► Introducción

Según una reseña sistemática publicada en 2013, se ha demostrado una asociación entre el raquitismo y la deficiencia de vitamina D con mayor riesgo de infección respiratoria aguda (IRA) en la infancia. Los ensayos de casos y controles hospitalarios en países en vías de desarrollo hallaron una asociación sustancial entre el raquitismo y el mayor riesgo de neumonía (en Etiopía) y entre los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) de 22.5 nmol/l o menos) y mayor riesgo de infecciones respiratorias graves del tracto inferior (en India).

En los países desarrollados, es poco frecuente que la IRA lleve a la muerte, pero constituye un motivo de utilización predominante de los servicios de salud por los niños en edad preescolar. En 2 estudios aleatorizados y controlados en lactantes con deficiencia grave de vitamina D realizados en Afganistán e India, los bolos de vitamina D no pudieron evitar la neumonía en el primero de ellos o la muerte o la internación en el segundo, aunque se cuestionó la dosificación (dosis intermitentes elevadas en el primero y dosis subterapéuticas en el segundo) y la mayor prevalencia de desnutrición.

Está documentado que las dosis elevadas de vitamina, administradas intermitentemente, pueden provocar inmunosupresión, en tanto que la deficiencia nutricional es un determinante importante de muerte y enfermedad en niños en edad preescolar.

El objetivo de este análisis ad hoc de un ensayo aleatorizado y controlado, realizado en Nueva Zelanda, fue determinar si el suplemento diario con vitamina D3 durante el embarazo y la lactancia evitó las consultas en atención primaria debidas a IRA durante la primera infancia, en una población en la cual la desnutrición es poco común y la deficiencia de vitamina D es prevalente, pero generalmente es subclínica.

► Métodos

El diseño del estudio fue aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos. Participaron embarazadas desde las 27 semanas de gestación y sus hijos desde el nacimiento hasta los 6 meses, que fueron divididos al azar en uno de tres grupos, destinados a recibir en forma diaria placebo, dosis bajas de vitamina D3 por vía oral o dosis elevadas de vitamina D3, también por vía oral.

Las mujeres se reclutaron en una maternidad urbana de Auckland, Nueva Zelanda, entre abril de 2010 y julio de 2011. En este país, no es obligatorio suplementar los alimentos con vitamina D y los suplementos tampoco se recomiendan de rutina. Fueron excluidas las embarazadas que habían recibido suplementos con vitamina D en dosis superiores a las 200 UI/día y aquellas con complicaciones graves del embarazo.

Las mujeres recibieron placebo o dosis bajas (1000 UI) o elevadas (2000 UI) de vitamina D3, hasta el momento del parto; luego sus hijos recibieron palcebo o dosis de 400 UI o 800 UI hasta los 6 meses de edad. Las participantes fueron entrevistadas durante el embarazo y a los 2, 4 y 6 meses del nacimiento de sus hijos. Se recabó información demográfica, la adhesión terapéutica, el tipo de alimentación del lactante, la vacunación, los informes de los padres sobre enfermedades agudas y las consultas en atención primaria.

Las consultas a los servicios de salud se determinaron según el informe de los padres entre el momento del nacimiento y los 6 meses y por la revisión de los registros de atención entre el momento del nacimiento y los 18 meses. Según los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, se identificaron los correspondientes a internaciones por IRA y aquellas no debidas a ésta. Se obtuvieron muestras de sangre para determinar las concentraciones séricas de 25(OH)D.

Los criterios de valoración fueron el número de niños que consultó en la atención primaria debido a IRA y el número de consultas por esta causa realizadas por cada niño. Los cálculos del tamaño de la muestra se basaron en el objetivo principal del protocolo del estudio, que fue el logro de niveles séricos de 25(OH)D de 75 nmol/l o más.

Todos los análisis se realizaron ad hoc y por intención de tratar. Las comparaciones entre los grupos terapéuticos y de control se realizaron mediante las pruebas de dos colas, pero no se efectuaron ajustes para las comparaciones múltiples. El tiempo hasta la primera consulta en la atención primaria debido a IRA se comparó entre los grupos por medio del método de regresión de riesgo proporcional de Cox.

► Resultados

Se contó con los registros de las consultas de atención primaria para 236 niños (91%), de los cuales 80 conformaron el grupo placebo, 80 el de dosis bajas y 76, el de dosis elevadas de vitamina D3. Las características maternas y de los lactantes fueron similares entre los grupos, así como la adhesión terapéutica. Los análisis previos demostraron un incremento en los niveles séricos de 25(OH)D en respuesta a los suplementos con dosis bajas y elevadas de vitamina D3. A los 18 meses (12 meses después de la interrupción de la administración de los suplementos), las concentraciones séricas de 25(OH)D fueron similares entre los tres grupos.

El informe paterno sobre las consultas en la atención primaria en los 6 primeros meses de sus hijos (mediana de edad: 6.2 meses) indicó una mediana de una consulta (0 a 3) en la atención primaria, y por lo menos una de ellas correspondió a IRA (en el 57% de los casos). No hubo diferencias entre los grupos.

En comparación con los registros paternos, la auditoría de las consultas en atención primaria documentó que un mayor porcentaje de niños había realizado una consulta (85% contra 73%, p < 0.001) y que el número de consultas también había sido superior (3 contra 1, p < 0.001). No hubo diferencias entre los grupos en el número de consultas por enfermedad aguda o por IRA.

Desde los 6 meses en adelante se registraron diferencias entre los grupos en el porcentaje de niños que realizó una consulta por enfermedad aguda o por IRA. En comparación con el grupo placebo, un menor porcentaje de lactantes incluidos en el grupo de dosis elevadas de vitamina D3 realizaron una consulta por enfermedad aguda (p = 0.007) o por IRA (p = 0.003).

En comparación con el grupo placebo (99%), un menor porcentaje de niños realizó una consulta en atención primaria por IRA en el grupo de dosis elevadas de vitamina D3 (87%, p = 0.004), pero no en el de dosis bajas (95%, p = 0.17). El número necesario de pacientes a tratar en el grupo de dosis elevadas de vitamina D3 fue de 9, mientras que en el de dosis bajas, fue de 27.

La mediana del número de consultas en atención primaria por IRA fue inferior en el grupo de dosis elevadas de vitamina D3 entre los 6 y 8 meses (4 en el grupo placebo, 3 en el de dosis bajas de vitamina D3 y 2.5 en el de dosis elevadas de la misma vitamina; p = 0.048 para este último grupo en comparación con el grupo placebo). El suplemento con vitamina D3no produjo diferencias entre los grupos en el tiempo hasta la aparición de la primera IRA. No hubo diferencias entre los grupos en el número de internaciones por IRA o por otras causas o de los niños internados.

► Discusión y conclusión

Según los autores, el suplemento con vitamina D3 durante los últimos 3 meses del embarazo y los primeros 6 meses de vida de los hijos disminuyó el porcentaje de niños que realizaron por lo menos una consulta en atención primaria por IRA hasta los 18 meses. En gran medida, este descenso se debió a la disminución en las consultas debidas a IRA efectuadas entre los 6 y 18 meses. A fin de evitar una consulta en atención primaria por IRA entre el momento del nacimiento y los 18 meses de vida, es necesario tratar a 9 díadas madre e hijo con dosis elevadas de vitamina D3. El número necesario de pacientes a tratar se compara favorablemente con otras estrategias preventivas de salud pública, como la vacunación y la pesquisa de cáncer de mama.

La reducción en las consultas de atención primaria por IRA se verificó cuando se tomaron los registros de consultas en lugar del informe paterno, que las subestimó. El suplemento con vitamina D3 no produjo diferencias entre los grupos en el tiempo hasta la aparición de la primera IRA o las internaciones por ésta u otras causas.

El efecto protector del suplemento con vitamina D3 en la reducción de la aparición de IRA entre los 6 y 18 meses se produjo luego de la intervención. Este efecto prolongado es congruente con la función de la vitamina D en el desarrollo del sistema respiratorio e inmunitario. Este efecto protector de la vitamina D3 se registró solo en el grupo de dosis elevadas; estas dosis, 2000 UI en la madre y 800 UI en los lactantes, son superiores a las actualmente recomendadas durante el embarazo (200 UI a 800 UI) y la lactancia (200 UI a 400 UI) en Australasia, Reino Unido, Europa y Norteamérica.

Las recomendaciones actuales para la administración de vitamina D en los lactantes se basan en las dosis necesarias para evitar el raquitismo, pero no para reducir las IRA. Los datos de la presente investigación no aportan pruebas suficientes para cambiar las recomendaciones actuales sobre la administración de vitamina D durante el embarazo y la lactancia. Si bien los hallazgos obtenidos pueden deberse al azar, justifican la realización de estudios aleatorizados y controlados de mayor tamaño, con el poder suficiente para determinar los efectos de los suplementos con vitamina D3 sobre los diferentes tipos de IRA y de internaciones por esta causa.

En conclusión, el suplemento con vitamina D3 en dosis elevadas durante el embarazo y la lactancia disminuyó el número de consultas en atención primaria por IRA entre el momento del nacimiento y los 18 meses, en comparación con el placebo.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica