La trabeculectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más efectivos contra el glaucoma. La eficacia de la trabeculectomía consiste en la creación de una ampolla que permita el flujo del humor acuoso desde la cámara anterior hacia el espacio subconjuntival. Para que la ampolla funcione debe presentar avascularidad, cantidad de microquistes epiteliales, baja densidad de tejido conectivo y un perfil bajo, pero difuso.

La cicatrización, en especial la fibrosis subconjuntival, es la principal causa de falla de dicho procedimiento. Las ampollas con presión intraocular insatisfactoria suelen ser aplanadas o encapsuladas y generalmente, con vascularización conjuntival anormal. La morfología de la ampolla, sin embargo, no siembre está asociada con su función y resulta difícil determinar el nivel de resistencia del flujo mediante la lámpara de hendidura. La técnica para restaurar o mejorar el flujo de una trabeculectomía que funciona de manera deficiente, es la punción en la lámpara de hendidura o en quirófano. En ojos en los que la ampolla está rodeada de fibrosis subconjuntival, la punción se realiza eliminando el tejido fibroso que restringe el flujo. Es distinto el caso de ampollas aplanadas donde la obstrucción del flujo se encuentra en el colgajo escleral y la revisión requiere levantar el colgajo. El objetivo del presente estudio fue comparar ambos tipos de punciones dependiendo del lugar de resistencia del flujo de humor acuoso.

Pacientes y métodos:

Participaron del estudio 34 ojos de 30 pacientes sometidos a una primera punción de revisión de trabeculectomía. Se compararon los dos tipos de revisiones mediante punción: punción tipo 1, elimina la fibrosis en el espacio subconjuntival y punción tipo 2, que además interviene por debajo del colgajo escleral. El éxito absoluto del procedimiento se da al lograr una PIO >4mmHg y ≤ 21mmHg durante el seguimiento, sin necesidad de más procedimientos ni medicación.

Los resultados de la presente investigación confirman que la revisión mediante punción es un procedimiento eficaz para corregir el mal funcionamiento de las ampollas de trabeculectomía. La gran mayoría de los ojos, presentan una reducción sostenida de la PIO después de la punción. En la presente serie, el éxito global fue de 82,4%, buen resultado en comparación con otros informes, aunque es difícil la comparación ya que la definición de éxito varía en la literatura. Una punción de revisión realmente exitosa es la que logra que la ampolla funcione correctamente, obteniendo una PIO dentro del rango esperado para minimizar el riesgo de progresión del glaucoma, sin efectos adversos para el paciente. El procedimiento no necesita repetirse ni agregar medicación antiglaucoma. En la presente serie, 47,1% de los casos lograron una PIO entre 4 y 21 mmHg constante sin necesidad de otros procedimientos ni medicamentos para reducir la PIO. Hubo pocas complicaciones, solo 4 casos perdieron 2 líneas o más de visión, sin embargo, las complicaciones pueden ser graves y un ojo desarrolló hipotonía irreversible.

El principal objetivo de la presente investigación fue determinar si el buen resultado de la revisión depende de la localización de la resistencia del flujo de humor acuoso. La mayoría de los artículos anteriores que investigaron la revisión mediante punción no hicieron distinción en el tipo de punción o informaron resultados de acuerdo a la morfología de la ampolla, que no siempre coincide con el nivel de obstrucción del flujo. Algunos investigaron punción de ampollas encapsuladas, otros punción de ampollas aplanadas, otros clasificaron la morfología de la ampolla y compararon los resultados de los diferentes tipos. En general encontraron que la punción fue menos eficaz en ampollas encapsuladas, mejor en las quísticas o difusas y moderadamente eficaz en las aplanadas y cicatrizadas (que se supone son las que requieren revisión tipo 2), sin embargo las diferencias no fueron estadísticamente significativas y no se especificó el tipo de punción utilizada. 

En el presente estudio no se estableció la morfología de la ampolla antes del procedimiento, si se registró el tipo de punción requerida tipo 1 o 2. No encontramos diferencias significativas en los resultados de la punción limitada al espacio conjuntival y la que se extiende debajo del colgajo escleral, sin embargo  la tendencia indicó que la punción tipo 2 tiene mayor proporción de éxito absoluto. 31% de las revisiones tipo 1 tuvieron éxito comparada con 61% de las tipo 2. De acuerdo con estos resultados, se podría suponer que para maximizar las probabilidades de éxito todas las revisiones por punción deberían ser tipo 2, pero no es recomendable seguir esta suposición a menos que se confirme mediante un estudio bien diseñado de tipo prospectivo.

Existen muchos otros factores que pueden afectar las posibilidades de éxito de la revisión. El trascurso de un periodo prolongado entre la trabeculectomía y la revisión, la edad joven, el no uso de mitomicina C durante la trabeculectomía, PIO muy elevada antes de la punción, PIO>10 mmHg inmediatamente después de la punción, raza negra o amarilla y pseudofaquia/afaquia, todos estos factores están asociados al fracaso del procedimiento. No encontramos efecto alguno relacionado con la edad, la raza, uso de antifibroticos en la cirugía original o estado del cristalino, pero esto puede estar relacionado con el escaso número de pacientes.

Tampoco encontramos diferencia significativa en los resultados entre ojos sometidos a la punción en el periodo postoperatorio inmediato, ni hasta doce meses después de la trabeculectomía. Los pacientes cuya trabeculectomía funcionó correctamente por varios años antes de requerir punción, tendrán mejor resultado con la revisión que aquellos que fueron sometidos a punción por cicatrización agresiva inmediatamente después de la trabeculectomía, ya que el problema de la reacción excesiva en la cicatrización puede repetirse.

Reconocemos las limitaciones de la presente serie de casos, especialmente el estudio de tipo retrospectivo y el tamaño reducido de la muestra. No obstante los resultados avalan la técnica de punción de la ampolla que no funciona adecuadamente para controlar la PIO.

Conclusiones:

La revisión de la ampolla de trabeculectomía mediante punción es una técnica efectiva para conseguir la reducción constante de la PIO. La localización de la obstrucción no incide en el resultado, la revisión mediante punción de tipo 1 y 2 tienen la misma probabilidad de éxito.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea.