¿Qué tan común es?

La hepatitis C parece ser endémica en la mayor parte del mundo. Se estima que la prevalencia mundial total es de alrededor del 1,6%, correspondiente a 115 millones de infecciones virémicas previas, en la incidencia y prevalencia de la infección tienen una considerable variación geográfica, etaria y genotípica.

En algunas partes del mundo, la prevalencia puede ser tan elevada como 5-15% y las diferentes regiones tienen un perfil de riesgo y una edad diferentes. La prevalencia es mayor en poblaciones específicas como las personas encarceladas o institucionalizadas.

¿Cuál es la causa?

El VHC es un virus infeccioso hepatotrópico perteneciente a la familia de los Flavivirus que se transmite por la exposición percutánea a la sangre. La causa más común en todo el mundo es la falta de seguridad en las prácticas inyectables durante el tratamiento médico.

La infección también es común en las personas que se inyectan drogas. Menos comúnmente se propaga a través de la actividad sexual, el período perinatal, intranasal o después de un contacto accidental con la sangre (por ej., hemodiálisis). La sangre y los productos sanguíneos no cribados para el VHC también han sido fuentes de infección. Alrededor del 10% de las personas con infección por VHC no tiene un factor de riesgo reconocido.

Algunos pacientes, particularmente las mujeres más jóvenes, eliminan el virus espontáneamente pero la mayoría de las personas desarrolla una infección crónica. Las personas de raza negra parecen ser las más propensas a eliminar el virus en forma espontánea.

¿Cómo se presenta?

Los pacientes son generalmente asintomáticos pero pueden presentar signos de cirrosis descompensada o carcinoma hepatocelular

♦ Infección aguda

Tras la exposición inicial al virus, la mayoría de los pacientes son asintomáticos. Alrededor del 30% tiene síntomas y signos característicos como fatiga, artralgias o ictericia asociados al ascenso transitorio de las aminotransferasas séricas, particularmente la alanina aminotransferasa, pero el fallo hepático fulminante es extremadamente raro.

♦ Infección crónica

La infección crónica por hepatitis C se define generalmente como la persistencia del ARN del VHC en la sangre durante al menos 6 meses. Los pacientes son generalmente asintomáticos pero pueden presentar signos de cirrosis descompensada (como ictericia, ascitis y encefalopatía hepática) o carcinoma hepatocelular. De vez en cuando, los pacientes pueden presentar manifestaciones extrahepáticas (como vasculitis, complicaciones renales y porfiria cutánea tarda).

Los factores que influyen en el desarrollo de la enfermedad hepática crónica son la edad más avanzada en el momento de la infección y el sexo masculino. La hepatitis B crónica, la infección por el VIH o el consumo elevado de alcohol también aumentan el riesgo de enfermedad hepática progresiva.

En un estudio prospectivo de pacientes con enfermedad hepática avanzada relacionada con la hepatitis C, el consumo regular de café se asoció con la disminución de la progresión de la enfermedad. El consumo de café cafeinado de más 2 tazas diarias se asocia a una reducción de la actividad histológica (inflamación) del VHC crónico. El consumo diario de cannabis está fuertemente asociado a la fibrosis grave y la esteatosis.

¿Cómo se diagnostica la hepatitis C?

Las pruebas diagnósticas para el VHC se utilizan para establecer el diagnóstico, prevenir la infección mediante el cribado de la sangre del donante y tomar decisiones sobre el manejo médico de los pacientes.

♦ Infección aguda

Para diagnosticar la infección aguda es necesaria la prueba del ARN del VHC. Las pruebas de ácido incluyen la transcripción inversa seguida por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), el análisis de ADN de cadena ramificada y la amplificación mediada por transcripción (AMT). Un resultado positivo indica la presencia de infección activa. No hay una prueba de ácido nucleico preferida pero la más sensible es AMT.

Sin embargo, la mayoría de los prestadores utiliza la PCR porque está más fácilmente disponible. Es importante recordar que el 15-45% de las personas expuestas, finalmente eliminan el virus sin mediar tratamiento. En estos pacientes, la prueba de anticuerpos contra el VHC permanecerá positiva, pero ya los pacientes no son virémicos y la prueba del ácido nucleico se convertirá en negativa.

Cambios en los títulos sanguíneos de los marcadores de infección por el VHC en el tiempo. (adaptado de Newfoundland and Labrador Public Health Laboratory. HCV RNA (prueba de amplificación del ácido nucleico del ARN del VHC). ALT: alanina aminotransferasa. Anti-HCV: anticuerpos anti VIH

♦ Infección crónica

≈ Pruebas de anticuerpos

Después de la exposición al virus pueden pasar varias semanas hasta que se desarrollen los anticuerpos anti HCV. Por otra parte, los pacientes pueden eliminar espontáneamente el virus, hasta 12 semanas después de una exposición aguda (como una lesión por aguja contaminada).

Por lo tanto, una prueba de detección como el enzimoinmunoensayo (EIE) puede ser negativa y debe repetirse a los 3 meses. Todos los pacientes con infección por el VHC deben tener hecho un genotipo viral antes de comenzar el tratamiento, con el fin de determinar el régimen terapéutico más adecuado.

Una prueba de detección por EIE detecta anticuerpos contra el virus. Las mismas pruebas de ácido nucleico utilizadas para la infección aguda confirman la viremia en un paciente con un EIE positivo o evalúan la eficacia de la terapia antiviral. Un resultado positivo indica infección activa.

En pacientes inmunocomprometidos o dializados puede ocurrir un resultado negativo falso ocasional. En pacientes con una enfermedad autoinmune pueden obtenerse resultados positivos falsos. La sospecha de un resultado positivo o negativo falso también debe motivar la realización de la prueba del ARN del VHC.

≈ Pruebas de función hepática

El examen físico o los valores de laboratorio por sí solos pueden no indicar enfermedad hasta que la misma alcanza un estadio avanzado. Para medir la actividad de la enfermedad se pueden ser utilizar las aminotransferasas séricas, particularmente la alanina aminotransferasa, aunque su sensibilidad y especificidad son bajas.

≈ Biopsia hepática

La biopsia hepática no se utiliza para diagnosticar la hepatitis C, pero es útil para estadificar la fibrosis y el grado de inflamación hepática. Sin embargo, debido a que actualmente la terapia antiviral de acción directa es considerada muy eficaz, la biopsia raramente está justificada. Otro motivo potencial para obtener una biopsia es para evaluar la posibilidad de cirrosis y así iniciar un programa de vigilancia del carcinoma hepatocelular.

≈ Otras pruebas no invasivas

El estándar de atención para predecir la fibrosis comparado con la biopsia hepática son las pruebas no invasivas. En Europa, las pruebas no invasivas como la elastografía han sido más aceptadas como sustitutos de la biopsia hepática. Sin embargo, la elastografía no es adecuada por sí sola para descartar o confirmar la fibrosis.

?¿Cómo se maneja la hepatitis C?

El objetivo del tratamiento antiviral es eliminar el virus de la sangre. El tratamiento también se asocia con la estabilización o incluso la mejoría de la histología hepática, y de la evolución clínica. Otros objetivos son el control de los síntomas y la prevención de la enfermedad hepática progresiva, incluyendo la cirrosis, la enfermedad hepática descompensada y el carcinoma hepatocelular.

♦ Infección aguda

No existe tratamiento específico para la exposición aguda hasta que la viremia ha quedado establecida. Si el médico y el paciente deciden que el retraso del tratamiento inicial es aceptable, el paciente debe ser monitoreado durante un mínimo de 6 meses por si se produce la depuración espontánea del virus. Si así ocurre, entonces no es necesario el tratamiento antiviral.

El tratamiento que se aplica durante los primeros 6 meses es el mismo que para la infección crónica. El ARN del VHC debe monitorizarse durante al menos 12-16 semanas para dar tiempo a la depuración espontánea antes de iniciar el tratamiento. Si el ARN del VHC no se detecta dentro de las 12-16 semanas después de la exposición es improbable que el paciente haya sido infectado o haya experimentado la eliminación espontánea del virus.

♦ Infección crónica

Las guías de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) y de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomiendan el tratamiento para todos los pacientes infectados por el VHC, excepto aquellos con una esperanza de vida corta (por ej., comorbilidades). Los estudios demuestran que el tratamiento en una etapa temprana de la enfermedad se asocia con mejores resultados en comparación con la espera hasta que la enfermedad se desarrolle.

Actualmente no se recomiendan los regímenes terapéuticos con interferón para la infección por el VHC ya que ahora la terapia de primera línea utiliza los nuevos agentes antivirales directos por vía oral. Hasta el 30% de los pacientes infectados por el VHC tratados con interferón desarrollan depresión mayor.

Un estudio de cohorte poblaciones de 12 años halló que los pacientes infectados con el VHC con antecedentes de depresión inducida por interferón tenían un riesgo significativamente mayor de depresión recurrente, incluso sin exposición adicional al interferón α. El uso de antidepresivos durante el tratamiento con interferón α no reduce el riesgo de recurrencia.

El rápido desarrollo de nuevos agentes antivirales ha generado cambios en las pautas de tratamiento, y ahora la terapéutica se basa en agentes antivirales de acción directa (AVAD). Antes de seleccionar el tratamiento más apropiado se debe consultar a un especialista. Los regímenes específicos dependen del genotipo del VHC y la presencia o ausencia de cirrosis.

Una revisión de Cochrane de 2017, de 138 ensayos clínicos aleatorizados (25.232 pacientes) que comparó los AVAD con la no intervención o el placebo, solo o con cointervenciones, halló que los AVAD tienen principalmente estudios a corto plazo, y como resultado sustituto, respuestas virológicas importantes. Existen pocos o ningún dato sobre el efecto de los AVAD sobre la morbilidad o mortalidad relacionadas con la hepatitis C.

La introducción de los AVAD en los regímenes terapéuticos del VHC significa que existe un mayor riesgo de interacción con otros fármacos que el paciente pueda estar recibiendo (antirretrovirales, anticonvulsivos, antifúngicos, corticosteroides, estatinas, antibióticos, hierbas medicinales). Existe también un pequeño riesgo de reactivación de la hepatitis B

¿Cuál es el pronóstico para los pacientes con infección crónica tratados?

La mortalidad está aumentando y el número de muertes en EE. UU. relacionadas con el VHC actualmente supera el número de muertes por el VIH/SIDA. El número de muertes por VHC fue 19.659 en 2014 (5 muertes/100.000 habitantes), principalmente en pacientes de 55 a 64 años (25 muertes/100.000 habitantes o el 50,9% de todas las muertes). La tasa de mortalidad fue aproximadamente 2,6 veces mayor para los hombres que para las mujeres.

La respuesta virológica sostenida (RVS) se define como el virus indetectable en el suero 3 meses después de la finalización del tratamiento que se correlaciona bien con la ausencia de virus a largo plazo. Una revisión sistemática halló tasas elevadas de RVS para todos los tratamientos aprobados por la FDA.

Las tasas de RVS fueron >95% en los pacientes con Infección por el VHC del genotipo 1 para la mayoría de las combinaciones poblacionales. Las tasas globales de efectos adversos graves e interrupción del tratamiento fueron bajas (<10%) en todos los pacientes.

Es prudente la abstinencia de alcohol, mantener el peso corporal ideal, hacer la profilaxis de la hepatitis A o B (mediante la vacunación) y del VIH mediante el sexo seguro.

Al igual que en los pacientes sin tratamiento previo, los pacientes tratados varían según el genotipo del VHC y la presencia o ausencia de cirrosis. Sin embargo, también depende del régimen previo que recibió y que no fue efectivo.

¿Se puede prevenir la hepatitis C?

Las agujas limpias y el intercambio de agujas para los usuarios de drogas intravenosas han podido disminuir el riesgo de transmisión del VHC. Aunque la transmisión sexual del VHC es muy ineficiente, el sexo seguro es una precaución razonable en las personas con múltiples parejas y en las infectadas con el VIH. Durante los procedimientos médicos y dentales deben utilizarse equipos médicos y odontológicos descartables. El riesgo de adquirir VHC de las prácticas médicas inseguras es muy bajo en los países desarrollados.

¿Se debe hacer el cribado para la hepatitis C en la población general?

Las pruebas de detección pueden ser diferentes entre los países y, en particular, los países desarrollados pueden tener prácticas diferentes de las utilizadas en los países en desarrollo que tienen instalaciones médicas limitadas. Debe seguirse la guía local.

Por ejemplo, los bebés nacidos en países donde hay un riesgo elevado de transmisión médica deben ser sometidos a las pruebas del VHC. US Preventive Services Task Force había recomendado no hacer el cribado sistemático de la infección por el VHC pero ahora recomienda hacerlo en las personas con riesgo elevado de infección.

Los US National Institutes of Health de EE. UU. recomiendan las pruebas de detección para grupos de alto riesgo de infección, incluyendo a los usuarios de drogas inyectables y los presos. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) también recomiendan el examen en los refugiados, como parte del examen médico de rutina de los recién llegados.

En EE. UU. se recomienda el cribado por cohorte de nacimientos (por ej., la cohorte compuesta por todas las personas nacidas entre 1945 y 1965); este enfoque parece tener una buena relación costo-beneficio. Los CDC recomiendan las pruebas de detección por única  vez para cualquier persona  nacida entre 1945 y 1965, ya que se trata de una población con una prevalencia desproporcionadamente elevada de infección por VHC. Esta recomendación puede no aplicarse a otros países, ya que los enfoques específicos de la detección dependerán de la epidemiología.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti