El fracaso de la cirugía de filtración para glaucoma por cicatrización excesiva sigue siendo un desafío. Se han probado numerosos agentes antifibróticos, pero ninguno ha podido reemplazar a mitomicina C y Fluorouracilo 5 en la práctica clínica, a pesar de los cuestionables riesgos y complicaciones. Sigue habiendo necesidad de encontrar estrategias de tratamiento adyuvante para mejorar los resultados quirúrgicos, evitar que fracase la filtración y obtener un equilibrio entre seguridad y eficacia.

El factor de crecimiento endotelial vascular  juega un rol en la formación patológica de angiogénesis en el crecimiento tumoral, inflamación, cicatrización y diversas patologías oculares. La capacidad de los agentes anti FCEV para inhibir la proliferación y migración de fibroblastos Tenon ha sido bien documentada. El uso de dichos agentes podría aplicarse a pacientes con glaucoma, dado que estos presentan concentraciones elevadas de FCEV en humor acuoso.

Se han publicado varios estudios en animales y casos de series humanos sobre el uso de agentes anti FCEV en la cirugía de filtración, demostrando efectos positivos para dicha cirugía.

El presente estudio tiene como objetivo seguir explorando este tipo de estrategia mediante una investigación controlada con placebo, doble ciego, aleatorizada y prospectiva para comparar el efecto de una dosis intracameral de bevacizumab con el placebo en los resultados de la trabeculectomía de pacientes con glaucoma de ángulo abierto.

Pacientes y métodos:

Pacientes con glaucoma de ángulo abierto no controlado con cirugía planificada de trabeculectomía, recibieron aleatoriamente una aplicación de 50µl de bevacizumab (1,25 mg) o placebo (solución salina) antes de la cirugía.
Se consideró como éxito absoluto la presión intraocular (PIO) ≤ 18 mmHG y >5 mm Hg con al menos 30% de reducción desde la línea de base y sin pérdida de percepción de luz. El éxito logrado mediante tratamientos adicionales con medicamentos o quirúrgicos para bajar la PIO, se definió como éxito calificado.

Los pacientes que recibieron una única inyección de anti-FCEV tuvieron un porcentaje significativamente mayor de éxito absoluto que los que recibieron placebo, con una menor cantidad de pacientes tratados con bevacizumab que requirieron otras intervenciones para lograr reducir la PIO. El porcentaje de éxito calificado a los doce meses de seguimiento fue similar entre ambos grupos. Cuando no se alcanza la PIO esperada luego de la trabeculectomía, deben intentarse nuevos procedimientos quirúrgicos o volver a administrar medicación contra glaucoma, para alcanzar este objetivo. Por lo tanto, la PIO al final del estudio fue similar, pero el grupo placebo requirió más intervenciones.

Este resultado coincide con otras investigaciones que determinaron que el uso de agentes anti FCEV no mejora significativamente la reducción de la PIO después de trabeculectomía.

Curva de supervivencia Kaplan-Meier que muestra la probabilidad acumulativa de éxito de ambos grupos de tratamientos durante un periodo de 12 meses.

En el presente estudio, la inyección fue aplicada por vía intracameral, ya que esta permite una mejor distribución de la droga en la cámara anterior y a través del flujo en la ampolla filtrante sin alterar la integridad conjuntival. Además por dicha vía bevacizumab puede bloquear la elevada concentración de FCEV en el humor acuoso de los pacientes con glaucoma, ayudando al proceso de cicatrización postoperatorio. Asimismo, con la inyección intracameral se evitan complicaciones asociadas con la administración intravítreo como desprendimiento de retina.

Es de destacar que en el presente estudio una única inyección de bevacizumab fue suficiente para mejorar significativamente el resultado de la trabeculectomía. Hace falta continuar investigando para determinar si reiteradas administraciones podrían potenciar aun más el efecto benéfico de la droga.

Una desventaja del presente estudio es que no se hizo distinción entre los pacientes sometidos a trabeculectomía con o sin mitomicina C. Para reducir el efecto de este factor de confusión, se asignaron similar cantidad de pacientes tratados con MMC en ambos grupos. Es importante destacar que este estudio no fue diseñado para investigar si bevacizumab puede reemplazar a MMC o ser utilizado como adyuvante de la MMC, para lo que habrá que realizar nuevas investigaciones. Finalmente, el presente estudio demostró que una inyección de 25 mg/ml  de bevacizumab preoperatoria, puede inducir mejores resultados quirúrgicos, estos resultados podrían optimizarse utilizando otra dosis o estrategias de tratamiento (más de una aplicación), para lo cual tendrán que hacerse otros estudios.

Conclusiones:

En el presente estudio prospectivo aleatorizado, la aplicación de bevacizumab con tratamiento adyuvante a la trabeculectomía estándar incrementó el porcentaje de éxito absoluto de la trabeculectomía después de un año de seguimiento.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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