Introducción

Varios cirujanos iniciaron la resección y reconstrucción de la tráquea, particularmente los Dres. Hermes Grillo y Joel Cooper, en el Massachusetts General Hospital, y el Dr. F. Griffith Pearson en el Toronto General Hospital [1-4]. Su trabajo inicial fue desarrollado luego en varios centros internacionales con la subsecuente publicación de una variedad de técnicas quirúrgicas [4-12].

Sin embargo, la cirugía traqueal sigue siendo poco frecuente en relación con otros procedimientos quirúrgicos torácicos, y unos pocos, si los hay, reportes multicéntricos han sido publicados.

La serie más grande publicada abarca un período de tratamiento de aproximadamente 30 años [9]. En consecuencia, los resultados postoperatorios modernos después de las operaciones traqueales siguen siendo confusos, fuera de los centros de referencia.

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue realizar un análisis multi-institucional moderno de los resultados de la cirugía traqueal, utilizando la Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database (STS GTSD). Se hipotetizó que los resultados de la resección traqueal varían según la indicación y el abordaje, y también que los centros con alto volumen de casos pueden tener mejores resultados.

Para analizar esos temas, se cuantificó el volumen de la cirugía traqueal que se está realizando. Segundo, se analizaron los resultados por abordaje e indicación. Tercero, se creó un modelo multivariable de riesgo para la morbilidad mayor y mortalidad combinadas. Finalmente, se evaluó si el volumen institucional de resecciones y reconstrucciones traqueales afectó los resultados perioperatorios.

Pacientes y métodos

La STS GTSD es una base voluntaria de datos obtenidos prospectivamente y auditados, que ya ha sido descrita [13-15].

Este estudio fue aprobado por las juntas de revisión institucional de la Northwestern University. Los datos para esta investigación fueron brindados por The Society of Thoracic Surgeons National Database Participant User File Research Program. El análisis fue realizado en las instituciones participantes en la investigación.

• Población de pacientes

Se consultó la STS GTSD por todos los pacientes sometidos a resección traqueal y reconstrucción, tanto por enfermedad benigna como maligna, entre 2002 y 2016. Las resecciones de la carina fueron excluidas.

Definiciones de los resultados

Se usaron los resultados postoperatorios dentro de los 30 días como están definidos en la STS GTSD [13-15]. Se utilizó un objetivo final combinado, compuesto por la mortalidad a los 30 días, y las variables definidas por la STS para la morbilidad mayor, dada la tasa baja de mortalidad.

La morbilidad mayor fue definida como la presencia de uno o más de cualquiera de los criterios de morbilidad mayor definidos por la STS.

• Selección de covariables

El período de estudio incluyó 5 versiones (desde la 2.06 hasta la 2.3) de la base de datos STS GTSD. Los autores eligieron incluir todas las variables para el análisis porque existen pocos datos sobre la cirugía traqueal usando bases de datos grandes.

Concordante con análisis previos de la STS GTSD, para un número de variables categóricas discretas, la falla en la codificación de la presencia de una variable fue considerada como una respuesta negativa [16].

• Análisis estadístico

Las características basales y los resultados fueron resumidos usando cuentas y porcentajes para las variables categóricas, y media y desvío estándar para las variables continuas. Se utilizó la prueba de c2 para comparar las variables categóricas.

Las comparaciones de las variables continuas se efectuaron con la prueba de t de 2-muestras con varianzas desiguales y la aproximación de Satterthwaite para los grados de libertad. Un modelo de regresión logística multivariable fue creado para identificar las características basales asociadas con el objetivo final combinado de mortalidad y morbilidad mayor.

El conjunto inicial de variables consideradas consistió en: edad, sexo, raza, índice de masa corporal (IMC), clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) (grados III, IV o V versus I o II), puntaje Zubrod (2, 3, 4 o 5 versus 0 o 1), hipertensión, diabetes, enfermedad vascular periférica, disfunción renal, nivel más reciente de creatinina, terapia con esteroides, operación cardiotorácica previa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipertensión pulmonar, y enfermedad cerebrovascular. El nivel de significación para la entrada o salida del modelo fue menor o igual a 0,2. La indicación quirúrgica fue incluida en el modelo a priori.

Volumen y resultados

La distribución del volumen de casos estuvo bien sesgada, con un centro siendo responsable por el 29% del total de casos en la base de datos.

Para evaluar la asociación entre el volumen quirúrgico y los resultados, los hospitales fueron agrupados en dos categorías: hospitales con un promedio anual de 4 o más casos, y hospitales con un promedio anual menor de 3 casos.

Nueve de los 107 centros reportantes realizaron al menos 4 casos por año, mientras que el 64% de los centros efectuaron menos de 2 casos por año.

El objetivo final combinado de mortalidad dentro de los 30 días o morbilidad mayor, fue comparado en los hospitales con alto y bajo volumen de casos usando la prueba de c2. El umbral para la significación estadística fue establecido a un nivel de dos-lados del 5%. No se realizaron ajustes para las pruebas múltiples, por lo que, en promedio, 1 de cada 20 hallazgos podrían ser falsos.

Resultados

Se identificaron 1617 casos de 107 centros asistenciales. Nueve centros fueron responsables por el 50% del volumen de casos. El abordaje cervical fue utilizado en el 81% de los casos, y la enfermedad benigna fue la indicación en el 75% de los casos. Aunque las mujeres constituyeron la mayor parte de la cohorte global (59%), los hombres tuvieron una mayor probabilidad de requerir un abordaje torácico y de tener indicación por enfermedad maligna.

Las enfermedades benignas fueron abordadas a través de una incisión cervical en el 88% de las veces, mientras que la resección por enfermedad maligna fue realizada a través de un abordaje cervical en el 54% de las veces.

La mortalidad global dentro de los 30 días fue del 1% y no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad, entre los abordajes cervical y torácico para la resección (1,1% vs 1,6%). Las indicaciones benignas se asociaron con una prolongación significativa de la estadía hospitalaria, en relación con las indicaciones malignas (10,9 ± 15,1 días vs 8,9 ± 8,7 días; p = 0,014).

La tasa global de readmisión a 30 días fue del 6,5%. Aunque no se halló diferencia en la tasa de readmisión basada en la indicación por enfermedad benigna o maligna (7% vs 5%, respectivamente; p = 0,20), hubo más del doble de readmisiones después de un abordaje torácico para la resección traqueal (13%), comparado con el abordaje cervical (5%; p = 0,001).

El abordaje torácico se asoció con tasas más altas de complicación (30,1%) que el abordaje cervical (19,2%; p = 0,001), en particular neumonía (7,1% vs 2,4%; p = 0,001), arritmia (7,1% vs 2,3%; p = 0,001), trombosis venosa profunda (2,6% vs 0,4%; p = 0,001), síndrome de dificultad respiratoria aguda (1,6% vs 0,3%; p = 0,016), neumotórax (1,3% vs 0,3%; p = 0,049), y empiema (0,6% vs 0%; p = 0,037).

El abordaje cervical se asoció con una tasa dos veces mayor de traqueostomía (3,2% vs 1,6%), pero esa diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,18).

Las tasas globales de complicaciones fueron similares entre las cohortes benigna y maligna (21,8% vs 21,1%; p = 0,78); no obstante, se hallaron algunas diferencias importantes, con el grupo maligno experimentando más arritmias (5,6% vs 2,4%; p = 0,003), lesiones del nervio laríngeo recurrente (2,5% vs 0,6%; p = 0,003), neumotórax (1,5% vs 0,2%; p = 0,004), y complicaciones anastomóticas (1,2% vs 0,1%; p = 0,005), así como una tendencia para una incidencia más alta de neumonía (4,7% vs 2,8%; p = 0,08).

Las indicaciones benignas se asociaron con tasas mayores de traqueostomía (3,6% vs 1%; p = 0,006) e infecciones de la herida (5,5% vs 2,2%; p = 0,004).

Se desarrolló un modelo de regresión logística para examinar el objetivo final combinado de mortalidad o morbilidad. Un puntaje Zubrod de 2 o mayor (odds ratio [OR] 2,44; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,61 a 3,69; p < 0,001), el abordaje torácico (OR 1,65; 95% IC: 1,12 a 2,43; p = 0,011), y la diabetes (OR 1,54; 95% IC: 1,04 a 2,26; p = 0,030), estuvieron todos asociados significativamente con probabilidades mayores de mortalidad o complicaciones dentro de los 30 días.

Se observaron tendencias potencialmente importantes hacia mayores probabilidades de mortalidad a 30 días o complicaciones, para los pacientes con enfermedad coronaria conocida, ASA clase III o superior, obesidad, hipertensión pulmonar y sexo masculino.

Nueve centros promediaron cuatro o más resecciones traqueales por año, siendo responsables por aproximadamente la mitad de los casos. La mortalidad a 30 días no fue diferente entre los centros con alto y bajo volumen de casos (p = 0,80).

Los centros con alto volumen de casos (promediando al menos 4 casos/año) tuvieron una incidencia significativamente menor del objetivo final compuesto (17%) que los centros con bajo volumen (27%; p < 0,001).

Los pacientes operados en los centros con alto volumen tuvieron una probabilidad mayor de ser mujeres con pocas comorbilidades y mejor estado funcional, sometidas a resecciones transcervicales por enfermedad benigna.

Comentarios

Este análisis de la STS GTSD representa la mayor serie de resecciones traqueales publicada. La serie está dominada por los abordajes cervicales (81% vs 75%) para estenosis benignas (75% vs 77%) [9]. Este es un análisis multi-institucional de los resultados de resecciones traqueales y de la relación volumen de casos-resultados en cirugía traqueal.

Es intuitivo que un abordaje torácico conduzca a una tasa más alta de morbilidad que una incisión cervical. La incidencia casi tres veces mayor (7,1%) de neumonía postoperatoria en ese grupo representa una oportunidad para la optimización preoperatoria.

La incidencia de 3,2% a 3,6% de traqueostomía en los grupos benigno y cervical, fue mayor que el 2,1% reportado por Wright y col. [9].

Los datos no capturan si hubo una tasa más alta de resecciones complejas involucrando al cricoides o la laringe, o la extensión de la resección en esos grupos, por lo que es difícil conocer la causa de una necesidad mayor de traqueostomía después de la resección.

La extensión de la resección ha mostrado que se correlaciona con las complicaciones anastomóticas postoperatorias [5,6,9]. Dado que la tasa de complicación anastomótica reportada es baja (< 1% para todos los grupos), los autores consideran que algunas de las traqueostomías reflejan en realidad problemas anastomóticos.

Es posible que la preocupación por las complicaciones con resecciones grandes o complejas pudiera llevar a los cirujanos a proteger su reconstrucción con una traqueostomía profiláctica.

Las resecciones traqueales por enfermedad maligna se asociaron con una tasa más alta de complicaciones específicas en esta serie: neumotórax, arritmia y lesión del nervio recurrente.

El neumotórax y la arritmia son más probables debido a que las resecciones por malignidad requieren un abordaje transtorácico en el 46% de los casos. La tasa más alta de lesiones del nervio recurrente es probable que se deba a la naturaleza oncológica de esos procedimientos, que requieren márgenes laterales y extraluminales más agresivos.

Los predictores generales de mortalidad y de morbilidad mayor derivados de la STS GTSD reflejan los datos recolectados para todos los pacientes en la base de datos. Son valiosos para el análisis de los procedimientos más comúnmente realizados, tales como las resecciones pulmonares por cáncer, pero carecen de granularidad para los procedimientos menos comunes, como la resección traqueal [5,9,13,14].

Los autores confirmaron el riesgo conocido que la diabetes le confiere a los resultados de la cirugía traqueal. También confirmaron el aumento esperado en resultados adversos a medida que el estado de rendimiento declina o cuando se compara una toracotomía o esternotomía con una incisión en el cuello.

No fue sorprendente hallar una relación volumen-resultados, estando asociados los centros con alto volumen de casos con mejores resultados. Los detalles técnicos de esas operaciones, manejo anestésico, y cuidados postoperatorios, son únicos, y la experiencia acumulada puede disminuir la morbilidad en los centros con alto volumen de casos.

El bajo volumen total por año y el hecho de que la mitad de los casos fueron realizados en centros con menos de 4 casos anuales, fueron novedosos. Un centro dominó, pero se alcanzaron resultados comparables en otros 8 centros con volúmenes modestos pero consistentes (≥ 4 resecciones anuales).

Los pacientes sometidos a resecciones en esos centros con alto volumen de casos fueron más sanos, con menos comorbilidades reportadas, tales como hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, o EPOC. Esas diferencias pueden explicar algunas de las bajas tasas de morbilidad vistas en los centros con alto volumen.

Además, es probable que los centros con alto volumen estén acostumbrados a identificar más temprano los problemas. El concepto de falla para el rescate puede permitir a los centros rescatar pacientes y prevenir ciertas complicaciones. La regionalización puede ser prematura, pero los datos muestran que el 50% de los casos son llevados a cabo en centros con bajo volumen, con resultados adversos en más de 1 de cada 4 pacientes.

El fuerte sesgo hacia la derecha y el pequeño número de casos en la mayoría de los centros, llevó a los autores de este trabajo a pensar que muchas de las suposiciones normales en los análisis de volumen-resultado no se aplicaban. Eligieron cuatro casos por año debido a una diferencia notable de los datos en bruto con ese número. Puede ser un volumen adecuado para mantener la destreza para las resecciones traqueales.

El presente análisis de volumen y resultados no está ajustado por riesgo, pero – como fuera establecido previamente – los pacientes en los centros con alto volumen de casos tienen generalmente menos comorbilidades. Los autores creen que, dado que el 65% de los centros efectúan menos de dos cirugías por año en promedio, los modelos con riesgo ajustado podrían ser altamente inestables y no útiles clínicamente.

Existen limitaciones en este análisis. La base de datos no captura actualmente muchos de los factores conocidos de riesgo para las complicaciones, siendo los de mayor importancia, la extensión de la resección, maniobras para la liberación, traqueostomía previa, compromiso laringotraqueal y resección previa [9]. Es necesario un seguimiento alejado para asegurar la estabilidad de la vía aérea y para evaluar la necesidad de reoperación.

Existe la necesidad de mejorar la STS GTSD para los procedimientos menos comunes. En reconocimiento de ello, la versión 2.4 de la GTSD contendrá un módulo para la cirugía traqueal, incluyendo campos específicos de datos para factores tales como intubación previa, traqueostomía o resección traqueal previa, intervenciones preoperatorias sobre la vía aérea, manejo intraoperatorio de la vía aérea y estrategias de soporte cardiopulmonar, extensión de la resección, uso de maniobras de liberación, necesidad de intervenciones postoperatorias sobre la vía aérea y estatus de la vía aérea a los 30 y 90 días [17].

Los cirujanos de la STS reportan consistentemente 130 a 170 resecciones traqueales anualmente con baja mortalidad pero con sustancial morbilidad. Existe una oportunidad para los cirujanos de aprender unos de otros a través de este esfuerzo de reporte.

Los añadidos y refinamientos planificados a la STS GTSD sobre la resección y reconstrucción traqueal, deberían brindar datos más específicos y robustos de los resultados, con seguimientos alejados más prolongados, para mejorar la atención futura de esos pacientes desafiantes.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi