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Resumo
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Nenhum aumento das enzimas hepáticas é trivial
O aumento nas enzimas hepáticas (transaminases e fosfatase alcalina) e bilirrubina na ausência de sintomas são comuns. Nenhum aumento nessas substâncias é trivial.
Todos os aumentos persistentes nas enzimas hepáticas requerem uma avaliação metódica e uma hipótese diagnóstica apropriada.
| Padrão de elevação: colestático ou hepatocelular |
Com base no padrão de elevação, as causas das enzimas hepáticas elevadas podem ser classificadas em distúrbios de colestase e distúrbios de lesão hepatocelular
TABELA 1
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Doenças hepáticas e elevações de enzimas hepáticas associadas > Doença hepatocelular (elevações de aminotransferases predominam) Comuns Menos comuns > Doenças colestáticas (predominam as elevações de fosfatase alcalina, bilirrubina e gama glutamil aminotransferase) Comuns Menos comuns Os distúrbios colestáticos tendem a causar elevações na fosfatase alcalina, bilirrubina e gama glutamil transferase (GGT). A lesão hepatocelular aumenta os níveis de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) |
| Como os resultados anormais devem ser avaliados? |
Ao abordar as elevações das enzimas hepáticas, o médico deve desenvolver um diagnóstico diferencial de trabalho com base na história médica e social e exame físico.
> Pense em alcoól, medicamentos e gordura
As causas mais comuns de elevação das enzimas hepáticas são toxicidade alcoólica, overdose de medicação e doença hepática gordurosa.
A ingestão de álcool deve ser apurada. O consumo "significativo" é definido como mais de 21 drinques por semana em homens ou mais de 14 drinques por semana em mulheres, durante um período de pelo menos 2 anos.2
A patogênese exata da hepatite alcoólica é incompletamente compreendida, mas o álcool é metabolizado principalmente pelo fígado, e o dano provavelmente ocorre durante o metabolismo do álcool ingerido.
A doença hepática alcoólica pode ser difícil de diagnosticar, já que muitas pessoas são inicialmente relutantes em revelar completamente o quanto bebem, mas deve suspeitado quando a razão de AST para ALT é 2 ou maior.
Em um estudo clássico, uma razão maior que 2 foi encontrada em 70% dos pacientes com hepatite alcoólica e cirrose, em comparação com 26% dos pacientes com cirrose pós-necrótica, 8% com hepatite crônica, 4% com hepatite viral e nenhum com icterícia obstrutiva.3 É importante ressaltar que o transtorno é muitas vezes corrigível se o paciente for capaz de permanecer abstinente do álcool ao longo do tempo.
Um histórico detalhado dos medicamentos é importante e deve se concentrar especialmente em medicamentos adicionados recentemente, mudanças de dosagem, uso excessivo de medicação e uso de medicamentos sem prescritos e suplementos fitoterápicos.
As medicações comuns que afetam os níveis de enzima hepática incluem estatinas, que causam disfunção hepática principalmente durante os primeiros 3 meses de terapia, anti-inflamatórios não esteroides, drogas antiepilépticas, antibióticos, esteroides anabólicos e acetaminofeno.1 O uso de drogas ilícitas e remédios fitoterápicos deve ser discutido, pois podem causar hepatite mediada por toxinas.
Embora a inflamação da toxicidade da droga se resolva se o agente agressor for descontinuado, a recuperação completa pode levar semanas a meses.4
Uma história social pertinente inclui exposição a hepatotoxinas ambientais como amatoxina (contida em alguns cogumelos selvagens) e riscos ocupacionais (p.ex., cloreto de vinil).
Os fatores de risco para hepatite viral devem ser avaliados, incluindo o uso de drogas intravenosas, transfusões de sangue, contato sexual desprotegido, transplante de órgãos, transmissão perinatal e histórico de trabalho em unidades de saúde ou viagem para regiões onde a hepatite A ou E é endêmica.
O histórico médico e familiar deve incluir detalhes das condições associadas, tais como:
• Insuficiência cardíaca direita (uma causa de hepatopatia congestiva)
• Síndrome metabólica (associada à doença hepática gordurosa)
• Doença inflamatória intestinal e colangite esclerosante primária
• Enfisema precoce e deficiência de alfa-1 antitripsina.
O exame físico deve ser completo, com ênfase no abdômen, e busca de estigmas de doença hepática avançada como hepatomegalia, esplenomegalia, ascites, edema, angioma de aranha, icterícia e asterixe.
Qualquer paciente com evidência de doença hepática crônica deve ser encaminhado a um subespecialista para avaliação posterior.
> Mais exames diagnósticos
Achados de enzimas hepáticas anormais ou achados de exame físico devem ser direcionados a exames diagnósticos subsequentes com exames laboratoriais e de imagem.5
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Para colestase. Se os dados laboratoriais são consistentes com colestase ou fluxo de biliar anormal, devem ser ainda caracterizados como extra ou intra-hepática.
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Os achados anormais na ultrassonografia devem ser posteriormente explorados com imagem avançada, ou seja, tomografia computadorizada ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP).
A confirmação de uma lesão na imagem é frequentemente seguida colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (ERCP) na tentativa de obter amostras de biópsia, remover obstruções e colocar stents terapêuticos. Em casos em que as tentativas endoscópicas não conseguem aliviar a obstrução, o encaminhamento cirúrgico pode ser apropriado.
Para problemas não hepatobiliares. Dependendo da apresentação clínica, também pode ser importante considerar causas não hepatobiliares de enzimas hepáticas elevadas.
A fosfatase alcalina é encontrada em muitos outros tipos de tecidos, incluindo osso, rim e placenta, e pode ser elevada durante a gravidez, adolescência, e mesmo após refeições gordurosas devido à liberação intestinal.6 Após a triagem das condições fisiológicas mencionadas acima, a fosfatase alcalina elevada isolada deve ser ainda avaliada por meio da obtenção de níveis de GGT ou 5-nucleotidase, que são mais especificamente de origem hepática.
Se esses níveis estiverem dentro dos limites normais, uma avaliação adicional para condições de crescimento ósseo e rotatividade celular, como doença de Paget, hiperparatireoidismo, e malignidade deve ser considerada. Especificamente, a síndrome de Stauffer deve ser considerada quando há um aumento paraneoplásico na fosfatase alcalina no contexto de carcinoma de células renais sem metástases hepáticas.
Os níveis de AST e ALT também podem ser elevados em situações clínicas e síndromes não relacionadas à doença hepática.
A rabdomiólise, por exemplo, pode estar associada a elevações de AST em mais de 90%, e ALT em mais de 75% dos casos.7 Os marcadores de lesão muscular incluindo a quinase de creatina sérica devem ser obtidos no contexto de insolação, fraqueza muscular, atividade extenuante ou convulsões, pois elevações relacionadas em AST e ALT podem nem sempre ser clinicamente indicativas de lesão hepática.
Dadas as muitas condições que podem causar elevação das enzimas hepáticas, a avaliação e o tratamento devem se concentrar na identificação e remoção de agentes agressores e visar o processo subjacente com a terapia médica adequada.
| Fígado gorduroso |
Até um terço da população dos EUA (100 milhões de pessoas) pode ter NAFLD
Com as taxas de obesidade e diabetes tipo 2 em ascensão na população em geral, identificar e tratar a doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) e esteato-hepatite não alcoólica (NASH) requer maior conscientização e estreita coordenação entre profissionais de atenção primária e subespecialistas.
De acordo com as estimativas atuais, até um terço da população dos EUA (100 milhões de pessoas) pode ter NAFLD, e 1% a 3% da população (4-6 milhões de pessoas) provavelmente têm NASH, definida como esteatose com inflamação. O desenvolvimento de NASH coloca os pacientes em um risco significativamente maior de fibrose, lesão hepatocelular e câncer.8
A NAFLD é mais comum em homens do que em mulheres. Está presente em cerca de 80% a 90% dos adultos obesos, dois terços dos adultos com diabetes tipo 2, e muitas pessoas com hiperlipidemia. Também está se tornando mais comum em crianças, com 40% a 70% das crianças obesas provavelmente com algum elemento de NAFLD.
> Diagnóstico de fígado gorduroso
Embora enzimas hepáticas sejam mais propensas a serem anormais em indivíduos com NAFLD, muitos indivíduos com NAFLD subjacente podem ter avaliações laboratoriais normais. A ALT pode ser elevada em apenas até 20% dos casos e provavelmente não se correlaciona com o nível de dano hepático subjacente, embora GGT elevada pode servir como um marcador de fibrose ao longo do tempo.9-11 No entanto, diferente da lesão alcoólica, a razão AST-ALT é geralmente inferior a 1,0.
Ferramentas não invasivas para o diagnóstico de NAFLD incluem a pontuação de fibrose NAFLD, que incorpora idade, hiperglicemia, índice de massa corporal, contagem de plaquetas, nível de albumina, e relação AST-ALT. Este e os algoritmos de pontuação relacionados podem ser úteis para diferenciar pacientes com fibrose mínima daqueles com fibrose avançada.12,13
A ultrassonografia é um teste diagnóstico de primeira linha para esteatose, embora possa demonstrar infiltração gordurosa em apenas cerca de 60% do tempo.
Tomografia computadorizada e ressonância magnética são mais sensíveis, mas mais caras. A elastografia transitória (FibroScan; Echosens, Paris, França) tornou-se mais popular e demonstrou estar correlacionada com os achados de biópsia hepática no diagnóstico ou exclusão da fibrose hepática avançada.14,15
O padrão-ouro para o diagnóstico de NAFLD e NASH é identificar hepatócitos carregados de gordura ou inflamação portal na biópsia; no entanto, a biópsia é geralmente reservada para casos em que o diagnóstico permanece incerto.
> Tratamento comportamental
O tratamento primário para NAFLD consiste em modificações comportamentais, incluindo perda de peso, exercício, uma adesão a uma dieta com baixo teor de gordura, além de controle glicêmico rígido e tratamento de quaisquer anormalidades lipídicas subjacentes. Estudos demonstraram que uma redução de 7% a 10% do peso corporal está associada a uma diminuição na inflamação de NAFLD, embora nenhuma diretriz rígida tenha sido estabelecida.16
Dada a prevalência de NAFLD e a necessidade de tratamento longitudinal, os médicos de atendimento primário terão um papel significativo no monitoramento e tratamento a longo prazo de pacientes com doença hepática gordurosa.
| Outros distúrbios da função hepática |
> Hemocromatose hereditária
A hemocromatose hereditária é a doença hepática herdada mais comum em adultos de descendência europeia,17 e pode ser efetivamente tratada se descoberta precocemente.
Mas seu diagnóstico clínico pode ser desafiador, pois muitos pacientes não têm sintomas na apresentação, apesar dos níveis anormais de enzima hepática. Os sintomas iniciais podem incluir fadiga grave, artralgias, e, nos homens, impotência, antes do aparecimento da tríade clássica da "diabetes bronze" com cirrose, diabetes e escurecimento da pele.18
Se houver suspeita de hemocromatose, os testes laboratoriais devem incluir um cálculo de saturação percentual de transferrina, com saturação superior a 45% assegurando a medição da ferritina sérica para avaliar a sobrecarga de ferro (ferritina > 200-300 ng/mL em homens, > 150-200 ng/mL em mulheres).19 Se for confirmada a sobrecarga de ferro, recomenda-se encaminhamento para um gastroenterologista.
A flebotomia terapêutica é o tratamento de escolha, e a maioria dos pacientes tolera bem.
> Infecções pelo vírus da hepatite B crônica e pelo vírus da hepatite C
Estas infecções são comuns:
* Infecção crônica por HCV. Drogas antivirais de ação direta revolucionaram o tratamento do HCV e levaram a uma resposta viral sustentada e à cura presumida em 12 semanas em mais de 95% dos casos em todos os tipos de genótipos.20 Dado o recente desenvolvimento de tratamentos efetivos e bem tolerados, os médicos de atendimento primário assumiram um papel fundamental na triagem do HCV.
A Associação Americana para o Estudo de Doenças Hepáticas e a Sociedade de Doenças Infecciosas da América21 recomendam a triagem para o HCV em pessoas que têm fatores de risco para isso, ou seja:
• Exposição ao HCV
• Infecção pelo HIV
• Riscos comportamentais ou ambientais para a ductuales o ambientales para contraer el virus, como empleo de drogas intravenosas Si la pesquisa de anticuerpos para la HVC es positiva, se debe obtener el ARN del VHC a fin de cuantificar la carga viral y confirmar la infección activa y se deben efectuar las pruebas para el genotipo para orientar el tratamiento.
Aunque las recomendaciones y los tratamientos evolucionan constantemente, la elección y la duración del tratamiento se determinan según el genotipo viral, los
antecedentes de tratamiento previo, la fase de la fibrosis hepática y las posibles interacciones medicamentosas.
* Infección por el virus de la hepatitis B (VHB). El tratamiento para la infección aguda por el VHB es generalmente de apoyo, aunque puede ser necesaria la supresión viral con tenofovir o entecavir para los pacientes con coagulopatía, hiperbilirubinemia, o insuficiencia hepática. El tratamiento de la infección crónica por el VHB puede no ser necesario y en general se lo considera para aquellos con aumento de la GPT, alta carga viral o evidencia de fibrosis hepática en mediciones no invasivas como la elastografía transitoria.
* Hepatitis autoinmune
Las causas autoinmunes de aumento de las enzimas hepáticas también se deben considerar durante la pesquisa inicial. Las pruebas positivas de anticuerpos antinucleares y de anticuerpos antimúsculo liso son comunes en casos de hepatitis autoinmune.
La hepatitis autoinmune afecta más a las mujeres que a los hombres, en proporción de 4:1. La mayor incidencia es en la adolescencia y entre los 30 y 45 años.
* Colangitis biliar primaria
El aumento de la fosfatasa alcalina también debe hacer pensar en colangitis biliar primaria, un trastorno autoinmune que afecta los conductos biliares intrahepáticos pequeños y medianos. El diagnóstico de colangitis biliar primaria se puede efectuar con una prueba positiva para anticuerpos antimitocondriales, presentes en casi el 90% de los pacientes.
* Colangitis esclerosante primaria
El aumento de la fosfatasa alcalina es también patognomónico de la colangitis esclerosante primaria, que se asocia con la enfermedad intestinal inflamatoria. La colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamación y fibrosis de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, que se visualizan en la colangiopancreatografía por resonancia magnética y se confirma por biopsia de ser necesario.
| Derivación |
La derivación al subespecialista se debe considerar si la causa sigue siendo ambigua o desconocida, si preocupa la posible existencia de alguna hepatopatía rara, como un trastorno autoinmune, enfermedad de Wilson o deficiencia de alfa-1 antitripsina, o si se halla evidencia de enfermedad hepática avanzada o crónica.
Los médicos de atención primaria están en la vanguardia para detectar y diagnosticar enfermedad hepática y la estrecha coordinación con los subespecialistas es esencial para la atención del paciente.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira