaanálisis de ensayos pequeños anteriores, no puede descartar efectos de tratamiento más modestos. Debido a que el ácido tranexámico reduce las muertes por sangrado en pacientes con hemorragia traumática y posparto, los metaanálisis de datos de pacientes individuales deben evaluar la solidez de la evidencia de que la efectividad y seguridad del ácido tranexámico varía según el sitio y la causa del sangrado. |