Introducción

Tener bajo nivel de vitamina D (vitD) es un factor de riesgo para raquitismo y se asoció con un aumento de la prevalencia de infecciones respiratorias y otros resultados de salud adversos en lactantes y niños. En respuesta a la preocupación por la deficiencia generalizada de vitD en la infancia, los organismos profesionales recomiendan una ingesta de vitD de 400 UI/día para todos los niños.

La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica recomienda 800-1000 UI/día para los prematuros. Basado en biomarcadores del estado de vitD mayormente en adultos, también se recomendó una concentración de 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D] ≥50nmol/l. Sin embargo, el beneficio funcional de este nivel es controversial.

Los prematuros tempranos (PTs) están probablemente en riesgo de bajo nivel de vitD debido a la alta prevalencia de deficiencia de vitD en el embarazo, la falta de exposición solar durante la hospitalización y la dificultad para asegurar la nutrición enteral adecuada.

Los autores tienen la hipótesis de que las concentraciones séricas de 25(OH)D serían menores al nacer en los PTs (<32 semanas edad gestacional (EG)) y que la ingesta actual de vitD durante la hospitalización sería insuficiente para conseguir una concentración plasmática de 25(OH)D ≥50nmol/L al alta. Se evaluaron los niveles de 25(OH) D al nacimiento en PTs y el efecto de la ingesta actual de vitD durante la hospitalización en el estado de vitD.

Materiales y métodos

Se inscribieron los bebés nacidos ≤ 32 semanas de EG admitidos en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCINs) en el Universidad del  Centro Médico Cincinnati, Cincinnati, Ohio, el Centro Médico de la Universidad del Estado de Ohio o en el Hospital Nacional de Niños en Columbus, Ohio desde diciembre de 2010 a febrero de 2012 después de que los padres firmaron el consentimiento informado. El estudio fue aprobado por las respectivas Juntas de Revisión Institucional. Los lactantes fueron excluidos por malformaciones congénitas letales, enfermedad severa al nacer considerada incompatible con la supervivencia o las gestaciones múltiples.

Protocolo de estudio
Los datos obtenidos incluyeron características sociodemográficas maternas, historia perinatal, ingesta prenatal de vitD y época de nacimiento. La ingesta diaria de vitD se estimó a las 4 semanas de edad de las concentraciones de la nutrición parenteral (160 UI/kg), la leche materna, la leche humana fortificada (120 UI vitD por 100 ml de leche), y en la fórmula y los suplementos de vitD3 de 200 UI/día de gotas de multivitamínico D a las 2 semanas de edad.

Estado de vitamina D durante la hospitalización
Las muestras de sangre se obtuvieron dentro de las 48hs del nacimiento, a las 4 semanas de vida y a las 36 semanas de EG o al alta. Las concentraciones séricas de 25 (OH) D se midieron a partir de las muestras de sangre seca utilizando espectrometría de masas cromatografía/tándem. Los coeficientes de variación intra e inter ensayo fueron del 8,6% y 11%, respectivamente.

Análisis estadístico
Los datos se analizaron por EG (<28 semanas versus 28-32 semanas) para dar cuenta de las diferencias asociadas a la edad gestacional en la estadía hospitalaria. Las relaciones entre las variables se sometieron a pruebas de Coeficiente de correlación de Pearson. Se construyó un modelo de regresión logística multivariable con la concentración sérica de 25(OH) D como variable de resultado para el control de posibles factores de confusión. Los valores de p <0,05 fueron considerados significativos.

Resultados

Se inscribieron un total de 120 pares madre/lactante. La concentración sérica de 25(OH) D promedio al nacer para la cohorte PTs fue de 46,3 nmol/l (DE 14,0) con concentraciones más bajas en bebés nacidos <28 semanas de EG (42,0±9,8 nmol/l) que en los nacidos 28-32 semanas (51,8 ±19,5 nmol/L), p=0,02.

En general, el 64% de los niños tenía concentraciones de 25(OH) D en suero <50 nmol/L en el nacimiento. Aproximadamente el 70% de los lactantes nacidos <28 semanas y el 55% de los bebés nacidos entre las semanas 28 y 32 tenían concentraciones séricas de 25(OH) D <50nmol/L, p=0,02. La concentración sérica de 25(OH) D materna fue de 49,0 ± 21,3 nmol/L.

El sesenta y tres por ciento de las madres tenía una concentración de 25(OH) D <50 nmol/L. La concentración sérica infantil de 25(OH) D en el nacimiento se correlacionó con la concentración materna de 25(OH) D (r=0,77, p=0,001) y con la 25(OH) D sérica de los bebés al alta (r=0,65, p=0,04).

Siguiendo la regresión logística multivariable, los factores que se asociaron significativamente con los niveles de 25(OH)D <50 nmol/L fueron el bajo estado de vitD materno (OR ajustado (ORa), 5,2 (IC 95% 2,9 a 9,6)), la etnia afroamericana (3,2 (1,3 a 7,9)), la EG <28 semanas (2,6 (1,1 a 6,2)), la falta de uso materno de vitD prenatal (4,2 (2,1 a 8,5)) y el nacimiento en invierno (4,3 (2,3 a 9,3)).

La media de ingesta de vitD a las 4 semanas de edad postnatal fue 289±96 UI/día y no fue significativamente diferente en los lactantes nacidos <28 semanas de EG (232±106 UI) que en los nacidos de 28 a 32 semanas de EG (316±94 UI), p=0,08. Al alta, o a las 36 semanas de EG, el 60% de toda la cohorte de recién nacidos prematuros alcanzó 400 UI por día.

Con la ingesta actual de vitD durante la hospitalización en la UCIN, el 40% de los niños nacidos <28 semanas de EG y el 30% de los bebés nacidos entre las 28 y 32 semanas tenían concentraciones séricas de 25(OH) D <50 nmol/L a las 36 semanas de EG o al alta.

Discusión

En este estudio multicéntrico, dos tercios de los recién nacidos prematuros y de su  madres tenían concentraciones de 25(OH) D sérica <50nmol/L,  un valor considerado deficiente por algunos cuerpos profesionales.  Curiosamente, las probabilidades de un nivel sérico de 25(OH) D <50 nmol/L aumentó 2,6 veces en los recién nacidos con <28 semanas de EG que en los de 28-32 semanas. Presumiblemente, la alta prevalencia de concentraciones de 25(OH) D <50nmol/L al nacimiento en esta cohorte de PTs y la mayor prevalencia en los bebés nacidos con <28 semanas que en los bebés nacidos entre las 28 y 32 semanas son un reflejo del estado materno de vitD.

La deficiencia materna de vitD predispone a la baja concentración de vitD en recién nacidos a término en el nacimiento. Del mismo modo, encontramos que la deficiencia de vitD materna predijo una baja concentración de vitD en PTs de acuerdo con la hipótesis de los autores.

Los datos de los autores también sugieren que el estado de vitD en PTs al nacer se correlacionó con el estado de vitD el momento del alta, lo que subraya la importancia de optimizar el estado de vitD de los lactantes en el nacimiento.

Como se informó en los estudios en recién nacidos a término, la etnia afro-americana, la falta de ingesta de vitD prenatal de la madre y el nacimiento en invierno fueron predictivos de la baja concentración de vitD al nacer en PTs. Desde que los PTs suelen ser hospitalizados después de su nacimiento, la síntesis de vitD de la exposición al sol es insuficiente.

Por lo tanto, la reposición de la vitD durante la hospitalización depende enteramente de fuentes exógenas. Hay informes recientes limitados sobre la ingesta de vitD en lactantes prematuros durante la hospitalización del nacimiento. El estudio de los autores demostró que a pesar de que la ingesta diaria total de vitD de todas las fuentes aumentó progresivamente con la edad (datos no mostrados), sólo el 60% de esta cohorte de lactantes logró una ingesta de 400 UI/día de vitD a las 36 semanas de EG o al alta.

Durante la hospitalización, el bajo nivel de vitD al nacer y la ingesta subóptima de vitD parece estar en contra de alcanzar concentraciones séricas de 25(OH) ≥50 nmol/L en muchos recién nacidos prematuros. Aunque cuerpos de profesionales recomiendan concentraciones de 25(OH) D >50nmol/L para promover la salud ósea, el efecto de la concentración sérica de 25(OH) D en los resultados clínicos de los neonatos es escaso y amerita evaluación.

El presente estudio tiene varias fortalezas. Según los autores, es el primer estudio multicéntrico reportado del estado de vitD en bebés nacidos <32 semanas de gestación y monitoreado longitudinalmente desde el nacimiento hasta el alta hospitalaria. Proporciona datos sobre el estado de vitD alcanzado por PTs nacidos <32 semanas de EG basado en prácticas nutricionales convencionales en las UCINs. Por lo tanto, los resultados de los autores son probablemente generalizables a los recién nacidos en las UCINs e informarán a futuros ensayos de intervención para evaluar el efecto de optimizar el estado de vitD en recién nacidos prematuros en los resultados clínicos a corto y largo plazo.

Conclusiones

En este estudio, no se alcanzaron ni la ingesta de vitD, ni las concentraciones séricas recomendadas de 25(OH) D ≥50 nmol/L en muchos PTs. Las concentraciones séricas de 25(OH) D de los lactantes se correlacionaron directamente con el estado de vitD materna al nacer.

Por lo tanto, el estado de vitD debe ser optimizado en mujeres embarazadas como parte de la estrategia para suplementar a la descendencia. Además, los PTs requieren mayor atención a la suplementación de vitD en la UCIN para mejorar la ingesta y el estado de vitD. En vista de los potenciales papeles putativos de la vitD en varias funciones biológicas, son necesarios estudios para poner a prueba el efecto de alcanzar la concentración sérica de 25(OH) D ≥ 50 nmol/L en resultados de salud clínicamente relevantes.

Comentario

El presente estudio evalúa los resultados de una práctica habitual en las UCINs como la suplementación de VitD en recién nacidos pretérminos y los factores que determinan niveles menores de vitD que los recomendados por grupos de expertos. Serán necesarios más estudios en diferentes escenarios para determinar si estos resultados pueden aplicarse en otras poblaciones y las implicancias clínicas de lograr mayores niveles de vitD en pretérminos tempranos.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa