Artículo original: Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Lancet Respir Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción:
Más de un tercio de los pacientes en ventilación mecánica (VM) terminan traqueostomizados. Aunque no exenta de riesgos, sobre todo la percutánea, la traqueostomía aumenta la seguridad de la vía aérea, mejora el confort del paciente y facilita el destete.
Actualmente, la práctica más habitual es realizarla tras dos semanas de intubación. Sin embargo, sigue sin establecerse cuándo es el mejor momento para ello.
El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis es investigar los posibles beneficios de una traqueostomía realizada precozmente, comparada con la realizada más tardíamente o con no realizarla en cuanto a mortalidad en los pacientes críticos sometidos a VM invasiva.
Resumen:
Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan la traqueostomía realizada dentro de la primera semana tras la intubación con la realizada más tarde o con la ausencia de traqueostomía, y que estudiaran la mortalidad o la incidencia de neumonía en pacientes críticos bajo VM en PubMed, CINAHL, Embase, Web of Science, DOAJ y la Cochrane Library, así como en la literatura gris hasta agosto de 2013.
Los desenlaces principales fueron la mortalidad de todas las causas durante la estancia en UCI y la incidencia de neumonía asociada a la VM (NAV). Se usó un modelo de efectos aleatorios y el análisis fue por intención de tratar salvo para las complicaciones. Se encontraron 15 ensayos, de los cuales 13 (2.434 pacientes, 800 muertes) comunicaban la mortalidad.
La mortalidad de todas las causas en la UCI fue significativamente menor en los pacientes traqueostomizados precozmente (OR 0,72; IC 95% 0,53-0,98; P = 0,04), lo que representa una reducción del 18% del riesgo relativo de muerte y una mejoría de la supervivencia del 5% (del 65% al 70%).
Estos resultados se mantienen si se consideran solo los ensayos con un riesgo de sesgo bajo (OR 0,68; IC 95% 0,49-0,95; P = 0,02; en ocho ensayos con 1.934 pacientes). Al año, en cambio, no hubo diferencias para la mortalidad. La incidencia de NAV (13 ensayos con 1.599 pacientes) fue menor en los pacientes traqueostomizados precozmente (OR 0,60; IC 95% 0,41-0,90; P = 0,01).
Comentario:
Los resultados de este estudio, a diferencia de ensayos clínicos y metaanálisis previos, sugieren que la traqueostomía precoz se asocia de manera estadísticamente significativa con una disminución de la mortalidad en la UCI.
La magnitud de la reducción del riesgo, del 5%, podría explicar el fracaso de los ensayos realizados hasta el momento en ponerla de manifiesto, ya que hubiesen necesitado reclutar más pacientes para ello. Si estos datos se confirman, se vuelve a poner de manifiesto la necesidad de una herramienta que nos permita predecir la duración de la VM, ya que acortar el tiempo hasta la traqueostomía puede significar aumentar el número de las realizadas innecesariamente.
Ramón Díaz-Alersi. Hospital U. Puerto Real, Cádiz. © REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014
Enlaces:
Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. JAMA 2013; 309: 2121-2129. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
Early percutaneous tracheotomy versus prolonged intubation of mechanically ventilated patients after cardiac surgery: a randomized trial. Trouillet JL, Luyt CE, Guiguet M, Ouattara A, Vaissier E, Makri R, Nieszkowska A, Leprince P, Pavie A, Chastre J, Combes A. Ann Intern Med 2011; 154: 373-383. [PubMed] [Texto completo]
Modelo de predicción de ventilación mecánica prolongada. Añón JM, Gómez-Tello V, González-Higueras E, Oñoro JJ, Córcoles V, Quintana M, López-Martínez J, Marina L, Choperena G, García-Fernández AM, Martín-Delgado C, Gordo F, Díaz-Alersi R, Montejo JC, Lorenzo AG, Pérez-Arriaga M, Madero R. Med Intensiva 2012; 36: 488-495. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
Enunciado: estudios sobre traqueostomía precoz en pacientes ventilados en la UCI
Sintaxis: early tracheostomy AND mechanical ventilation AND critical care
[Resultados]