Diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad

El TLP o personalidad borderline (PB) es un trastorno mental grave que se caracteriza por un patrón dominante de inestabilidad en la regulación del afecto, el control del impulso, las relaciones interpersonales, y la imagen de sí mismo. El TLP se define por al menos 5 de 9 criterios (ver Tabla 1) descriptos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Quinta edición (DSM-5).

Estos criterios no deben cumplirse exclusivamente en ciertos contextos o durante los períodos de estado del trastorno mental, como la depresión. El TLP ha ganado una mayor atención por parte de las comunidades científicas y clínicas y el público en general, sobre todo porque se asocia con un alto riesgo de suicidio, con un extenso uso de los servicios de salud mental, con un deterioro severo en el funcionamiento psicosocial, y con altos costos sociales y económicos.

Diagnóstico de TLP en la adolescencia

A pesar del acuerdo general de que los trastornos de la personalidad tienen sus raíces en la infancia y la adolescencia, el diagnóstico de TLP antes de los 18 años ha sido controversial.

En muchos ambientes en todo el mundo, los clínicos siguen siendo reacios a diagnosticar el TLP en la juventud, principalmente debido a 4 preocupaciones: en primer lugar, el diagnóstico de TLP no es válido en la adolescencia. Segundo, las características típicas del TLP, como inestabilidad afectiva o perturbación de la autoimagen, son una norma entre los adolescentes. En tercer lugar, el desarrollo de la personalidad está aún en proceso de cambio, y esto dificulta el diagnóstico. En cuarto lugar, y posiblemente más importante, el TLP es un término peyorativo, y los médicos desean proteger a sus pacientes de la estigmatización y las actitudes pesimistas. Sin embargo, la investigación en la última década ha refutado los 3 primeros supuestos, y el mayor conocimiento de esto tiene potencial para influir en el cuarto.

Cada vez hay más evidencia que apoya el diagnóstico y el tratamiento del TLP en la adolescencia. Se halló que el diagnóstico de TLP es tan confiable y válido en la adolescencia como lo es en la edad adulta, mostrando una estabilidad similar en la adolescencia en comparación con la edad adulta, y con una validez incremental más allá de los diagnósticos de desórdenes mentales comunes.

Más importante aún, el tratamiento específico para el trastorno es beneficioso, sobre todo la intervención temprana. Por lo tanto, las guías nacionales de tratamiento de la Sección 3 del nuevo DSM-5, y la clasificación del trastorno de la personalidad propuesta por la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11° Revisión, han confirmado recientemente la legitimidad del diagnóstico de TLP en adolescentes. Esto pone de manifiesto la necesidad de comunicar este nuevo conocimiento sobre el TLP en la adolescencia a los profesionales de la salud.

Relevancia del TLP en los adolescentes

Prevalencia y curso

"Se vuelve clínicamente aparente durante la adolescencia, tiene su máxima expresión en la edad adulta, y se atenúa a lo largo del resto del curso de la vida".

Los datos epidemiológicos en adolescentes son limitados, con estimaciones puntuales de prevalencia conservadoras de ~0,9%. Las tasas de prevalencia acumulativa sugieren que el 1,4% de los jóvenes cumplirán con los criterios diagnósticos de TLP para los 16 años de edad, alcanzando el 3,2% a los 22 años. Estos datos son comparables a los datos de prevalencia en adultos de 0,7% a 2,7%.

El TLP es un trastorno frecuente e importante en los centros de salud mental de adolescentes, con una prevalencia estimada del 11% en pacientes psiquiátricos ambulatorios y de hasta el 50% en pacientes hospitalizados.

Aunque la relación mujer:hombre en entornos clínicos generalmente se informa como de al menos 3:1, los estudios basados en población no muestran diferencias sustanciales de género en la prevalencia de TLP en adultos o en niños. Los motivos para esta desigual distribución de género en ambientes clínicos podrían ser varios: un artefacto de sesgos diagnósticos o de muestreo o el reflejo de ciertas diferencias biológicas, psicológicas, o sociales entre hombres y mujeres.

Los datos longitudinales muestran un aumento normativo de los rasgos del TLP después de la pubertad (demarcando el inicio de la adolescencia), alcanzando la prevalencia máxima en la edad adulta y posteriormente declinando en forma lineal en las décadas posteriores.

Se  halló que la estabilidad diagnóstica del TLP es similar en adolescentes y adultos. Diez años después del diagnóstico inicial, el 85% de los adultos con TLP estarán "remitidos" en términos de no cumplimiento de los criterios de TLP (≥ 5); este número se eleva al 99% después de 16 años. Estos datos confirman que el TLP por lo general se vuelve clínicamente aparente durante la adolescencia, tiene su máxima expresión en la edad adulta, y se atenúa a lo largo del resto del curso de la vida.

Toma de riesgos y autolesiones

"Los pacientes con TLP representan el 9% al 33% de todos los suicidios"

La afinidad de los jóvenes a conductas muy impulsivas y de auto-lesión los pone en riesgo de resultados adversos para la salud. Tanto la auto-lesión no suicida (ALNS) repetitiva como la conducta suicida son características principales del TLP, y la mayoría de los adultos con TLP reportan una larga historia de conductas auto-lesivas repetitivas, que rememoran a la infancia o la adolescencia.

Entre los adolescentes con TLP, "el comportamiento suicida y de auto-lesión" (ver Tabla 1) es el criterio de TLP que se cumple con más frecuencia. Esto difiere a partir de la edad adulta, cuando las tasas de auto-lesión y de conducta suicida declinan. En los jóvenes, las características del TLP predicen mejor la participación continua en ALNS por más de 1 año, y la repetición de los intentos de suicidio 6 meses después de la hospitalización.

Los pacientes con TLP representan el 9% al 33% de todos los suicidios, y la tasa de suicidio a lo largo de la vida para el TLP se estima en 8%. Se carece de datos específicos sobre el suicidio entre adolescentes con TLP, y una cuestión sin resolver es el momento en que ocurre el suicidio en el curso de la TLP. Las tasas más altas de suicidio se encuentran en los estudios con menor duración de seguimiento, lo que sugiere que los primeros años después del episodio clínico agudo sería el período de mayor riesgo. Sin embargo, el estudio con el mayor periodo de seguimiento (27 años) sugiere que el suicidio ocurre más tarde en el curso del TLP.

Los adolescentes con TLP son más propensos a involucrarse en conductas de riesgo, debido a su tendencia a actuar impulsivamente en respuesta a estados emocionales de aversión, sin tener en cuenta las posibles consecuencias. El consumo de sustancias es un grave problema en los adolescentes con TLP, y al igual que la ALNS, a menudo se utiliza con el fin de afectar la regulación de estados emocionales aversivos e intolerables.

Los pacientes hospitalizados con TLP muestran una prevalencia significativamente mayor de consumo de sustancias en comparación con sus controles clínicos. Además, los adolescentes con TLP se encuentran entre los grupos de alto riesgo para la toma de riesgos sexuales (por ejemplo, relaciones sexuales sin protección, promiscuidad) y las consiguientes enfermedades de transmisión sexual. Los hallazgos en adultos muestran que la toma de riesgos sexuales se exacerba cuando el TLP se acompaña del uso de sustancias.

Funcionamiento psicosocial y problemas de salud mental

En comparación con sus pares sanos, los adolescentes con TLP tienen deficiencias sustanciales en el funcionamiento, incluyendo problemas de relación social y pobre rendimiento académico. En los estudios clínicos, los adolescentes con diagnóstico de TLP también se presentan con un funcionamiento psicosocial significativamente reducido y una calidad de vida comparable a la de niños y adolescentes psiquiátricos con otros trastornos mentales.

Aunque los criterios de TLP tienden a disminuir con el tiempo, el deterioro funcional en adultos con TLP ha demostrado ser notablemente estable y más severo que en la depresión mayor. Esto es apoyado por un estudio en jóvenes, que halló que el TLP adolescente predice únicamente resultados pobres por hasta 2 décadas en el futuro, como un futuro diagnóstico de TLP, un aumento del riesgo de otros trastornos mentales (especialmente uso de sustancias y trastornos del estado de ánimo), problemas interpersonales, angustia, y reducción de la calidad de vida.

El TLP del adulto se asocia generalmente con una variedad de problemas mentales comórbidos, y estudios recientes han hallado que la frecuencia de estos trastornos podría ser incluso más alta entre los adolescentes con TLP. En 2 estudios, casi todos los pacientes ambulatorios y el 100% de los adolescentes internados con TLP presentaron trastornos mentales comórbidos, la mayoría con 2 o 3 diagnósticos psiquiátricos adicionales.

Los trastornos mentales comórbidos más comunes fueron los trastornos del estado de ánimo, seguidos de los trastornos de la alimentación, los trastornos disociativos y de estrés postraumático, otros trastornos de la personalidad y los trastornos por uso de sustancias. Al comparar con pacientes con otros desórdenes mentales, la frecuencia de los trastornos mentales comórbidos fue significativamente mayor entre los jóvenes con TLP.

Cuadro clínico de los adolescentes con TLP

El TLP adolescente es un grave trastorno mental que se asocia con toma de riesgos frecuentes, comportamiento de auto-lesión, una carga particularmente alta de comorbilidad psiquiátrica y grave deterioro psicosocial.

Chanen y colaboradores previamente argumentaron que el diagnóstico de TLP a una edad temprana podría indicar una forma más severa de enfermedad y/o un pronóstico más pobre. Esta severidad clínica podría también contribuir a la alta prevalencia de uso de servicios entre este grupo de pacientes, y podría predecir el posible deterioro funcional de por vida, las altas tasas de utilización de los servicios de salud mental (incluyendo varias formas de terapia, tratamientos de día, y atención hospitalaria) y servicios de emergencia, y el aumento de la mortalidad por enfermedades físicas y suicidio.

Desarrollo de los adolescentes con TLP

El TLP es visto cada vez más como un trastorno del desarrollo vital que se mantiene en una dimensión de severidad continua. A pesar del aumento del conocimiento sobre los factores de riesgo neurobiológicos y psicosociales para el TLP durante la década pasada, aún no se ha alcanzado una comprensión detallada de las vías de desarrollo del TLP, y los datos prospectivos en adolescentes son escasos.

Hallazgos neurobiológicos

"Los individuos con un genotipo "sensible" están en mayor riesgo de TLP en presencia de un ambiente  predisponente"

Para demostrar las anormalidades halladas en adultos con TLP que están implicadas en su etiología, éstas ya deben estar presentes al inicio del curso del TLP. El estudio de los adolescentes con TLP es un medio para disminuir la influencia de los efectos de la "duración de la enfermedad" (por ejemplo, el tratamiento, la cronicidad) en los hallazgos de investigación.

El TLP es moderadamente heredable. Sin embargo, aún no se han identificado genes específicos, y la vulnerabilidad genética es más probable que esté vinculada a ciertos factores del temperamento tales como emocionalidad negativa, impulsividad, e introversión. De hecho, se halló recientemente un patrón temperamental específico del TLP que comprende rasgos temperamentales de oposición como la búsqueda de situaciones novedosas y la evitación del daño entre los adolescentes con TLP, incluso cuando se comparan con controles clínicos.

La evidencia reciente en adultos con TLP apoya la interacción entre genes y medio ambiente y su correlación en el desarrollo de este trastorno. Esto significa que los individuos con un genotipo "sensible" están en mayor riesgo de TLP en presencia de un ambiente  predisponente.

Por otra parte, los genes que influyen en las características del TLP también aumentan la probabilidad de estar expuesto a ciertos eventos adversos en la vida. Un estudio halló que la estabilidad de los rasgos del TLP desde mediados a finales de la adolescencia está en gran medida influenciada por una combinación de factores genéticos y ambientales no compartidos.

Las investigaciones recientes también se centraron en los genes candidatos de los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico, pero sin hallazgos estables y bien replicados. Los únicos datos genéticos sobre TLP en adolescentes sugieren que los polimorfismos en el gen del transportador de serotonina podrían ser un factor de riesgo para el desarrollo del TLP.

Los resultados de los estudios de imágenes estructurales en adultos revelan consistentemente reducciones de volumen en las redes frontolímbicas. Los estudios realizados en adolescentes con TLP sólo han replicado los hallazgos para los volúmenes de la corteza orbitofrontal y los volúmenes de la corteza cingulada anterior.

Sin embargo, los hallazgos comunes de  reducción de volumen de la amígdala y el hipocampo en adultos con TLP no parecen estar presentes en el curso temprano del TLP. Los recientes estudios de imágenes por tensor de difusión (ITD) en adolescentes con TLP han puesto de manifiesto la disminución de la anisotropía fraccional en el fascículo longitudinal inferior en comparación con individuos sanos y la disminución de la anisotropía fraccional en el fornix en comparación con los controles clínicos.

En este último estudio, se hallaron alteraciones significativas de la sustancia blanca específicas del trastorno, incluyendo a las vías de la sustancia blanca implicadas en la regulación emocional así como en el reconocimiento de emociones, lo que sugiere que una red de procesamiento emocional a gran escala se ve interrumpida en los adolescentes con TLP.

Los comportamientos disfuncionales agudos característicos del TLP se producen a menudo como reacción a situaciones estresantes. Se ha propuesto una vulnerabilidad específica al estrés (intensidad emocional mayor en respuesta a factores de estrés y retraso en el retorno a la línea de base afectiva) para las personas con TLP, que podría estar asociada con el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (EHHA).

Los adultos con TLP muestran una respuesta atenuada del cortisol al estrés agudo, y esto también se ha hallado en adolescentes con ALNS repetitivas. Más comportamientos de autolesión en adolescentes con TLP se asociaron con un aumento del volumen de la pituitaria, lo que sugiere una mayor activación basal del EHHA. Teniendo en cuenta estos resultados, es posible que la activación prolongada del EHHA en los individuos con TLP pudiera inducir una respuesta menor del mismo.

En total, los hallazgos neurobiológicos existentes en adolescentes con TLP son preliminares y necesitan replicación. Se requiere nueva investigación, por ejemplo, para mejorar la evaluación de los procesos de desarrollo (como la maduración del cerebro), o la interacción entre diferentes sistemas neurobiológicos y el medio ambiente.

Hallazgos neuropsicológicos

Se han hallado comúnmente alteraciones en el procesamiento de la información emocional  en adultos con TLP y se han propuesto como un mecanismo clave en la etiología de este trastorno. Sin embargo, los hallazgos en los adolescentes son inconsistentes.

Un estudio reveló que los pacientes adolescentes con TLP muestran una orientación más fuerte hacia estímulos emocionales negativos, pero un estudio comparable no encontró evidencia de un aumento de la sensibilidad a expresiones emocionales faciales. A pesar de esto, la patología borderline adolescente se ha relacionado con una incapacidad para desviar la atención de las expresiones faciales negativas durante el mantenimiento atencional ante un estado de ánimo negativo.

También se halló que los adolescentes con TLP tienen una coordinación de la perspectiva social deteriorada y déficits en la llamada teoría de las tareas mentales. Este último déficit parece ser debido a un estado mental de razonamiento sobre-interpretativo (hipermentalización = proceso social-cognitivo que implica hacer suposiciones acerca del estado mental de otras personas que van mucho más allá de los datos observables que un observador promedio tendrá que esforzarse para ver en la forma en que están justificadas), más que a la reducción o la pérdida de la teoría de la mente en sí. Por último, los jóvenes con TLP tienen una preferencia por la gratificación inmediata y una tendencia a descontar recompensas a más largo plazo, que parece estar relacionada a un rasgo de impulsividad.

Hallazgos ambientales

"La desorganización del apego, la inconsistencia materna y la hostilidad de los padres se asocian específicamente con un aumento del riesgo de TLP"

El bajo nivel socioeconómico de la familia de origen parece ser un factor de riesgo prospectivo independiente para el TLP. Esto es confirmado por datos clínicos, con adolescentes con TLP teniendo una posición socioeconómica más baja en comparación con los sujetos control sanos a pesar de tener un nivel de inteligencia similar.

Se han hallado asociaciones fuertes entre el TLP y las experiencias adversas en la infancia en muestras clínicas y basadas en población. Los pocos estudios que incluyen datos prospectivos indican que no sólo el maltrato infantil sino también las variables de crianza como la desorganización del apego, la inconsistencia materna y la hostilidad de los padres se asocian específicamente con un aumento del riesgo de TLP. En un estudio basado en población, los primeros síntomas del TLP, a la edad de 11 años, podrían predecirse por los antecedentes familiares adversos y las relaciones parentales subóptimas.

Un estudio clínico reciente reveló que las autolesiones de los adolescentes mostraban asociaciones altamente específicas con la antipatía y el abandono materno y sólo asociaciones moderadas con el abuso sexual. Todavía se cree comúnmente que el TLP es principalmente una consecuencia del abuso sexual grave. Aunque el antecedente de abuso sexual infantil es frecuente en las personas con TLP, es más un factor de riesgo débil e inespecífico. En conjunto, el rol preciso de los eventos adversos de la niñez en la etiología del TLP sigue siendo polémico porque los factores de riesgo putativos, tales como el abuso infantil, el ambiente familiar adverso, y los antecedentes psicopatológicos familiares, podrían todos ellos contribuir al desarrollo del TLP y están a menudo altamente interrelacionados.

A pesar de que las experiencias infantiles son predominantemente influenciadas por las relaciones con los padres, las relaciones con los pares ganan cada vez más importancia  durante el desarrollo de la adolescencia. Las dificultades en la relación con los pares podrían contribuir o acelerar el desarrollo del TLP en los adolescentes. Una historia de intimidación en la infancia puede asociarse con TLP en la edad adulta, y ciertos datos prospectivos muestran también que ser intimidado en la infancia se asocia con síntomas de TLP durante la adolescencia temprana y aumenta el riesgo de autolesiones en la adolescencia tardía por exacerbación de los efectos de la exposición a un ambiente familiar adverso.

Investigaciones recientes han aumentado la comprensión de las vías de desarrollo para TLP. Es probable que los individuos con un genotipo "sensible" se encuentren en mayor riesgo de TLP en presencia de un ambiente predisponente, apoyando el modelo de estrés-diátesis propuesto por primera vez 30 años atrás. Sin embargo, la complejidad de esta interacción es probable que sea mayor debido a las múltiples interacciones entre factores biológicos predisponentes (por ejemplo, genes), el entorno temprano (por ejemplo, bajo nivel socioeconómico, adversidad en la niñez), alteraciones neurobiológicas reactivas (por ejemplo, alteraciones del EHHA), y un medio ambiente reactivo (por ejemplo, mayor riesgo de ser intimidado o maltratado debido a determinadas características temperamentales); datos más detallados están fuera del alcance de esta revisión.

Diagnóstico de TLP en los adolescentes

Detección temprana

El diagnóstico de TLP está justificado en los adolescentes y se basa en las guías nacionales de tratamiento para este síndrome. Como en la mayoría de otros trastornos, es probable que exista una correlación entre la larga duración de la enfermedad y el peor pronóstico de la misma. Se intenta la identificación y el tratamiento precoz de los jóvenes con problemas de salud mental para reducir la cronicidad y los resultados adversos relacionados; por lo tanto, la detección temprana del TLP adolescente es un objetivo crucial para los sistemas de atención de salud.

A pesar de la fuerte evidencia que apoya la identificación temprana de las personas con TLP, el estigma es una barrera persistente y clave para el diagnóstico temprano en la práctica clínica diaria. El TLP está altamente estigmatizado entre los profesionales, y también está asociado con un "auto-estigma" del paciente.

Aunque las preocupaciones sobre el estigma son genuinas y la respuesta es bien intencionada, esta práctica corre el riesgo de perpetuar los estereotipos negativos, reduciendo la perspectiva de la aplicación de intervenciones beneficiosas específicas para los problemas asociados con el TLP, y aumentando la probabilidad de diagnósticos incorrectos, intervenciones inapropiadas y daño iatrogénico (como la polifarmacia).

La mayoría de los individuos con síntomas tempranos de TLP será evaluada por un médico general, un pediatra u otro profesional de la salud. Por lo tanto, la detección temprana se basa en el conocimiento de los indicadores clínicos de TLP (Tabla 2), y en el mantenimiento de redes de referencia apropiadas para los profesionales de la salud mental. Aunque estos indicadores clínicos pueden ser utilizados para identificar a los adolescentes que podrían estar en riesgo de tener TLP, es importante entender que su sensibilidad y especificidad será variable (por ejemplo, la autolesión repetitiva es más indicativa del TLP que los arrebatos de ira).

El aumento de los conocimientos acerca del TLP adolescente y las reducciones en el estigma entre los profesionales tienden a favorecer la detección temprana y rutinaria de este trastorno. Esto es probablemente resultado de intervenciones más oportunas y específicas que tienen como objetivo reducir el deterioro del funcionamiento psicosocial y la psicopatología borderline y por lo tanto mejorar el pronóstico de los adolescentes con TLP.

Características diagnósticas

Hasta la fecha, los principales sistemas de clasificación diagnóstica no han adoptado criterios enfocados en el desarrollo para el TLP. Por lo tanto, se utilizan los criterios de TLP en  adultos para los adolescentes. Aunque existen algunas diferencias entre los adolescentes y los adultos en cuanto a los fenómenos relacionados con el diagnóstico de TLP, una revisión concluyó que estas diferencias pueden explicarse por el principio de continuidad heterotípica del desarrollo.

Las diferencias reportadas entre adultos y adolescentes afectan el dominio de los criterios diagnósticos en ciertas fases del desarrollo. En comparación con los adultos, los adolescentes son más propensos a presentarse con síntomas más "agudos" de TLP, tales como auto-lesiones recurrentes y comportamiento suicida, otras conductas impulsivas y de daño, e ira inapropiada, mientras que las características de larga data, tales como relaciones inestables, o miedo al abandono, parecen estar más fuertemente representadas entre los adultos con TLP.

Debido a esta sobrerrepresentación de los síntomas agudos en el TLP adolescente, es crucial distinguir cuidadosamente los estados mentales agudos (que podrían ocurrir durante un trastorno del estado mental o una crisis de desarrollo) de las características que indican un patrón más general de conductas disfuncionales y de mala adaptación.

Enfoque diagnóstico dimensional

Existe una fuerte evidencia a partir de estudios clínicos y poblacionales que apoya la noción de que el TLP es una construcción dimensional, y que las presentaciones subliminales son clínicamente importantes. Un ejemplo de esto aparece en la sección 3 del DSM-5 (condiciones que requieren una mayor investigación), pero en la actualidad no hay consenso sobre qué modelo dimensional debería ser adoptado.

Las ventajas potenciales del enfoque dimensional son que (1) los adolescentes con TLP pueden ser descriptos con mucho más detalle que antes, (2) las condiciones subliminales pueden ser fácilmente identificadas y clasificadas, (3) los cambios en la sintomatología del TLP en el transcurso de la enfermedad pueden ser detectados de forma más sensible, y (4) las intervenciones terapéuticas podrían ser dirigidas más individualmente.

Herramientas de diagnóstico

El diagnóstico confiable de TLP es esencial y se recomienda el uso de una herramienta diagnóstica bien establecida. Las herramientas diagnósticas oficiales de la cuarta edición del DSM (DSM-IV; Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de la Personalidad, Anexo II, DSM-IV) y de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (Examen Internacional del Trastorno de Personalidad) son ampliamente utilizadas en entornos clínicos y de investigación y también se han utilizado con éxito en adolescentes.

Desarrollos recientes en el campo del TLP adolescente también han incluido la validación de la Entrevista Infantil para el Trastorno Límite de la Personalidad del DSM-IV, que muestra una buena confiabilidad y validez y es la primera medida basada en entrevista para el TLP adolescente.

Las escalas basadas en auto-informes han sido ampliamente utilizadas en estudios poblacionales sobre TLP y como medidas de detección en ambientes clínicos. Ejemplos para la población adulta, que también han sido exitosamente utilizados en muestras de adolescentes, son los Artículos sobre TLP de la Entrevista Clínica Estructurada para el Cuestionario de Trastornos de la Personalidad del DSM-IV, el Cuestionario de Personalidad Borderline, y el Instrumento de Screening McLean para TLP. La Escala de Características de Personalidad Borderline para Niños ha sido desarrollada específicamente para niños y adolescentes e incluye una nueva versión con un informe de los padres.

Las características del TLP en adolescentes también pueden ser evaluadas usando el Inventario de Evaluación de la Personalidad para Adolescentes. Recientemente se ha desarrollado el Esquema Juvenil de Personalidad No Adaptativa y Adaptativa, una nueva medida de auto-reporte para la evaluación de los rasgos de personalidad en adolescentes, pertinente tanto a la personalidad normal como al modelo alternativo del DSM-5 para el trastorno de personalidad. El Índice de Severidad del Trastorno Límite de la Personalidad, IV, versión para adolescentes y padres ha sido recientemente validado para la evaluación de la gravedad del TLP en adolescentes.

Diagnósticos diferenciales

"Una de las tareas clave del diagnóstico diferencial es distinguir "estado" de "rasgo" psicopatológico".

Los adolescentes con TLP se caracterizan por una mezcla de síntomas de externalización (por ejemplo, comportamiento impulsivo-agresivo, abuso de sustancias) y de internalización (por ejemplo, ansiedad, depresión). Esta variedad psicopatológica significa que el TLP en los adolescentes puede ser fácilmente confundido con otros diagnósticos psiquiátricos, y que una comprensión profunda de los diagnósticos diferenciales requiere precisión. Una de las tareas clave del diagnóstico diferencial es distinguir "estado" de "rasgo" psicopatológico.

Para hacer un diagnóstico de personalidad patológica, la característica debe permanecer presente en cierta medida fuera de los períodos distintivos de salud mental alterada. Por ejemplo, la "inestabilidad afectiva" es una característica prominente de los adolescentes con TLP que puede ser difícil de distinguir de los trastornos afectivos del estado mental (por ejemplo, depresión). Por otra parte, muchos adolescentes con TLP se presentan con un episodio depresivo mayor concurrente. El diagnóstico de inestabilidad afectiva borderline se hace cuando esta característica precede o persiste más allá de los períodos distintivos en los que la persona ha deprimido su humor en conjunción con otras características de depresión mayor.

La diferenciación clínica entre el trastorno bipolar II y el TLP puede ser un reto debido a la co-ocurrencia de características fenomenológicas tales como labilidad afectiva, dificultad para controlar la ira, impulsividad, y tendencia suicida. Esto ha llevado previamente a la sugerencia de que el TLP podría, de hecho, pertenecer al espectro bipolar; sin embargo, esta hipótesis se basa principalmente en la observación de un estado de ánimo inestable, y hay poca investigación para apoyar esta idea. Características clínicas tales como antecedentes familiares, fenomenología, curso longitudinal, comorbilidad, y respuesta al tratamiento difieren significativamente entre las dos condiciones.

Los pacientes con TLP experimentan una carga mayor y más amplia de emociones negativas (por ejemplo, ira, tristeza, ansiedad), y la fluctuación de sus estados afectivos es más rápida y caótica, a menudo en reacción a eventos interpersonales.

El trastorno bipolar II por lo general muestra un período de inicio agudo al final de la adolescencia o en la edad adulta joven, tiende a no remitir con la edad, y muestra episodios anímicos autónomos y más agitados  sin contexto interpersonal. Estos episodios son más bien cíclicos e incluyen períodos de euforia sostenida.  Distinguir los trastornos es clínicamente importante, debido a las diferencias marcadas en los tratamientos para el TLP y el trastorno bipolar II.

Los adolescentes con TLP a menudo reportan síntomas disociativos transitorios y relacionados con el estrés (por ejemplo, sensación de que el yo es extraño o irreal, separado de las emociones, sensación de que funciona como un robot) y síntomas paranoicos, así como  alucinaciones auditivas. Por lo tanto, los trastornos psicóticos son diagnósticos diferenciales importantes del TLP y requieren diferenciación debido al riesgo innecesario de polifarmacia.

Otros diagnósticos a ser considerados durante la evaluación del TLP incluyen a los trastornos por uso de sustancias, que son comunes entre los jóvenes con TLP. A pesar de que el TLP se puede diagnosticar en la mayoría de los adolescentes con autolesiones no suicidas, es importante tener en cuenta que no todos los adolescentes que se autolesionan tienen TLP. Dada la fuerte asociación entre el trauma y el TLP, el trastorno por estrés postraumático es común entre los individuos con TLP y requiere atención durante la evaluación.

Intervención temprana en el TLP

El TLP es un diagnóstico confiable y válido en la adolescencia, que se asocia con riesgos agudos y deterioro y consecuencias serias a largo plazo, incluyendo pobre funcionamiento psicosocial y alta morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, las intervenciones basadas en la evidencia y dirigidas específicamente son cruciales para este grupo de pacientes.

Prevención

El TLP ha sido identificado como un candidato firme para el desarrollo de programas empíricos de prevención y de intervención temprana, ya que es común en la práctica clínica, es uno de los trastornos mentales más funcionalmente incapacitantes, se asocia a menudo con la búsqueda de ayuda, y ha demostrado responder a la intervención, incluso en aquellos con un trastorno bien establecido. Los datos también sugieren una considerable flexibilidad y maleabilidad de los rasgos del TLP en la juventud, haciendo de este un periodo de desarrollo clave durante el cual intervenir, además de que se ha demostrado que las características del TLP responden a la intervención.

Ha sido fuertemente argumentado que la prevención universal (toda la población) independiente del TLP no se justifica actualmente o no es factible porque la condición no es lo suficientemente frecuente, y no está claro qué dosis o forma de intervención es apropiada. Del mismo modo, la prevención selectiva (dirigida a los grupos con factores de riesgo para el TLP) es actualmente impracticable debido a la falta de especificidad de la mayoría de los factores de riesgo (sobre todo los factores ambientales, como el medio adverso en la niñez) asociados con TLP. Ambos enfoques son científicamente poco prácticos porque no pueden ponderarse adecuadamente los efectos del tratamiento.

La indicación de prevención es actualmente la única forma basada en evidencia de prevención del TLP. Este enfoque está dirigido a los individuos que presentan signos y síntomas que se asemejan a aspectos del fenotipo TLP y que presagian su aparición más tarde en la adolescencia o que emergen en la edad adulta. Ciertas características tempranas del temperamento y de la personalidad, la psicopatología de internalización y externalización, y los criterios específicos de TLP son todos signos y síntomas precursores. Algunos ejemplos incluyen las características de los trastornos de perturbación de la conducta,  la auto-lesión, el uso de sustancias y los trastornos depresivos, junto con las características diagnósticas de TLP. Este enfoque se discute con más detalle en otros trabajos.

Cuidado Clínico de alta calidad

Chanen y McCutcheon, pioneros en intervención temprana en el TLP durante los últimos 15 años, han publicado recientemente principios básicos para la intervención temprana. Estos principios se han extraído del trabajo del Programa de Ayuda Temprana a Jóvenes (PATJ) de Melbourne, Australia, pero son comunes a otros servicios de intervención temprana establecidos más recientemente para el TLP, tales como el programa holandés de Entrenamiento en la Regulación de las Emociones (ERE), o el programa alemán de Extensión Clínica para la Toma de Riesgos y Comportamientos de Auto-lesión en Adolescentes (ECTRCAA). Más allá de estos principios, las principales diferencias entre los programas están relacionadas con el modelo de psicoterapia individual que se practica en cada centro.

Psicoterapia

La psicoterapia individual es un componente clave en la intervención temprana para el TLP. A la fecha, existen varios modelos específicos de manejo psicoterapéutico disponibles para los adolescentes con TLP, pero sólo algunos de los enfoques más comúnmente utilizados se describen con mayor detalle aquí.

La terapia analítica cognitiva (TAC) fue la primera terapia individual en ser probada en un ensayo controlado aleatorio (ECA) sobre TLP adolescente. La TAC ha sido adaptada para la intervención temprana en el TLP y se utiliza dentro del programa PATJ en Australia. La TAC es una psicoterapia “transdiagnóstica”, de tiempo limitado, integradora, que surgió a partir de una integración teórica y práctica de elementos de la teoría de las relaciones de objeto del psicoanálisis y de la psicología cognitiva, para posteriormente convertirse en un modelo integrado de desarrollo y psicopatología.

La TAC es práctica y colaborativa en su estilo, con un enfoque particular en la identificación, comprensión, y revisión de los patrones individuales de relación interpersonal y auto-manejo problemático y los pensamientos, los sentimientos y la conducta que resultan de estos patrones. Una característica central de la TAC es la creación articulada (paciente-terapeuta) de una comprensión compartida de las dificultades del paciente y sus orígenes evolutivos, utilizando un lenguaje escrito claro y "reformulaciones diagramadas".

El ERE es una adaptación de los Sistemas de Entrenamiento para la Predictibilidad Emocional y la Resolución de Problemas (SEPERP). El ERE es un programa de tratamiento cognitivo-conductual, basado en un manual, de 17 semanas de duración, para grupos de pacientes adolescentes ambulatorios con trastorno límite de la personalidad. Combina elementos cognitivos-conductuales y entrenamiento de pautas con sistemas de componentes. En un reciente ECA, el ERE condujo a una mejora sustancial de la sintomatología del TLP adolescente pero no demostró superioridad con respecto al tratamiento de alta calidad usual.

La terapia basada en la mentalización ha sido desarrollada en base a la teoría del apego y a la investigación empírica sobre psicoterapia. Es un enfoque psicodinámico que tiene como objetivo mejorar la capacidad de hacer y usar representaciones mentales de los estados emocionales propios y de otras personas ("mentalización"). La terapia basada en la mentalización se aplicó recientemente con éxito en un ECA sobre adolescentes con auto-lesiones en el Reino Unido, pero su eficacia aún no ha sido probada en un ensayo específico sobre TLP adolescente.

Se adaptaron otros enfoques de tratamiento exitosos para adultos con TLP para su uso en adolescentes, pero no fueron probados en ECAs en este grupo de edad. Uno de los enfoques más comúnmente utilizados para el tratamiento psicoterapéutico de adolescentes con TLP es la terapia conductual dialéctica para adolescentes (TCD-A), que se ha desarrollado a partir de la TCD de Linehan para adultos y que combina elementos de la terapia cognitivo-conductual con técnicas de concientización y relajación del budismo zen.

La TCD se ha vuelto conocida por sus grupos especiales de formación, que tienen como objetivo transmitir conocimientos prácticos para la mejora de la tolerancia al estrés, la regulación de las emociones, las dificultades interpersonales, y la concientización de los individuos con TLP. La TCD-A consta de 20 sesiones semanales de psicoterapia individual, participación semanal en el grupo de habilidades y una rigurosa supervisión de los terapeutas. Además, la integración de las familias es un componente central. La TCD-A se utiliza actualmente dentro del programa alemán ECTRCAA. Hasta el momento, hay algunos datos de seguimiento disponibles prometedores.

La psicoterapia centrada en la transferencia es un enfoque de tratamiento psicoterapéutico analítico que ha sido desarrollado por Kernberg y su grupo, de acuerdo con la teoría de las relaciones de objeto. Combina técnicas analíticas clásicas con un enfoque más estructurado y centrado en la presencia que se adapta a las necesidades de los adolescentes con TLP. La psicoterapia centrada en la transferencia ha sido adaptada en los manuales para el tratamiento de los adolescentes con TLP (tratamiento de la identidad adolescente) pero no ha sido evaluada.

La investigación sólo ha comenzado a evaluar la eficacia de estos tratamientos específicos y ha revelado algunos resultados prometedores. Parece altamente probable que las intervenciones estructuradas para el TLP sean superiores al tratamiento usual en los servicios de salud mental. Sin embargo, aún falta verdadera evidencia para casi todos los enfoques de tratamiento, y se estudiaron varios tratamientos especializados con resultados mixtos.

Farmacoterapia

Meta-análisis recientes sobre adultos con TLP concluyeron que no hay evidencia actual de efectividad de ninguna farmacoterapia específica para este trastorno. La llamada farmacoterapia centrada en el síntoma es controvertida en adultos con TLP y, dada su falta de eficacia o efectividad, no debe ser extrapolada al TLP adolescente. Existe un estudio preliminar sobre el uso de ácidos grasos omega-3 en adolescentes con TLP y ultra alto riesgo de psicosis. En general, no hay evidencia actual de ninguna farmacoterapia específica como tratamiento de primera línea para el TLP adolescente, y los riesgos de polifarmacia y daño iatrogénico son altos en estos pacientes jóvenes. Los trastornos comórbidos deben ser tratados de acuerdo con las respectivas guías clínicas para adolescentes, y esto a veces puede involucrar a la farmacoterapia.

Conclusiones

El TLP es un diagnóstico confiable y válido entre los adolescentes. Es importante destacar que se asocia con rasgos psicopatológicos severos y altos riesgos para la salud, el desarrollo y el futuro de los individuos afectados. Los adolescentes con TLP se benefician con la  detección e intervención temprana a fin de alterar la trayectoria del ciclo de vida de la enfermedad, reduciendo las consecuencias adversas a largo plazo del trastorno, como el pobre funcionamiento psicosocial y la alta morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, un importante primer paso es aumentar el conocimiento acerca del TLP adolescente entre los clínicos en el campo de la salud de niños y adolescentes para reducir el estigma y mejorar la concientización con respecto a este cuadro.

Comentario: El trastorno límite de la personalidad es un desorden mental grave que se caracteriza por inestabilidad en la regulación del afecto, el control del impulso, las relaciones interpersonales, y la imagen de sí mismo, afectando el funcionamiento psicosocial del individuo con una alta tasa de morbi-mortalidad. Sería de suma utilidad que los profesionales de la salud en contacto con poblaciones de niños y adolescentes conozcan las características típicas de este trastorno, a fin de lograr su detección temprana e implementar intervenciones que mejoren la calidad de vida de los pacientes que lo padecen.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol