► Introducción

La naturaleza compleja, cambiante y con períodos de recurrencia de los trastornos de la personalidad y su presentación en combinación con enfermedades asociadas determinan que la caracterización de su psicopatología, basada en la observación de la sintomatología en la práctica médica, no pueda explicar las modificaciones en estos síntomas y la permanencia de la afección en el transcurso de la vida del paciente.

En este sentido, se ha postulado que la consideración de los diferentes factores susceptibles de incidir en la determinación de los trastornos de la personalidad podría redundar en una mayor utilidad del diagnóstico clínico y, se encontraría en concordancia con la registrada en la evolución del trastorno y lo establecido por el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, por su sigla en inglés) y la clasificación internacional de enfermedades, undécima revisión (CIE-11).

El objetivo del presente trabajo fue caracterizar el trastorno límite de la personalidad (TLP) de acuerdo con las diferentes estrategias diagnósticas.

► Diferentes estrategias diagnósticas en el trastorno de la personalidad

El individuo carece de capacidad de mantener objetivos o valores que estructuren su vida

En la estrategia diagnóstica utilizada por el DSM, los trastornos psiquiátricos no son considerados entidades biológicas discretas, sino que un conjunto de síntomas define a una serie de trastornos que pertenecen a la misma clase (categorías diagnósticas), como los trastornos de la personalidad y, de acuerdo con el número de síntomas manifestados (de relevancia equivalente), se establece el diagnóstico.

El hecho de que la misma sintomatología se manifieste en un conjunto de trastornos en una clase y sobre la base de ésta se efectúe el diagnóstico (si el paciente presenta 5 de 9 síntomas, experimenta TLP) determina una subvaloración de la heterogeneidad, complejidad e inestabilidad del trastorno.

No obstante, existen características distintivas del TLP, como la falta de control de las emociones, la disfunción en las relaciones interpersonales y la impulsividad, manifestados en los problemas de comunicación al socializar que experimenta el paciente. Asimismo, en la sección III del DSM-5, se ha determinado una estrategia diagnóstica alternativa para los trastornos de la personalidad (modelo híbrido).

En este sentido, se recurre a una simplificación de la estrategia diagnóstica, al establecer 6 posibles diagnósticos respecto de los trastornos de la personalidad, en contraste con la diferenciación en 10, determinada por el modelo clásico del DSM.

Por otra parte, se evalúa el funcionamiento de la personalidad, es decir, las características de la relación consigo mismo (autogestión e identidad) y con los demás (intimidad y empatía), de manera de valorar la gravedad del trastorno (una disfunción de mayor significancia permite inferir la existencia de un cuadro grave de trastorno de la personalidad o una combinación de diagnósticos del trastorno).

En particular, la disfunción de la personalidad en el TLP se caracteriza por alteraciones en la identidad, manifestadas en sentimientos de vacío que el paciente experimenta en forma permanente, subestimación y criticismo excesivo hacia su persona y, estados de disociación en respuesta al estrés. Asimismo, el individuo carece de capacidad de mantener objetivos o valores que estructuren su vida.

Estas anomalías, que el paciente presenta respecto de su persona, se manifiestan combinadas con una escasa capacidad de empatía (percibir las emociones y necesidades de los demás), consecuencia de la sensibilidad excesiva del individuo, debido a su percepción de mala intencionalidad o maltrato de las personas con las que interacciona.

En concordancia, el individuo estrecha vínculos afectivos conflictivos, intensos e inestables, es decir, puede involucrarse con profundidad y luego alejarse, debido a su percepción de la relación afectiva, determinada por concepciones extremas, ya sea la idealización o la subvaloración.

De esta forma, se diagnostica TLP si el paciente manifiesta ≥ 4 de los rasgos: impulsividad, hostilidad, temeridad, inestabilidad emocional, sentimientos de ansiedad o depresión y ansiedad por separación y, debe presentar al menos 1 de los tres primeros rasgos.

Esta nueva estrategia diagnóstica utiliza ciertos rasgos que en un continuo con caracteres de normalidad permiten determinar la gravedad de la disfunción de la personalidad y, por ende, la existencia de un trastorno de esta índole.

Los detractores de dicha estrategia señalan la dificultad de aplicarla en la práctica médica, ya que requiere la consideración de una multiplicidad de factores que complejizan el arribo a un diagnóstico determinado.

Asimismo, si bien se mantienen los 6 diferentes diagnósticos de los trastornos de la personalidad, descriptos en el enfoque clásico, se efectúan en esta nueva estrategia dos consideraciones opuestas: los rasgos del trastorno se encuentran en un contexto de normalidad, y la ausencia o presencia de un diagnóstico de trastorno de la personalidad se halla desconectada de una función normal de la personalidad.

Por otra parte, en la CIE-11, se determina una sola categoría diagnóstica (una sola dimensión): la ausencia o presencia del trastorno de personalidad, y es la manifestación de ciertas características de dominios determinados y la gravedad del cuadro clínico, los que permiten establecer la naturaleza específica del trastorno.

En este sentido, un paciente que experimente TLP en combinación con un trastorno de la personalidad antisocial presentaría, de acuerdo con el criterio de la CIE-11, un trastorno de la personalidad con rasgos antisociales, de desinhibición y estado de ánimo negativos, de carácter moderado o grave.

Es decir que, según dicho criterio, la disfunción de la personalidad se manifiesta en características antisociales, anancásticas o negativas respecto del estado de ánimo y rasgos de desapego o desinhibición, los cuales son causados por la alteración de la percepción del individuo de sí mismo, de los demás y del mundo, de naturaleza constante y dominante, que comprometen la conducta, la expresión y la percepción de las emociones y los procesos de cognición. En este sentido, los individuos que presentan un mayor número de estos rasgos son más proclives a experimentar un cuadro de trastorno de la personalidad de mayor gravedad.

La CIE-11 considera entonces que el trastorno de la personalidad se encuentra vinculado a la afectación de la interacción social y las relaciones interpersonales. No obstante, se puede determinar que es la incapacidad de adaptarse a entornos cambiantes lo que define dicho trastorno. En este sentido, un puntaje elevado del factor p (factor general de psicopatología) se encuentra asociado a la falta de resiliencia de un individuo, es decir, de la capacidad de superar circunstancias adversas.

Cabe destacar que un mayor valor del factor p determina una mayor afectación de los procesos cerebrales en la edad temprana, en su desarrollo personal y su calidad de vida. En particular, los pacientes que presentan valores elevados de p experimentan dificultades en controlar y modular las relaciones consigo mismos, con los demás y con el entorno, características observadas en el TLP, lo cual determina que, en presencia de estos valores, se infiera una probabilidad cierta de diagnóstico de trastorno de la personalidad. En este sentido, el TLP parece ser el núcleo característico de los trastornos de la personalidad, lo cual explicaría los niveles elevados de comorbilidad en pacientes que experimentan dicho trastorno.

Con respecto a la permanencia del trastorno de la personalidad, se puede afirmar la existencia de una probabilidad elevada de que la disfunción de la personalidad se mantenga en el tiempo. En este sentido, existen ciertos factores que aseguran su permanencia, como la falta de resiliencia, determinante de la vulnerabilidad del individuo a condiciones sociales que considera adversas, ya que posee menor habilidad en valorar su entorno y aprender de la interacción social, lo cual podría redundar en el apoyo necesario para enfrentar la situación.

Asimismo, la alteración de la confianza epistémica, es decir, de la capacidad de confiar en determinadas personas que serán importantes en la transmisión de conocimiento que el individuo integrará, se traduce en la incapacidad de intercambio comunicacional, lo que es interpretado como manifestaciones de rigidez o falta de flexibilidad, o individuos inaccesibles en la comunicación.

El modelo de la confianza epistémica para explicar el trastorno de la personalidad propone prescindir de la clasificación tradicional de acuerdo con rasgos y conductas que comparten los trastornos determinados por la disfunción de la personalidad, y valorar la existencia de factores subyacentes que determinan una mayor susceptibilidad del paciente a ser afectado por contextos sociales adversos y la incidencia de la falta de resiliencia y los potenciadores en su neurobiología, que generan diferentes cuadros clínicos de esta disfunción.

► Conclusión

En el diagnóstico de los trastornos de la personalidad pueden utilizarse diferentes estrategias, la aplicación de categorías diagnósticas, presunción unidimensional del trastorno, un modelo híbrido que combine dichas categorías y el concepto dimensional o el modelo de confianza epistémica. Dichas estrategias deben evaluarse de acuerdo con la utilización más conveniente en la práctica médica, bajo el supuesto dimensional de la estructura psicopatológica.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica