► Introducción

Desde su introducción en 1967, la trabeculectomía se ha convertido en la cirugía más utilizada para el tratamiento de glaucoma. La mitomicina C (MMC) sirve para aumentar las probabilidades de éxito de la cirugía. Sin embargo, en general, dicho procedimiento fracasa con el tiempo y aunque una segunda trabeculectomía se supone tendrá menos probabilidades de éxito, frecuentemente se repite el procedimiento el primero falla.

A diferencia de una segunda trabeculectomía, la revisión en el mismo sitio no afecta una nueva zona de la conjuntiva. Se investigaron los resultados tonométricos a largo plazo de la revisión de trabeculectomía en el mismo lugar, en pacientes con glaucoma de ángulo abierto, luego del fracaso de una primera trabeculectomía y se identificaron factores de riesgo.

Material y métodos

Pacientes y métodos: Participaron 117 pacientes  (130 ojos) con glaucoma primario de ángulo abierto o glaucoma pigmentario, cuya primera trabeculectomía fracasó. Los pacientes fueron de >40 años de edad al momento de de la revisión de la trabeculectomía.

Se definieron tres niveles de éxito: A) presión intraocular (PIO) ≤ 18 mmHg y reducción de 20%; B) PIO ≤15mmHg y reducción PIO de 25% y C) PIO ≤ 12mmHg y reducción PIO 30%. Se utilizó análisis de regresión multivariable de Cox para identificar factores de riesgo.

En general, se considera como éxito de la trabeculectomía una PIO menor de 21 mmHg o una reducción de cierto porcentaje. Sin embargo, el objetivo hoy en día está por debajo de los 21 mmHg tradicionales, ya que hay distintos niveles de PIO preoperatorios.

Por lo tanto, el éxito de la trabeculectomía en cada paciente debe ser considerado con relación a la PIO deseada como objetivo. En el presente estudio El criterio de éxito de la revisión de trabeculectomía a los 5 años fue de 52%, 42% y 26%, A, B y C respectivamente. El criterio C (Pio final ≤12mmHg) se aplicó a pacientes con daño severo o pacientes cuyo glaucoma avanza aun con PIO baja.

La revisión de trabeculectomía en el mismo sitio tiene la ventaja de preservar la conjuntiva y generalmente no requiere nueva iridotomía.

Resultados

La mayoría de los estudios que comparan los resultados de una primera trabeculectomía y su repetición, informan que la repetición no fue tan efectiva en cuanto a la disminución de la PIO y de la medicación utilizada.

Cuando una primera trabeculectomía fracasa, la opción que queda es un segundo procedimiento o un dispositivo de drenaje. En el presente estudio tuvimos buenos resultados a largo plazo con la revisión de trabeculectomía en el mismo sitio con MMC, especialmente para los criterios A y B a los 5 años, con un porcentaje de éxito de 52 y 44% respectivamente.

Sin embargo, en pacientes que requieren niveles de PIO muy reducidos, la revisión no fue tan buena, con 26% de éxito a los 5 años en el criterio C. El estudio TVT encontró que ambas opciones, revisión de trabeculectomía y dispositivo de drenaje, estuvieron asociados con similares reducciones de PIO y uso de medicación a los cinco años. Ambas opciones serían viables para tratar pacientes con glaucoma no controlado con medicación y con cirugía previa. Este estudio presenta una nueva opción la revisión de trabeculectomía en el mismo sitio.

En el análisis de factores de riesgo, un plazo corto entre la primera trabeculectomía y la revisión en el mismo sitio estuvo asociado con mayor cantidad de fracasos. Una peor agudeza visual en línea de base y PIO más elevada fueron factores de riesgo significativos.

No hubo casos de blebitis, endoftalmitis o hemorragia coroidal en este grupo. Es de destacar el porcentaje reducido de complicaciones serias. Solo hubo un caso de hipotonía (0,8%) que se recuperó luego de la revisión de la ampolla.

En pocas palabras, el presente estudio mostró resultados relativamente buenos a los 5 años, especialmente en pacientes de mediana edad y cuando la revisión de trabeculectomía con MMC fue realizada con más de tres años de diferencia con la primera trabeculectomía. Sin embargo, dicho procedimiento podría no lograr los niveles de PIO deseados en paciente que requieren menos de 12 mmHG. Estos resultados sirven de guía para tomar decisiones de tratamiento con distinto tipo de pacientes e indica que deben desarrollarse nuevas técnicas para pacientes que requieren una PIO baja luego de fracaso de una primera trabeculectomía.

► Conclusiones:

Dados los buenos resultados tonométricos a largo plazo con reducción significativa de la medicación, la revisión de trabeculectomía en el mismo sitio con MMC debería ser considerada como opción viable para obtener las PIO deseada luego de que fracasa una primera trabeculectomía, en pacientes con glaucoma de ángulo abierto.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea.