La trabeculectomía es el procedimiento de filtración más común dentro de los tratamientos quirúrgicos contra el glaucoma. El índice de resultados positivos según distintos estudios oscila entre 67% y 94%. A pesar del uso cada vez mayor de agentes antifibróticos para regular la cicatrización, la encapsulación de la ampolla sigue siendo una complicación común. Esta complicación tiene una incidencia entre 10 y 20%. Existen distintos métodos para tratar la ampolla encapsulada.

La punción de la ampolla con o sin agentes fibroticos es una forma simple y efectiva de restaurar la función de la ampolla. Fluorouracil 5 (FU5) inhibe la proliferación de fibroblastos, modula el proceso de cicatrización y aumenta las posibilidades de éxito de la cirugía filtrante contra glaucoma.  La aplicación subconjuntival de FU5 solo se ha utilizado en el periodo postoperatorio o al punzar la ampolla encapsulada después de la trabeculectomía. También se ha informado el uso de mitomicina C para la punción de la ampolla. Aunque ambos agentes sirven para evitar la formación de una cicatriz en el área de la ampolla, pueden provocar muerte y apoptosis celular no selectiva. Por lo tanto, el uso de estos agentes está asociado a complicaciones que ponen en riesgo la visión como hipotonía, blebitis, endoftalmitis, etc.

Asimismo, se ha presupuesto que bevacizumab podría inhibir el proceso de cicatrización a largo plazo. Estudios recientes demostraron que puede reducir la cicatrización en modelos de animales con glaucoma.

Los elementos que generan tejido cicatrizal después de trabeculectomía son los fibroblastos de la cápsula de Tenon. Se ha demostrado que bevacizumab inhibe la proliferación vascular y de fibroblastos en la cirugía filtrante de glaucoma. Además, modula el ingreso de citoquinas proinflamatorias a la ampolla desde los vasos circundantes. Por esta razón, agentes anti-FCEV podrían ser beneficiosos en la cirugía de glaucoma.

La finalidad del presente estudio es comprar la eficacia y complicaciones de la aplicación de FU5 y bevacizumab en la punción de la ampolla encapsulada después de trabeculectomía.

Pacientes y métodos:
Participaron 27 pacientes con ampolla encapsulada. Se les asignó aleatoriamente FU5 o bevacizumab. Se realizó la punción en quirófano, en condiciones de esterilidad. Luego de la punción, se inyectó material viscoelástico alrededor de la ampolla para evitar el ingreso de las drogas en la cámara anterior. Se inyectaron 1,25 mg/0,1mL de bevacizumab en 12 ojos y FU5 se aplicó subconjuntivalmente en 15 ojos. Todos los pacientes fueron controlados semanalmente hasta que se restauró la función de la ampolla. Se registraron la presión intraocular, apariencia de la ampolla y complicaciones de cada grupo. Se entendió por éxito absoluto una PIO de 21 mmHg o menos sin medicación o intervención quirúrgica en la última consulta, éxito relativo a la misma PIO lograda con medicación tópica antiglaucoma.

La aplicación de FU5 aumenta las posibilidades de éxito de la punción de la ampolla para restaurar la función filtrante. FU5 y MMC se han utilizado en varios estudios sobre la punción de la ampolla encapsulada. La MMC tiene algunas ventajas sobre FU5, como mayor potencia, menor riesgo de encapsulación y mejor control de la PIO después de la trabeculectomía. Sin embargo, MMC presenta algunas complicaciones riesgosas como ampollas delgadas avasculares, hipotonía y blebitis. Una aplicación de MMC en una concentración menor podría reducir los casos de hipotonía y otras complicaciones.

Se ha informado acerca del uso  de bevacizumab subconjuntival para tratar ampollas que fallan después de trabeculectomía. El proceso de cicatrización se lleva a cabo con actividad fibroblastica y angiogénesis. Por esta razón, se espera que los agentes anti-FCEV disminuyan el crecimiento de nuevos vasos y la actividad fibroblástica, aunque esto último no se ha demostrado experimentalmente en el caso de bevacizumab.

En el presente estudio observamos que FU 5 fue más efectivo que bevacizumab para este procedimiento, con 25% de éxito para bevacizumab y 80% para el grupo FU5.

El proceso de cicatrización es complejo, por lo cual podría requerirse más de un agente para inhibir la formación de una cicatriz en la zona de la ampolla. Recientemente, un estudio en conejos halló que la combinación de bevacizumab y FU5 tiene un mayor efecto antifibrótico que la monoterapia. El tratamiento combinado podría también ser efectivo en caso de ampollas encapsuladas. Esta modalidad tendría la ventaja de disminuir las complicaciones corneales de FU5.

En cuanto a las complicaciones observadas en el presente estudio, no hubo diferencias entre ambos grupos de tratamiento. Sin embargo, una reacción de la cámara anterior se cree que fue debido a la inyección de bevacizumab y una epiteliopatía punteada de córnea debido a la de FU 5. La inyección intravítreo de bevacizumab puede causar picos de PIO, especialmente en casos confirmados o probables de glaucoma. Aun no se sabe si se produce aumento de la PIO después de inyección subconjuntival de bevacizumab.

Conclusiones:
La punción de la ampolla y aplicación de FU 5 es más efectiva que la punción y aplicación subconjuntival de bevacizumab para tratar la ampolla encapsulada después de trabeculectomía. Deberán hacerse nuevas investigaciones para determinar el tiempo y vía de administración de bevacizumab en los procedimientos quirúrgicos anti-glaucoma.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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