En 1966, Cooper y Grillo [1] identificaron la causa principal de la estenosis traqueal post intubación. Los  manguitos de gran volumen y alta presión fueron en gran parte responsables de las lesiones que condujeron a la estenosis traqueal [1].

Esos autores desarrollaron un modelo animal para reproducir esa lesión, permitiendo la investigación del problema [2]. Esas investigaciones seminales prepararon el escenario para el entendimiento y manejo de la estenosis traqueal post intubación. Los principios desarrollados para una reparación exitosa fueron aplicados a los pacientes con estenosis traqueal post intubación [3]. Otros investigadores [4-6], contribuyeron a la comprensión y solución quirúrgica de este problema.

Basado en sus hallazgos de laboratorio, Grillo y col. [2], desarrollaron un manguito de baja presión y alto volumen que influenció dramáticamente la incidencia de la estenosis traqueal post intubación. Los detalles cuidadosamente pensados de la irrigación sanguínea, tensión, técnica anastomótica y anestesia, condujeron a resultados sobresalientes. Esos principios definidos hace más de medio siglo siguen siendo aplicables en la actualidad.

Los resultados iniciales sobre 503 pacientes fueron publicados por Grillo y col. [7], en 1995. A pesar de los avances en el diseño de los tubos y manguitos, el manejo de los cuidados intensivos, anestesia y técnica quirúrgica, los autores de este estudio hipotetizaron que la estenosis traqueal post intubación continúa siendo un problema formidable, y sospecharon que la experiencia quirúrgica desde 1993 puede reflejar lesiones más complejas y, por lo tanto, afectar los resultados quirúrgicos.

Este informe retrospectivo actual de una base de datos prospectiva es el seguimiento alejado del reporte publicado originalmente por Grillo y col. [7], en 1995.

La revisión actual consta de 392 pacientes tratados en el Massachusetts General Hospital (MGH) desde 1993 hasta 2017. Este reporte es la culminación de la experiencia continua de una única institución durante 52 años, desde 1965 hasta 2017. Se obtuvo la aprobación del Institutional Review Board (2009, P000111, Exp. 11-8-19) para llevar a cabo el estudio.

La evaluación de los pacientes fue relativamente estándar. La tomografía computada axial, sagital y coronal ha reemplazado a los tomogramas traqueales estándar previamente utilizados. Los pacientes bajo esteroides fueron destetados, de ser posible.

Se efectuó una cuidadosa evaluación broncoscópica como un procedimiento estándar, ya sea de manera ambulatoria o al momento de la cirugía. La localización y longitud de la estenosis, calidad de la mucosa, proximidad con el cricoides y estado funcional de las cuerdas vocales, fueron evaluados.

La técnica quirúrgica es muy similar a la descrita por Mathisen [8], con unas pocas modificaciones. La técnica anestésica ha evolucionado desde la anestesia mediante inhalación de gas a la anestesia total intravenosa.

En los pacientes que presentaban estenosis traqueal severa, se prefirió una broncoscopía rígida para dilatación de la vía aérea, de forma de permitir el pasaje de un tubo endotraqueal de al menos 5,5 mm; la dilatación adicional es innecesaria y tiene riesgo de rotura, desgarro, o sangrado de la estenosis. Al final del procedimiento, el tubo más pequeño puede ser cambiado por uno más grande, si se lo desea.

Para la uniformidad, se utilizó en este análisis el mismo sistema de clasificación empleado por Grillo y col. [7]. Los buenos resultados fueron caracterizados por la posibilidad de realizar las actividades habituales y una radiografía o broncoscopía mostrando una buena permeabilidad de la vía aérea.

Se alcanzaron resultados satisfactorios en los pacientes que no tenían problemas con las actividades normales, pero que estaban algo estresados con el ejercicio, o tenían disfunción de la cuerda vocal, o evidencia de estrechamiento en la radiografía o broncoscopía.

El fracaso fue determinado por la necesidad de una traqueostomía postoperatoria, o un tubo en T. Una resección fue clasificada como “laringotraqueal”, cuando se resecó cualquier porción del cricoides para mejorar la luz proximal [9-11].

Los resultados fueron comparados utilizando las pruebas de c² y exacta de Fisher para las variables categóricas. Se usó la regresión logística para los modelos multivariables, empleando errores estándar robustos.

El criterio de ingreso para el análisis multivariable fue un valor univariado de P menor a 0.10. Todas las pruebas de asociación fueron de dos lados, y los valores de P por debajo de 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

• Desde 1993 hasta 2017, se operaron 392 pacientes, para un promedio de 16,3 resecciones por año. Hubo una cantidad similar de hombres y de mujeres.
   
• La edad promedio fue de 46 años, con un rango de 3 meses a 84 años.
   
• Las comorbilidades más frecuentes fueron: obesidad (121), diabetes mellitus (97), y enfermedad cardíaca (97).
   
• Los síntomas más comunes de los pacientes con estenosis traqueal fueron: falta de aire, estridor, disnea con el ejercicio, tos, y cambio en la voz.
   
• En esta serie, el 92% de los pacientes (361 de 392) fue sometido a algún tipo de tratamiento previo.
   
• Sólo 31 pacientes no tenían un tratamiento previo de cualquier tipo antes de la resección y reconstrucción.
   
• Los esteroides fueron utilizados durante algún tiempo durante el manejo de la estenosis traqueal en 77 pacientes; 43 fueron destetados antes de la corrección quirúrgica y 34 permanecieron con una dosis promedio de 5 mg de prednisona.
   
• La intervención previa más común fue la inserción de una traqueostomía en algún momento durante su atención (70%; 275 de 392), con 123 teniéndola en su lugar al momento de la resección.
   
• Más del 50% de los pacientes tuvo dilataciones o tratamiento con láser; los tubos en T fueron utilizados en 62 pacientes y las endoprótesis en 44 pacientes.
   
• Una resección traqueal inicial fracasó en 45 pacientes que presentaron recidiva de la estenosis antes del atenderse en el MGH.
   
• El procedimiento más común para corregir la estenosis traqueal post intubación fue la resección traqueal con anastomosis entre la tráquea y la tráquea (77%; 301 de 392).
   
• Las resecciones laringotraqueales fueron realizadas cuando había también estenosis subglótica (23%; 91 de 392).
   
• La etiología exacta de la estenosis subyacente es a veces difícil de determinar al momento de la resección. La estenosis por manguito fue dominante en 143 pacientes, y la estenosis de la ostomía en 169, y una lesión combinada o indeterminada estuvo presente en el resto de los pacientes.
   
• La media y la mediana de la longitud de la tráquea resecada fueron de 3,0 cm (rango: 1 a 7,75 cm).
   
• Se utilizó tejido local vascularizado en el 99% de las resecciones (388 de 392) para cubrir la anastomosis.
   
• Se identificó a 70 pacientes como teniendo vías aéreas muy calcificadas como resultado ya sea de un uso prolongado del tubo de traqueostomía, o por la profundidad o extensión de la lesión traqueal inicial.
   
• La distancia promedio de la extensión superior de la estenosis desde las cuerdas vocales fue de 2,5 cm, y desde la carina hasta el fondo de la estenosis fue de 6 cm.
   
• La mayoría de esas lesiones fueron injurias traqueales superiores.
   
• La mayoría de los pacientes en esta serie tuvo una operación electiva (97%; 382 de 392).
   
• La tensión anastomótica excesiva fue manejada realizando una liberación laríngea suprahiodea de tipo Montgomery (3,8%; 15 de 392) [12].

Se utilizó a los 31 pacientes sin tratamiento previo como grupo de referencia para comprobar si otras intervenciones traqueales tuvieron una influencia sobre el resultado. Los resultados en los 31 pacientes sin procedimiento previo en la vía aérea fueron excelentes, con 97% (30 de 31) de resultados buenos o satisfactorios.

La traqueostomía al momento de la resección, y los tubos y endoprótesis previos condujeron a los peores resultados. La repetición de la resección traqueal mostró una tendencia a peor resultado (P = 0,075).

Al finalizar la cirugía, 27 pacientes requirieron una traqueostomía protectora debido a la preocupación sobre la integridad de la anastomosis y al estado de la vía aérea subyacente.

Los pacientes fueron evaluados para la remoción del tubo aproximadamente al 7º día, y el tubo fue removido si la vía aérea estaba curada y estable. Se logró un resultado bueno o satisfactorio en el 74% de los pacientes (20 de 27).

En contraste, 24 pacientes dejaron la sala de operaciones sin un tubo de traqueostomía pero requirieron una colocación de emergencia durante su curso postoperatorio temprano. Ese evento generalmente significó algún defecto estructural subyacente o un problema técnico, y el resultado de esos pacientes, en consecuencia, fue mucho peor.

Se alcanzó un resultado bueno o satisfactorio en sólo el 38% de los pacientes (9 de 24); hubo fracaso en el 54% (13 de 24) y el 8% (2 de 24) falleció (P < 0,001).

Se compararon a los pacientes que tenían posibles factores pronósticos con los que no los tenían.

Se logró un resultado bueno o satisfactorio en 366 de 392 (93%). De los pacientes sometidos a tratamiento sólo por estenosis traqueal post intubación, el 96% (289 de 301) tuvo un resultado bueno o satisfactorio. La resección laringotraqueal y los pacientes con reconstrucción tuvieron un resultado bueno o satisfactorio en el 85% (77 de 91; P < 0,001).

Nuevamente, una traqueostomía presente al momento de la resección condujo a un peor resultado (P < 0,001).

Las reoperaciones después de una resección previa fracasada presentan tremendos desafíos [13]. Los resultados buenos y satisfactorios se alcanzaron en el 91% de los pacientes (41 de 45) con una resección previa (P = 0,512).

Las dosis bajas de esteroides (media 5 mg prednisona) al momento de la cirugía fueron necesarias en 34 pacientes, a pesar de los intentos por destetarlos. Se lograron resultados buenos y satisfactorios en el 91% de los pacientes (31 de 34; P = 0,458), aun recibiendo esteroides al momento de la cirugía. Las calcificaciones en la vía aérea confirieron un peor pronóstico.

Las vías aéreas seriamente infiltradas con calcio fueron algunas veces rígidas, no complacientes y difíciles de moldear para que los dos extremos encajaran perfectamente.

Se alcanzaron resultados buenos y satisfactorios en el 89% (62 de 70), con tendencia a la significación (P = 0,058).

Las resecciones de 5 o más centímetros de longitud no influenciaron el resultado en esta serie, pero hubo sólo 12 pacientes en esa categoría.

La diabetes mellitus, una endoprótesis, o tubo en T previos, láser/dilatación previa, uso de una liberación hiodea, edad y sexo, no influenciaron los resultados.

El análisis multivariable indicó que las resecciones laringotraqueales y la traqueostomía llevan a peores resultados.

Hubo 3 muertes entre los 392 pacientes (0,8%). La etiología de esas 3 muertes fue embolia pulmonar, fallecimiento después de trasplante cardíaco, e insuficiencia respiratoria.

No hubo instancias de fistula traqueovascular postoperatoria. La morbilidad global fue del 33% (130 de 392). Los cambios en la voz ocurrieron en 17 de 392 pacientes. Esos cambios reflejaron ya sea una paresia de la cuerda vocal (8 pacientes), o una parálisis (9 pacientes).

Se requirió reintubación en 19 pacientes después de la cirugía. Eso representó generalmente un problema anastomótico subyacente o una vía aérea inadecuada, debido a cuestiones estructurales o edema. La reintubación fue un marcador para la traqueostomía postoperatoria.

De los pacientes reintubados, el 63% (12 de 19) tuvo un resultado bueno o satisfactorio; el fracaso ocurrió en el 26% (5 de 19), y la muerte en el 10,5% (2 de 19).

Las complicaciones ocurrieron en los primeros 30 días, teniendo un resultado bueno o satisfactorio en el 77,6% (90 de 116), con una tasa de fracaso del 19,8% (23 de 116) y una mortalidad del 2,6% (3 de 116).

A los pacientes cuyas complicaciones ocurrieron después de los 30 días les fue mucho mejor, sin fracasos ni muertes en los resultados.

Las complicaciones anastomóticas fueron clasificadas como mayores, si se requería una intervención, tal como una traqueostomía, tubo en T, o intubación.

La dehiscencia o necrosis ocurrió en 16 pacientes (4%; 16 de 392), con 10 pacientes teniendo ambas. La infección de la herida ocurrió en 15 pacientes, todas asociadas con necrosis o dehiscencia.

La estenosis traqueal post intubación continúa siendo un problema quirúrgico desafiante.

El límite para una resección y reconstrucción seguras es todavía de 4 a 4,5 cm, con excepciones ocasionales.

La ventilación de campo cruzada sigue siendo popular, pero la anestesia total intravenosa ha suplantado mayoritariamente las técnicas basadas en gases del pasado.

Una broncoscopía de control al 5º – 7º día se ha convertido en rutina. La misma permite la identificación de problemas no sospechados antes de que sean clínicamente relevantes, y brinda una oportunidad para intervenir más precozmente.

La necrosis inminente del cartílago o la separación, han sido salvadas en algunos pacientes utilizando tratamiento con oxígeno hiperbárico. Los autores hallaron que el oxígeno hiperbárico es efectivo promoviendo la cicatrización, re-epitelización y estabilización de la vía aérea [18].

La mejor manera de evitar los problemas anastomóticos es adherirse cuidadosamente a los principios básicos.

La reintubación después de la cirugía generalmente refleja un problema estructural o técnico, pero podría representar edema de la anastomosis o de las cuerdas vocales. La reintubación se asocia con un pobre pronóstico, similar al pronóstico de los pacientes que requieren una traqueostomía postoperatoria.

La resección traqueal con anastomosis entre tráquea y tráquea fue el procedimiento más comúnmente realizado para la estenosis post intubación en esta serie (301 de 392). La resección laringotraqueal se ha vuelto más común en la serie actual.

Eso está probablemente relacionado con más pacientes con ventilación mecánica por períodos más prolongados. El espacio subglótico es estrecho y la reconstrucción a ese nivel tiene menos margen de error y contribuye a peores resultados.

La primera operación para la estenosis traqueal post intubación es la mejor oportunidad para un buen resultado.

Cuando la resección primaria falla, existe aún una oportunidad para un resultado favorable. Se requiere paciencia para permitir que la inflamación o la estenosis disminuyan antes de proceder con la cirugía de reoperación.

Los autores prefieren esperar al menos de 3 a 6 meses para permitir la resolución de esas condiciones. Debido a que existe una vía aérea estenótica, se debe desarrollar una estrategia para mantener una vía aérea segura.

La broncoscopía y dilatación repetidas son preferibles, siempre que puedan hacerse de forma segura y brindar una vía aérea estable.

Si se considera necesaria la traqueostomía, el uso del tubo más pequeño compatible con una respiración segura y aclaramiento de las secreciones es imperativo, colocando el tubo a través del área de estenosis máxima para preservar una tráquea viable para una futura reconstrucción. No se deben comprometer esos principios.

Con una selección adecuada de pacientes, más del 90% tiene un resultado bueno a satisfactorio para la reoperación.

Otros factores que alertan al cirujano sobre un riesgo aumentado de fracaso y que cuando están presentes enfatizan la importancia crítica de reducir la tensión en la anastomosis y preservar la irrigación sanguínea.

La cantidad de tráquea a ser resecada requiere mucho juicio por parte del cirujano. La primera serie presentada por Grillo incluyó la curva de aprendizaje de la determinación de los límites para una resección segura. Siempre que la tensión excesiva es una preocupación, se debe realizar una liberación laríngea.

Los autores prefieren la liberación de Montgomery [9], porque se asocia con pocos efectos colaterales y problemas para la deglución. La liberación laríngea frecuente resulta en tanto como 1,5 cm añadidos de longitud, a menudo la diferencia entre el éxito y el fracaso.

La necesidad de una liberación laríngea fue de aproximadamente el 4% (15 de 392) en esta serie, comparada con el 10% en la serie original. Eso sugiere el impacto de la curva de aprendizaje en la primera serie, cuando se hicieron resecciones más extensas y la tensión fue más grande.

Los esteroides deben discontinuarse siempre que sea posible, para evitar los efectos deletéreos sobre la cicatrización de la herida. Debería haber una estrategia para mantener la permeabilidad de la vía aérea mientras se destetan los esteroides, y las dilataciones son generalmente realizadas mientras se retrasa la resección por al menos 3 a 4 semanas, si los esteroides fueron tomados durante un mes o por más tiempo.

Cuando se debe continuar con los esteroides, es preferible la dosis más baja. Entre los 34 pacientes en esta serie con esteroides con una dosis media de 5 mg de prednisona, se alcanzaron buenos resultados en el 91% (31 de 34). Hay una tolerancia más baja para la tensión con los esteroides.

Se requiere una mayor conciencia para la preservación del flujo sanguíneo, un sostén de tejido local bien vascularizado (músculos del pedículo), y una estricta atención al manejo postoperatorio del movimiento del cuello.

Se pueden encontrar calcificaciones importantes en algunos pacientes. Puede ser necesario taladrar agujeros para pasar las suturas en la vía aérea calcificada. El refuerzo de la anastomosis y la evitación de la tensión son imperativos en esas circunstancias.

Los procedimientos previos afectan el resultado de la resección traqueal.

La calidad de la tráquea remanente y la reacción inflamatoria alrededor de la tráquea limitan la movilidad, llevando a limitar la longitud de la resección. La traqueostomía previa, endoprótesis y tubos en T, tienen todos ellos un impacto sobre los resultados.

Hay una dependencia creciente de las endoprótesis, a pesar de las advertencias de los fabricantes de evitar su empleo en casos de estenosis inflamatoria benigna. Las endoprótesis estimulan a menudo la granulación y extensión de la lesión, lesionan la laringe cuando son colocadas muy proximalmente y, a veces, hacen imposible la cirugía correctiva [19].

Si no hay otro recurso que la utilización de una endoprótesis, es deseable una de silicona o, raramente, una de metal recubierto. Debe ser removida tan pronto como sea posible para evitar la extensión de la lesión y permitir la cicatrización antes de la resección.

La determinación del límite seguro de la resección requiere una gran experiencia. El hábito corporal, longitud del cuello, procedimientos previos, y la edad, tienen todos un impacto sobre cuánta vía aérea puede ser resecada y reconstruida con seguridad. El límite de la resección es diferente para cada paciente. El aumento de la longitud de la resección lleva al aumento de la tensión anastomótica.

La tensión excesiva es probablemente el determinante más importante del resultado. En general, 4 a 5 cm de longitud traqueal es cercano al límite superior de resección para la mayoría de los pacientes, para permitir una reconstrucción segura. Debido a los números pequeños  de resecciones mayores de 5 cm en esta serie (12 de 392), no es posible una conclusión relacionada con los límites seguros de la resección.

Los autores han observado en esta segunda serie grande consecutiva de reconstrucción traqueal y laringotraqueal de lesiones por intubación, una población más compleja de pacientes, con una proporción mayor de pacientes con resecciones previas, una proporción más alta de traqueostomia previa y lesión laringotraqueal, y la nueva y extendida lesión traqueal vista con el uso de las endoprótesis de la vía aérea.

Los resultados de esta serie son similares a la serie original de Grillo y col. [7], pero existen algunas diferencias.

La edad, tasa de complicaciones, y número de reoperaciones, fueron similares. Las endoprótesis no estaban disponibles en la primera serie.

Los láseres comenzaban justo a utilizarse en la primera serie. La necesidad de una liberación laríngea fue más alta en la serie original porque se estaban determinando los límites de la resección.

La resección laringotraqueal fue casi dos veces más común en la serie actual (23% vs 12%).

La reconstrucción laringotraqueal es un procedimiento más demandante que la reconstrucción traqueal, con resultados menos favorables. Otra diferencia entre las dos series fue la incidencia de procedimientos previos: 92% (361 de 392) en la serie actual y 32% (161 de 503) en la serie de Grillo [7].

Los resultados quirúrgicos entre las dos series fueron similares para las reconstrucciones traqueales, reconstrucciones laringotraqueales y reopeaciones, en todos los pacientes.

La limitación obvia de este trabajo es que es un reporte retrospectivo de una única institución, con sesgos inherentes locales. Dado que se trata de un centro con alto volumen de casos de cirugía traqueal, los autores continúan superando nuevos desafíos en el tratamiento de la estenosis traqueal post intubación, de manera que sus resultados pueden servir como referencia para otros centros asistenciales.

Los buenos resultados para la estenosis post intubación requieren aun una atención cuidadosa en la elección, evaluación y preparación de los pacientes.

La atención cuidadosa a los principios de la cirugía traqueal, establecidos hace más de 50 años, es todavía esencial, está reforzada por este reporte y produce buenos resultados.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi