► Introducción
La estenosis traqueal subglótica y la estenosis traqueal son complicaciones tardías mayores después tanto de la traqueostomía como de la intubación traqueal. Las causas de la estenosis relacionada con la lesión por intubación y traqueostomía están bien establecidas desde los trabajos de pioneros como Hermes Grillo y Joel Cooper en la década de 1960 [1], y Griff Pearson y M.J. Andrews en la de 1970 [2].
Desde entonces, los tubos endotraqueales de alto volumen y manguito de baja presión han sido universalmente adoptados para reducir la isquemia mucosa y la injuria subsiguiente [3]. Se practica un cuidado vigilante de la ostomía para prevenir la infección alrededor de la misma.
A pesar de las mejoras en la tecnología, tales como mantener una baja presión en el manguito y emplear técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para la traqueostomía, usando el abordaje de la traqueostomía percutánea por dilatación (TPD), la estenosis traqueal continúa siendo un problema clínico mayor.
Los estudios han sugerido que se desarrolla algún grado de estenosis en hasta el 20% al 30% de los pacientes con traqueostomía, y un 2% al 7% de los pacientes desarrollan síntomas que ameritan intervenciones invasivas [2,4,5]. El propósito de este estudio fue identificar los patrones característicos y las ubicaciones de las estenosis después de una traqueostomía o intubación, y proponer medios para su prevención.
► Pacientes y métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 48 pacientes consecutivos (enero de 2012 hasta marzo de 2015) tratados en el University of Arizona Medical Center (Tucson, Arizona), con estenosis traqueal sintomática secundaria a intubación prolongada o traqueostomía. El comité de revisión institucional del centro médico aprobó el estudio.
Los registros clínicos de los pacientes, datos demográficos, abordajes quirúrgicos, resultados y complicaciones perioperatorias, fueron obtenidos y analizados. La evaluación inicial de esos pacientes incluyó radiografías simples, tomografía computada y broncoscopía diagnóstica. Durante la broncoscopía, se evaluó la ubicación y grado de la estenosis. La longitud total de la estenosis, la longitud desde la cuerda vocal hasta la estenosis, y la longitud desde la estenosis hasta la carina, también fueron mensuradas.
Esos pacientes fueron evaluados también por un otorrinolaringólogo para valorar la función de la cuerda vocal. A los pacientes con estenosis traqueal sintomática severa a pesar de múltiples intervenciones endoscópicas y sin comorbilidades clínicas significativas, se les ofreció la resección y reconstrucción quirúrgicas.
La operación fue realizada de una manera similar a la descrita por Grillo y col. [6]. Todos los procedimientos fueron efectuados a través de una incisión cervical; 2 pacientes requirieron una esternotomía superior parcial adicional. Se colocó una puntada de guardia en el mentón para prevenir la extensión del cuello en todos los pacientes antes de la extubación.
Se les administró a los pacientes un esteroide intravenoso y nebulización con epinefrina racémica por 24 horas, para disminuir el edema de la vía aérea. A los pacientes no se les suministró nada por boca durante los primeros 5 días postoperatorios y fueron evaluados por el especialista en habla antes de que comenzaran con una dieta. A todos los pacientes se les efectuó una broncoscopía diagnóstica al 7º día y otra a los 3 meses.
El seguimiento se realizó mediante visitas en persona al consultorio a las 2 semanas, 3, 6 y 12 meses. Los resultados fueron clasificados como: bueno, satisfactorio, fracaso y muerte. El resultado fue descrito como bueno si el paciente era funcionalmente capaz de realizar actividades usuales y si el examen broncoscópico postoperatorio mostraba una vía aérea con una luz de tamaño normal.
Los resultados fueron considerados satisfactorios si el paciente podía realizar actividades normales pero se estresaba durante el ejercicio, si tenía alguna anomalía en la cuerda vocal y si había un estrechamiento significativo en el examen endoscópico que requería dilatación broncoscópica.
El resultado fue considerado un fracaso si el paciente requirió una intervención quirúrgica por estenosis sintomática recurrente o traqueostomía permanente. El análisis fue realizado utilizando la prueba de c2, la estimación de sobrevida de Kaplan-Meier, el análisis de sobrevida de riesgos proporcionales de Cox y regresión logística univariada y multivariada.
► Resultados
♦ Datos demográficos
Cuarenta y ocho pacientes fueron derivados para consulta quirúrgica por estenosis traqueal sintomática ocasionada tanto por traqueostomía como por intubación. De los 48 pacientes, 36 fueron sometidos a resección laringotraqueal o traqueal por estenosis traqueal sintomática.
Se excluyó un total de 12 pacientes del tratamiento quirúrgico por las siguientes razones: 6 pacientes tenían comorbilidades significativas (2 tenían hemiparesia, 3 tenían insuficiencia cardíaca congestiva y 1 una insuficiencia respiratoria oxígeno dependiente); 3 pacientes tuvieron estenosis concomitante involucrando la laringe; y 3 pacientes tenían una estenosis moderada que fue tratada exitosamente con dilataciones repetidas.
La edad promedio de los pacientes quirúrgicos fue 47,1 años. La mayoría de los pacientes (72,2%) tuvo tratamientos previos, tales como dilatación con balón o broncoscopía rígida, cauterización láser o inyección de mitomicina C.
♦ Causa de la estenosis
De los 36 pacientes que fueron sometidos a cirugía, 14 tenían una estenosis traqueal relacionada con un antecedente previo de intubación. Otros 22 pacientes tuvieron estenosis relacionada con traqueostomía: 14 pacientes tenían una traqueostomía existente y 8 tenían una estenosis relacionada con una traqueostomía previa. De esos 22 pacientes, 16 habían tenido una traqueostomía percutánea, mientras que 6 pacientes habían tenido una traqueostomía abierta.
♦ Ubicación de la estenosis
Más de la mitad de los pacientes (52,8%) tenían una estenosis proximal al cartílago cricoides o que lo involucraba. El restante 42,7% de los pacientes tenía una estenosis a nivel o por debajo del primer anillo traqueal.
De los pacientes con estenosis relacionada con traqueostomía, el 72,7% tenía la estenosis a nivel de o proximal al cartílago cricoides, mientras que sólo el 21,4% de los pacientes con estenosis relacionada con intubación tuvo una ubicación similar (p = 0,003). Catorce de los 16 pacientes con una estenosis proximal tuvieron una traqueostomía percutánea; sólo 2 tuvieron una traqueostomía abierta.
♦ Tipos de procedimientos quirúrgicos
Diecinueve de los 36 pacientes requirieron una resección anterior del cricoides para remover la estenosis subglótica. Eso fue seguido por una anastomosis primaria de la tráquea con el cartílago tiroides o la membrana cricotiroidea anterior, por delante.
Tres pacientes en ese grupo tenían una estenosis circunferencial y requirieron una resección adicional de la mucosa estenosada posterior; se usó un colgajo membranoso traqueal posterior para la reconstrucción, como fuera descrito por Grillo y col. [6].
Nueve pacientes tuvieron una resección segmentaria de la tráquea, seguida por una anastomosis de la tráquea con el cricoides, y 8 pacientes tuvieron una resección traqueal baja con anastomosis traqueo-traqueal. De los 22 pacientes con estenosis relacionada con una traqueostomía, 16 tenían una estenosis involucrando al cricoides o por encima del mismo, que requirió resección laringotraqueal, mientras que sólo 3 de los 14 pacientes con lesión por intubación tenían una estenosis involucrando al cricoides o por encima del mismo.
La longitud promedio de la estenosis para aquella relacionada con traqueostomía fue de 3,4 cm, mientras que la longitud promedio para la estenosis relacionada con intubación fue de 3,9 cm (p = 0,005). Ninguno de los pacientes requirió una liberación suprahioidea para aliviar tensión.
♦ Resultado quirúrgico y complicaciones
De los 36 pacientes, 3 tuvieron estenosis sintomática recurrente que requirió intervenciones endoscópicas o quirúrgicas. Dos de los 3 pacientes tuvieron re-estenosis leves con algunos síntomas durante el ejercicio, que requirieron varias dilataciones para la mejora de los síntomas.
Un paciente requirió una traqueostomía permanente como resultado de una re-estenosis involucrando la cuerda vocal. Hubo una tendencia hacia una tasa mayor de fracasos con el nivel más alto de la estenosis; no obstante, no alcanzó significación estadística (p = 0,087).
En el análisis univariado, la infección de la herida (p = 0,045) y la edad menor a 30 años (p = 0,045), se asociaron con un riesgo aumentado de recidiva de la estenosis, mientras que el análisis multivariado mostró que la edad menor a 30 años era el único factor de riesgo para la recidiva.
Dos pacientes tuvieron complicaciones mayores, un paciente con infección de la herida o absceso que requirió incisión y drenaje (ese paciente desarrolló seguidamente re-estenosis que requirió varias dilataciones) y un paciente con insuficiencia respiratoria y síndrome de dificultad respiratoria del adulto que requirió reintubación seguida por una traqueostomía temporaria.
Hubo siete complicaciones menores, incluyendo infección de la herida y neumonía, que fueron tratadas con antibióticos, una pequeña dehiscencia anastomótica que cicatrizó espontáneamente, fibrilación auricular, trombosis venosa profunda y disfagia.
Dos de los 36 pacientes desarrollaron una disfagia leve que duró de 2 a 6 meses. Ambos pacientes tuvieron resultados normales en las radiografías con trago de bario. Sin embargo, la sensación de que “la comida se atascaba” persistió por varios meses y eventualmente mejoró.
En el análisis multivariado de regresión logística, un índice de masa corporal mayor a 35 kg/m2 tuvo una asociación aumentada con complicaciones post tratamiento. Las Figuras 1A y 1B muestran imágenes broncoscópicas antes y después de la intervención quirúrgica.
FIGURA 1: Un paciente con estenosis relacionada con traqueostomía percutánea. (A) broncoscopía preoperatoria. (B) broncoscopía postoperatoria
Comentario
La identificación y el emplazamiento adecuado de la traqueostomía percutánea son especialmente desafiantes en pacientes con cuello corto y vía aérea difícil.
Con la introducción de la TPD en el uso clínico habitual, ha emergido un nuevo patrón de lesiones estenóticas traqueales, comparado con las estenosis más tempranas reportadas después de la traqueostomía abierta o de la intubación, y el cirujano debe estar preparado para tratar esas lesiones.
Las lesiones relacionadas con la TPD son usualmente más proximales, mientras que la estenosis relacionada con la traqueostomía abierta ocurre típicamente más distalmente [7]. Asimismo, la estenosis después de la TPD se localiza a una distancia media de 1,6 cm de las cuerdas vocales, y a 3,4 cm después de una traqueostomía abierta [8].
Los resultados de este estudio reflejan hallazgos previos. La mayoría de los pacientes con estenosis relacionada con traqueostomía percutánea (14 de 16) presentó una estenosis proximal a nivel o por encima del cricoides, mientras que sólo 2 de 6 pacientes con una traqueostomía abierta tenían estenosis proximal. En los pacientes con estenosis relacionada con intubación, sólo 3 de 14 tenían estenosis proximal al cricoides.
La explicación más plausible para la causa del aumento de la estenosis proximal parece abarcar la identificación errónea y el mal posicionamiento de la traqueostomía percutánea a través del cricoides o del primer anillo traqueal, o por fractura de los anillos cartilaginosos traqueales. La identificación y el emplazamiento adecuado de la traqueostomía percutánea son especialmente desafiantes en pacientes con cuello corto y vía aérea difícil.
Como lo describieron Jacobs y col. [9], la fractura lleva al desplazamiento posterior del cartílago y ocasiona una estenosis en “sacacorchos”. La canulación prolongada puede servir para mantener los anillos deformados en esa posición desfavorable mientras la fractura del anillo traqueal y la lesión mucosa incitan un proceso inflamatorio local seguido por la formación de cicatriz, que fija a los anillos traqueales en esa posición. Aún con canulación de corta duración, la contractura cicatrizal puede traccionar los extremos fracturados de los anillos traqueales interdigitados, llevando a esa posición de sacacorchos.
Finalmente, las técnicas impropias mientras se efectúa el procedimiento de traqueostomía percutánea, tales como inserción y dilatación del tubo en un ángulo oblicuo, pueden llevar a un torque excesivo sobre la vía aérea proximal y pueden fracturar el anillo traqueal antero-proximal [9].
En la presente serie de pacientes con estenosis relacionada con la traqueostomía, hubo más pacientes sometidos a TPD que a traqueostomía abierta. Una explicación plausible para ese resultado puede ser que la TPD es considerada como el procedimiento de elección para la traqueostomía de rutina y es realizada más rutinariamente en la actualidad, comparada con 20 años atrás.
Varias revisiones sistémicas y meta-análisis encontraron significativamente pocas complicaciones en el grupo percutáneo para la infección de la herida y cicatrización desfavorable, sin diferencia significativa para las complicaciones o falso pasaje, mayor o menor hemorragia, estenosis subglótica, muerte y complicaciones globales [10,11]. La tasa de estenosis sintomática después de la TPD fue de aproximadamente el 6%, similar a la del procedimiento abierto [12]. Aun cuando el uso de la TPD no ha afectado la tasa de estenosis, ha variado la ubicación en la que ocurre la misma.
No es sorprendente que con un mayor número de pacientes con lesiones estenóticas más proximales, un porcentaje más alto de los pacientes en este trabajo requiriera una resección traqueal subglótica compleja, comparado con lo reportado en el pasado.
En contraste, Grillo y col. [6], reportaron en una revisión de 503 pacientes con estenosis post intubación, desde 1965 hasta 1992, que 441 pacientes (87%) tenían lesiones traqueales primarias con reconstrucción involucrando anastomosis traqueo-traqueales o traqueo-cricoideas, mientras que sólo 62 pacientes (13%) tenían lesiones subglóticas con reconstrucción involucrando anastomosis traqueo-tiroideas. En la presente serie, 19 pacientes (52%) tenían estenosis subglótica requiriendo anastomosis traqueo-tiroidea, y 17 pacientes (48%) con estenosis traqueal requirieron anastomosis traqueo-traqueal o traqueo-cricoidea.
A pesar de la complejidad aumentada de la resección y reconstrucción, la tasa de complicaciones permaneció baja en esta serie. En el análisis multivariado, la tasa de re-estenosis fue más alta en pacientes más jóvenes. No hay una explicación clara para ese resultado, aunque hay publicados reportes de una tasa más alta de re-estenosis en menores a 17 años de edad [13,14].
Otros factores conocidos reportados en publicaciones, relacionados con la re-estenosis (por ej., diabetes, resección laringotraqueal, longitud de la resección, y la existencia de una traqueostomía), no afectaron la tasa de re-estenosis en la población de pacientes de este estudio, aunque la infección de la herida incrementó la tasa de re-estenosis en el análisis univariado [15].
Este estudio tiene varias limitaciones. Es una revisión retrospectiva de una serie de casos en una única institución, con un número limitado de pacientes, describiendo la experiencia de los autores. Un estudio comprehensivo multi-institucional con cohortes más grandes sería necesario para validar estos hallazgos.
⇒ Conclusiones
Los recientes avances en la TPD han incrementado la cantidad de pacientes que se presentan con estenosis traqueal más proximal. Esa ubicación requiere una resección subglótica y reconstrucción más complejas que las necesarias para lesiones más distales. Las tasas de complicaciones anastomóticas y globales para ese procedimiento siguen siendo bajas, a pesar de una enfermedad más compleja, y el 93% de los pacientes en este estudio estuvo libre de síntomas después de la resección y reconstrucción quirúrgicas.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo Daniel Altrudi