Estudios clínicos han demostrado que la reducción de la presión intraocular está asociada con una menor progresión de la pérdida de campo visual glaucomatosa. Desde entonces se ha debatido la conveniencia de la cirugía de filtración para pacientes con glaucoma y compromiso severo del campo visual, debido al riesgo de pérdida de la visión central.
En los seis estudios que evaluaron el riesgo de pérdida severa de la visión central después de trabeculectomía, solo la mitad informó la existencia de casos de pérdida de visión central o pérdida severa de visión sin explicación alguna.
Debido a que esta cuestión sigue siendo discutible, se decidió realizar una amplia revisión retrospectiva, utilizando las historias clínicas de los pacientes en un centro de estudios académicos para glaucoma, para determinar el riesgo y factores de riesgo asociados con la pérdida inexplicable de visión después de trabeculectomía y en qué casos la pérdida es a largo plazo y cuando es transitoria y recuperable.
Pacientes y métodos:
Se revisaron las historias clínicas de 301 ojos, de 262 pacientes sometidos a trabeculectomía entre enero 1999 y septiembre 2003. Se clasificó la pérdida de visión postoperatoria en leve o moderada (disminución de agudeza visual de 3-5 líneas) y severa (disminución > 5 líneas). La pérdida se consideró permanente si no se recuperaron 3 líneas de agudeza visual dentro de los 6 meses del periodo de seguimiento.
Los resultados del presente estudio indican que la pérdida severa e inexplicable de visión, aunque poco común, sucede luego de trabeculectomía con mitomicina C y que la pérdida transitoria de visión con posterior recuperación podría ser mucho más común de lo informado hasta el momento.
Existen seis estudios que investigaron la pérdida severa de visión después de trabeculectomía. Sin embargo, es difícil comparar sus resultados, ya que algunos incluyeron procedimientos concomitantes, se utilizaron distintos defectos de campo visual y las definiciones de pérdida severa de visión fueron diversas.
Tres de estos estudios informaron que no tuvieron casos de pérdida severa de visión y concluyeron que se trata de una complicación muy excepcional de la trabeculectomía en glaucoma avanzado.
En el año 2007; Law et al publicaron un análisis retrospectivo que solo incluyó pacientes con estrictos requisitos de defecto de campo visual. Los autores no hallaron casos de pérdida severa de visión inexplicable, pero identificaron 7 casos de pérdida severa de visión atribuible a maculopatía (3 pacientes), PIO no controlada (2 pacientes), aumento de cataratas (1 paciente) e inflamación severa (1 paciente). Sin embargo, debido a los estrictos requisitos de inclusión de pacientes con campo visual glaucomatoso severo preoperatorio, se pueden haber excluido otros pacientes que podrían haber experimentado pérdida permanente de visión. Un incremento en la proporción de complicaciones quirúrgicas y PIO preoperatoria elevada fueron los factores que guardaron una correlación significativa con la pérdida de visión central.
Tres estudios hallaron un la existencia de riesgo de pérdida de visión severa inexplicable después de trabeculectomía. En la presente revisión no hubo requisitos formales de campo visual y se incluyeron solo pacientes sometidos a trabeculectomía con mitomicina C. De los 301 ojos de 262 pacientes, 6 ojos de 11 tuvieron pérdida de visión severa inexplicable. Dicha proporción de 2.0% coincide con la proporción de estudios anteriores.
Hubo pérdida de visión permanente, ya sea leve, moderada o severa, en 8,0% de los ojos, proporción significativa y que debe darse a conocer como riesgo de trabeculectomía a los pacientes. De los 8 ojos con pérdida permanente de visión, hubo 4 casos de maculopatía por hipotonia, 2 casos de opacificación de cornea, 1 caso de inflamación severa y 1 caso de hemorragia retiniana. En el estudio de Tubo versus trabeculectomía, se observó que después de trabeculectomía con mitomicina C, las efusiones coroidales transitorias aumentaban significativamente el riesgo de pérdida de visión, lo mismo hallamos en este estudio, en el análisis univariante. Sin embargo, en esta investigación preferimos no considerar a las efusiones coroidales como una explicación de la pérdida de visión, ya que estudiamos la pérdida de visión después de que las efusiones se resolvieron y porque solo 7 de 47 pacientes con efusiones coroidales transitorias experimentaron pérdida permanente de visión asociada a dichas efusiones.
Gracias al prolongado seguimiento de 24 meses, pudimos rastrear la recuperación de la agudeza visual. De 170 ojos que tuvieron pérdida de visión transitoria, 79 (26,2%) con pérdida leve o moderada tardó un promedio de 88 días en recuperar agudeza visual y 91 ojos (30,2%) con pérdida de visón severa tardó un promedio de 78 días en recuperarla. Aunque excluimos ojos sometidos a otros procedimientos concomitantes para evitar confusión en los factores de riesgo, se incluyeron defectos del campo visual que no involucraban la fijación, para poder observar todo el espectro de pérdida de visión postoperatoria.
Se asignaron definiciones precisas en el presente análisis para poder realizar comparaciones clínicamente relevantes de pérdida de visión transitoria y permanente, leve moderada y severa. Se consideró pérdida de visón leve o moderada con una disminución de agudeza visual de 3 a 5 líneas y severa con más de 5 líneas. La pérdida se consideró permanente cuando no se recuperaron al menos 3 líneas dentro de los 6 meses de seguimiento.
El presente estudio se vio limitado por su diseño retrospectivo y por la falta de exámenes de campo visual periódicos luego del procedimiento quirúrgico.
Los resultados del presente análisis indican que la pérdida de visión permanente inexplicable puede suceder luego de trabeculectomía con mitomicina C. Los factores de riesgo para pérdida a largo plazo de visión fueron fijación dividida del campo visual preoperatoria, cantidad de cuadrantes con fijación dividida preoperatoria y efusiones coroidales postoperatorias con probable resolución. La pérdida de visión transitoria es común y puede tardar en recuperarse hasta dos años.
Conclusiones:
La pérdida de visión transitoria es común después de trabeculectomía y puede tardar hasta dos años en recuperarse. El riesgo de perdida permanente de visión es menos común, pero significativo. 2% de la población estudiada experimentó pérdida de visión severa permanente inexplicable y los factores de riesgo fueron fijación dividida de campo visual preoperatoria, cantidad de cuadrantes con fijación dividida y efusiones coroidales postoperatorias con resolución final.
♦ Sintesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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