| Introdução |
O vírus da hepatite C (HCV) é a infecção transmitida pelo sangue mais comum nos Estados Unidos, afetando cerca de 2,4 milhões de pessoas atualmente. 1 Os relatos de novas infecções por HCV estão aumentando, especialmente entre jovens adultos rurais, particularmente jovens brancos com histórico de uso de drogas injetáveis. 2,3
Como novas infecções por HCV surgiram entre adultos jovens nos Estados Unidos, as taxas de infecções por HCV também aumentaram entre mulheres grávidas.
De 2009 a 2014, as infecções por HCV em mulheres com nascidos vivos quase dobraram nos Estados Unidos, chegando a 3,4 por 1.000 nascimentos. 4 A taxa de transmissão vertical do HCV é estimada em ∼3% a 6%, mas pode chegar a 11% se a mãe estiver coinfetada com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). 5,6
Visto que a transmissão vertical é a via mais comum de infecção em crianças, 7,8 o rápido aumento das infecções por HCV entre mulheres grávidas nos Estados Unidos é uma preocupação emergente de saúde pública para a população infantil. As estimativas atuais sugerem que a exposição perinatal ao HCV afeta aproximadamente 40.000 crianças nascidas anualmente nos Estados Unidos, resultando em aproximadamente 2.700 a 4.000 novas infecções por HCV. 7,9
Apesar do rápido aumento das infecções por HCV entre mulheres grávidas e dos dados que demonstram o custo-efetividade do rastreamento universal do HCV durante a gravidez, 10 existem dados limitados sobre a avaliação dos testes em bebês expostos ao HCV. As diretrizes nacionais recomendam que bebês expostos ao HCV sejam testados com um anticorpo anti-HCV aos 18 meses de idade ou com uma reação em cadeia da polimerase do RNA do HCV (PCR) de 1 mês a 2 meses de idade.
Os poucos estudos publicados sobre este tópico sugerem que bebês expostos ao HCV não são comumente testados para HCV, com taxas de teste variando de 16% a 68%. 11–15 No entanto, esses dados são limitados pelo pequeno número gerado a partir de estudos de uma única cidade 11 ou de um único centro de atenção terciária. 14,15 Outros estudos são limitados pelo período de estudo relativamente curto, 11,15 ou pelo acompanhamento de uma população materna específica, como bebês de mulheres com transtorno do uso de opioides. 13
Para abordar as lacunas na literatura existente, os objetivos deste estudo foram (1) determinar qual proporção de bebês expostos ao HCV foram testados em uma grande coorte populacional, (2) para avaliar se o teste era adequado de acordo com as diretrizes nacionais, e (3) determinar se fatores no nível do hospital e do paciente estavam associados ao desempenho dos testes.
| Métodos |
Este estudo de coorte retrospectivo incluiu díades mãe-bebê para bebês nascidos no Tennessee de 1º de janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2014 e que estavam matriculados no TennCare (programa Medicaid do Tennessee). As crianças foram acompanhadas até 2 anos de idade, até 31 de dezembro de 2016.
Os dados foram obtidos dos registros da TennCare e da certidão de nascimento. 16,17 Este estudo foi aprovado pelos Comitês de Revisão Institucional do Vanderbilt University Medical Center e do Tennessee Department of Health.
> Coorte
As díades mãe-bebê foram incluídas se a mãe tinha entre 15 e 44 anos de idade no momento do parto e foi inscrita no TennCare pelo menos 30 dias antes do parto, e se o bebê foi inscrito no TennCare dentro de 30 dias após o nascimento e manteve a referida inscrição até os 2 anos de idade, com não mais de 30 dias de interrupção durante este período. Os bebês que morreram durante o período de acompanhamento de 2 anos foram excluídos.
O status de HCV materno foi obtido a partir de certidões de nascimento e os seguintes códigos de hospitalização materna para entrega da Classificação Internacional de Doenças, Nona Revisão, Modificação Clínica : 070,41, 070,44, 070,51, 070,54, 070,70 e 070,71.
> Medidas de resultado
O desfecho primário de interesse foi a avaliação do HCV em bebês expostos ao período perinatal durante os primeiros 24 meses. A avaliação de HCV foi determinada usando os códigos de Terminologia de Procedimento Atual para teste de anticorpos de HCV (86803 e 86804), RNA de HCV (87520, 87521 e 87522) e genótipo de HCV (87902).
O desfecho secundário foi o teste de HCV adequado de acordo com as diretrizes de triagem nacionais atuais, definido como um teste de anticorpos de HCV realizado aos 18 meses de idade ou após ou teste de RNA do HCV realizado aos 2 meses de idade ou após. era. 18-20
> Covariantes
As covariáveis associadas aos testes de HCV foram escolhidas a priori com base na literatura e na relevância clínica. As mães mais jovens e com menor escolaridade eram consideradas menos propensas a fazer o teste dos bebês. Também foi considerado que crianças com anomalias congênitas ou internados em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) teriam maior probabilidade de receber consultas de acompanhamento adicionais e, portanto, taxas mais altas de avaliação de HCV. Da mesma forma, presumiu-se que taxas mais altas de uso do sistema de saúde pela mãe e pelo filho se traduziriam em uma maior probabilidade de avaliação do HCV.
As covariáveis maternas incluíram: idade materna, raça, origem étnica, nível educacional, gravidez e paridade materna, uso de tabaco, admissão materna na UTI e coinfecções maternas com hepatite B ou HIV.
As covariáveis infantis incluíram: idade gestacional ao nascer, peso ao nascer, classificação como pequena para a idade gestacional (peso ao nascer
Os fatores no nível do hospital e do provedor incluíram: hospital, condado de residência e uso do sistema de saúde, definidos como o número de consultas pré-natais maternas e o número de consultas de puericultura. O município de residência materna foi classificado de acordo com o Código de Continuidade Urbano-Rural de 2013 (CCRU) 21 como urbano (CCRU 1, 2 ou 3), rural adjacente (CCRU 4, 6 ou 8) ou rural remoto (CCRU 5, 7 ou 9).
> Análise de dados
Estatísticas descritivas foram usadas para comparar bebês expostos ao VHC com bebês não expostos, e populações testadas para HCV com populações não testadas. Estas foram apresentadas como frequência (porcentagem) para variáveis categóricas e mediana (intervalo interquartil) para variáveis contínuas. Os testes x 2 e os testes de classificação de Wilcoxon foram usados para comparar as variáveis categóricas e contínuas, respectivamente.
O modelo primário foi um modelo de regressão logística multinível multivariado, construído para avaliar se os seguintes fatores estavam associados à avaliação de HCV do bebê: idade materna, raça materna, ruralidade, educação materna, paridade materna, número de consultas pré-natais maternas, uso de tabaco pela mãe, coinfecção materna com hepatite B ou HIV, admissão na UTIN, idade gestacional, pequeno para a idade gestacional, sexo do bebê, presença de defeito congênito de nascença ou distúrbio neonatal identificado no nascimento (como convulsões ou ferimentos de nascimento) e número de exames de bebês.
Este modelo de regressão levou em consideração os efeitos aleatórios no nível do hospital de parto. O coeficiente de correlação intraclasse foi calculado para determinar quanto da variabilidade nos testes foi contabilizado para ser agrupado em nível hospitalar. Um modelo semelhante foi então construído para avaliar o resultado secundário da avaliação adequada do HCV, conforme definido anteriormente.
Uma série de análises complementares foi realizada para testar a robustez das premissas do estudo. Primeiro, o nível de dados ausentes foi avaliado. No geral, 11,3% das observações tinham dados ausentes. Em cada uma das covariáveis faltaram 0,5% das observações, exceto para o número de consultas de pré-natal, onde faltaram 10,1% das observações.
Uma análise suplementar foi realizada usando imputação múltipla com 11 iterações para contabilizar esses dados ausentes. Então, uma vez que as consultas pré-natais apresentavam níveis mais elevados de dados ausentes, uma análise complementar foi realizada, excluindo as consultas pré-natais como uma covariável.
A significância estatística foi estabelecida em P <0,05 para todos os testes. A análise estatística foi realizada usando R versão 3.5.1 (R Foundation for Computing Statistics, Viena, Áustria) e Stata versão 15.1 (Stata Corp, College Station, TX).
| Resultados |
Entre 384.837 díades mãe-filho de bebês nascidos no Tennessee e matriculados no TennCare de 2005 a 2014, um total de 4.072 (1,1%) mães tiveram infecção por HCV durante a gravidez. As mães com HCV positivo, em comparação com as mães HCV negativas, tinham maior probabilidade (P <0,001) de serem brancas do que afro-americanas (92,9% vs 6,4%), de ter mais gravidezes (2 vs 1), de consomem tabaco (72% vs 29%) e têm maior probabilidade de ser hepatite B positivo (2,5% vs 0,2%) e HIV positivo (0,6% vs 0,2%).
Bebês expostos ao HCV, em comparação com aqueles não expostos, eram mais propensos (P <0,001) a ter um peso menor ao nascer (mediana 3027 vs. 3204 g), a serem pequenos para sua idade gestacional (21% vs. 14 %), e para ser admitido na UTIN (11,5% vs 6,9%). As díades mãe-bebê HCV-negativas foram mais propensas a ter mais consultas pré-natais (mediana 11 vs 10; P <0,001), uma vez que os bebês foram amamentados (54% vs 33%; P <0,001).
A prevalência de crianças expostas ao HCV aumentou a cada ano, de 5,1 por 1.000 nascidos vivos em 2005 para 22,7 por 1.000 nascidos vivos em 2014 (P <0,001). No geral, 92,9% das mães VHC positivas eram brancas, em comparação com 6,4% afro-americanas e 0,6% de outras raças. Embora as taxas de HCV tenham permanecido relativamente constantes para mães afro-americanas ou de outras raças, as taxas de HCV aumentaram acentuadamente para mães brancas.
Houve variação significativa por condado nas taxas de exposição ao HCV, com as maiores taxas de exposição perinatal ao HCV observadas no leste, predominantemente na região de Appalachian, Tennessee.
No geral, 946 (23%) bebês expostos ao VHC foram submetidos a algum teste para VHC nos primeiros 24 meses de vida, com uma leve variação interanual de 18% a 26%. A maioria (57,3%) dos testes realizados foram testes de anticorpos do HCV, em comparação com 39% dos testes de PCR de RNA do HCV e 3,7% dos testes de genotipagem do HCV.
A maioria das crianças testadas (70%) foi submetida a um único teste para infecção pelo HCV. O número de testes, no entanto, variou, com um outlier de 1 criança submetido a 13 testes de HCV. Houve variação significativa em todo o condado nas taxas de rastreamento, com taxas mais baixas de testes de HCV no oeste do Tennessee.
Dos bebês expostos ao VHC que foram testados, 733 (18%) atenderam à definição dos autores de avaliação adequada. Trezentos e cinquenta e quatro (48%) dessas crianças adequadamente rastreadas tinham teste de anticorpos de HCV em ou após os 18 meses de idade, 298 (41%) foram submetidos a um teste de PCR de RNA de HCV em ou após 2 meses de idade, e 81 (11%) realizaram os dois testes.
Entre os bebês expostos ao HCV, a escolaridade materna, a paridade e o número de consultas pré-natais foram semelhantes entre os bebês que foram examinados e os que não foram.
No entanto, os bebês expostos ao VHC que foram testados tinham maior probabilidade de nascer de mães que usavam tabaco (78% vs 70%; P <0,001) ou que tinham coinfecção com HIV (1,3% vs 0,4% ; P <0,001). Além disso, bebês expostos ao HCV que nasceram com idade gestacional mais baixa (38 vs 39 semanas), com menor peso ao nascer (2.960 vs 3.040 g), que foram internados em uma UTIN (14% vs 11%), ou que tiveram controles de crianças mais saudáveis (mediana 7 vs 6) também tiveram maior probabilidade de serem testados (P <0,001).
Entre crianças expostas ao HCV, a avaliação adequada do HCV foi significativamente mais provável com as seguintes covariáveis: raça branca (96,5% vs 3,1% vs 0,4%; P <0,001), residência urbana (73% vs 22,1 % vs 4,9%; P = 0,02), uso de tabaco pela mãe (78% vs 70%; P <0,001), coinfecção materna de HIV (1,2% vs 0,5%; P = 0 , 01), menor peso ao nascer (2954 vs 3037 g; P <0,001), pequeno para a idade gestacional (24% vs 21%; P = 0,048), admissão na UTIN (15% vs 11%; P = 0,001) e mais controles de crianças saudáveis (mediana 7 vs 6; P <0,001), semelhantes aos fatores associados a qualquer teste de HCV.
Depois de considerar as características maternas e infantis, os padrões de uso do sistema de saúde e o hospital de nascimento, os bebês afro-americanos expostos ao VHC tinham menos probabilidade de serem testados em comparação com os bebês brancos expostos (razão de chances ajustada [aOR] 0,32; intervalo de confiança de 95% [CI], 0,13-0,78).
Bebês expostos ao HCV que vivem em condados rurais adjacentes às áreas metropolitanas também tiveram menor probabilidade de serem avaliados (aOR 0,73; IC 95%, 0,58-0,92). Bebês expostos ao HCV que compareceram a um número maior de check-ups de puericultura (aOR 1,29; IC 95%, 1,24-1,33), cujas mães usavam tabaco (aOR 1,41; IC 95%, 1 , 14-1,74), ou que foram expostos ao HIV (aOR 7,85; IC de 95%, 2,82-21,84) tiveram maior probabilidade de serem testados para HCV.
Além disso, bebês expostos ao HCV com maior idade gestacional (aOR 0,95; IC 95% 0,91-0,99) e cujas mães tiveram maior número de gestações anteriores (aOR 0,93; IC 95%, 0,86-0,99) foram menos prováveis de serem avaliados para HCV. Os resultados foram semelhantes para uma avaliação adequada do HCV e em análises complementares.
| Discussão |
Em um estado desproporcionalmente afetado pelo aumento do HCV entre mulheres nascidas vivas, o teste de bebês expostos ao HCV ocorreu em <1 em cada 4 bebês em risco no geral e em apenas 1 em cada 10 crianças afro-americanas.
Além disso, bebês expostos ao HCV que vivem em condados rurais adjacentes às áreas metropolitanas também tiveram menor probabilidade de serem testados, o que é preocupante, dado o rápido aumento nas taxas de HCV entre adultos jovens em comunidades rurais.
Assumindo uma taxa de transmissão vertical de 3% a 6% entre as 4.072 mulheres nascidas vivas que foram identificadas com HCV, 5,6 estima-se que 122 a 244 crianças no estado do Tennessee tenham sido infectadas com o vírus durante período do estudo, com 94 a 187 crianças não identificadas por falta de avaliação.
A maior probabilidade de avaliação com exposição perinatal ao HIV, menor idade gestacional e mais consultas de puericultura pode ser atribuída à maior exposição ao sistema de saúde e potencialmente ao maior acesso a cuidados especializados.
A diminuição da probabilidade de teste de bebês cujas mães residiam na zona rural pode representar problemas de transporte, falta de informação do profissional nas recomendações da avaliação ou menor disponibilidade geral de testes.
A paridade mais alta pode ter resultado em uma probabilidade baixa de teste, porque as mães podem ter uma falsa sensação de segurança devido à taxa relativamente baixa de transmissão vertical e, potencialmente, por ter outros filhos que não foram infectados no período perinatal.
Infelizmente, atualmente não há intervenções médicas recomendadas para reduzir o risco de transmissão vertical durante a gravidez. 7,22
Dos bebês que adquirem o HCV, 20% terão resolução da infecção aguda, 50% desenvolverão infecção crônica assintomática e 30% desenvolverão infecção crônica ativa. 23 Diante desses riscos e da possibilidade de tratamento antes da idade adulta, os bebês infectados pelo VHC precisam ser identificados, testados e manejados para que um tratamento eficaz seja implementado o mais rápido possível.
Existem várias recomendações de organizações nacionais sobre a avaliação de crianças expostas. Todas as organizações recomendam a identificação de anticorpos do HCV como uma avaliação de primeira linha a partir dos 18 meses de idade. O teste de anticorpos antes dos 18 meses de idade não é confiável devido à aquisição transplacentária ou passiva de anticorpos maternos, que podem persistir por até 18 meses; isso pode levar a resultados falsos positivos.
As opiniões sobre quando iniciar e repetir o teste de RNA do HCV variam. 18-20,24 Antes de 1 a 2 meses de idade, o teste de RNA do HCV não é recomendado devido à baixa sensibilidade no início da vida de uma criança e ao potencial para falsos negativos devido à viremia intermitente. 25
Existem alguns estudos que também encontraram testes inadequados em bebês expostos ao HCV nos Estados Unidos. 11–15 Tomados em conjunto, esses achados sugerem que há uma necessidade urgente de garantir uma avaliação adequada dos bebês expostos ao HCV. O rastreamento universal de HCV em mulheres grávidas pode melhorar o rastreamento de bebês expostos.
Além disso, construir sistemas de dados que garantam que os resultados laboratoriais maternos sejam incluídos no prontuário da criança e aumentem a educação do profissional e do paciente sobre as recomendações nacionais para avaliação do HCV em lactentes, principalmente em grupos de risco como os lactentes. Afro-americanos e residentes rurais podem melhorar a avaliação das crianças expostas.
Uma vez que houve uma melhora substancial nas opções de tratamento para o HCV, 26 a gravidez deve servir como uma oportunidade para identificar mulheres HCV-positivas e tratá-las após o parto. Essa estratégia facilita a identificação precoce de bebês expostos ao HCV e também elimina potencialmente o risco de transmissão vertical em gestações subsequentes.
Estratégias atuais para identificar mulheres que são HCV positivas durante a gravidez usando uma abordagem de rastreamento baseada em risco foram avaliadas na literatura e sugeriram falhas na identificação do HCV. 27–29 Além disso, há evidências na literatura de que o rastreamento universal na gravidez pode ser viável e a um custo aceitável. 10,30
A Associação Americana para o Estudo de Doenças Hepáticas e a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas recomendam atualmente que todas as mulheres grávidas façam o teste de HCV, de preferência no início do pré-natal. 31
Além disso, alguns estados, como Kentucky, adotaram o rastreamento universal do HCV durante a gravidez, o que pode ser preferível ao rastreamento baseado no risco, particularmente em comunidades com alta prevalência de infecções pelo HCV.
Apesar do reconhecimento entre funcionários de saúde pública e médicos adultos de que o HCV se tornou uma epidemia, parece haver menos consciência entre aqueles que cuidam de crianças. Por exemplo, a avaliação do bebê permaneceu baixa durante todo o período do estudo, apesar do aumento da identificação de casos maternos.
É importante ressaltar que os bebês expostos ao HCV geralmente não apresentam sinais clínicos de exposição, e os fatores de risco maternos para o HCV podem não ser identificados ou relatados. Além disso, mesmo entre os médicos que consideram a possibilidade de infecção pelo HCV em crianças, a falta de mudanças nas políticas e diretrizes para o manejo de mães e bebês afetados pelo HCV pode impedir a avaliação.
Os centros, particularmente aqueles em ambientes com alta prevalência de HCV, devem considerar a padronização de suas abordagens para mulheres grávidas e lactantes para garantir a identificação e o tratamento do HCV.
Existem limitações neste estudo, como em qualquer estudo que envolva uma análise secundária de dados administrativos. Em primeiro lugar, uma vez que o teste de HCV entre mulheres grávidas no Tennessee não é universal, mas com base no risco, é possível que bebês expostos ao HCV não tenham sido identificados. 22
Nesse caso, as estimativas de prevalência do estudo podem estar subestimadas. Além disso, a confiança nos dados de registros administrativos e vitais pode ter resultado em erros de classificação devido a erros de omissão ou comissão.
Os critérios de inclusão que exigem que as mulheres grávidas se inscrevam no TennCare pelo menos 30 dias antes do parto podem ter excluído as mulheres que não receberam cuidados pré-natais, uma população que também pode estar em risco de infecção pelo HCV e acompanhamento deficiente.
A taxa de infecção de HCV em um determinado condado do Tennessee pode não representar necessariamente o fardo da doença, mas a iniciativa naquele condado para identificar a doença. Além disso, uma vez que a positividade materna para HCV
obtida a partir de certidões de nascimento e dados de faturamento, e não de dados laboratoriais, a positividade do HCV pode ser indicativa de uma infecção anterior ou de um falso positivo e não necessariamente de uma infecção ativa durante a gravidez.
Este estudo incluiu apenas nascimentos financiados pelo Medicaid, representando cerca de metade de todos os nascimentos em Tennesse; portanto, este estudo pode não ser generalizável para outras populações.
| Conclusões |
- A infecção pelo HCV é um problema crescente de saúde pública que afeta a saúde materna e infantil.
- A avaliação do HCV entre bebês com conhecimento da exposição ao HCV foi ruim, com menos de 1 em 4 crianças testadas, e foi pior entre bebês afro-americanos e aqueles com residência rural.
- Ademais, mesmo entre os bebês testados, os testes eram frequentemente inadequados.
- Estratégias para melhorar a educação de profissionais e pacientes sobre o HCV e direcionar as populações em risco podem melhorar o atendimento às pessoas afetadas ou expostas ao HCV. 32-34
| Comentário |
Visto que a transmissão vertical é a via mais comum de infecção por HCV em crianças, o rápido aumento das infecções por HCV entre mulheres grávidas é uma preocupação emergente de saúde pública.
Bebês expostos ao HCV geralmente não mostram sinais clínicos de exposição, e os fatores de risco maternos para o HCV muitas vezes não podem ser identificados ou relatados.
É essencial, principalmente em ambientes de alta prevalência, atualizar constantemente as recomendações nacionais para a padronização da abordagem de rastreamento do HCV em mulheres grávidas, a fim de garantir a identificação e o tratamento da infecção e, assim, reduzir a exposição perinatal. a este vírus.
Resumo e comentário objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol