Introducción
Los trastornos límites de la personalidad se caracterizan por un patrón de inestabilidad dominante en la regulación de los afectos, del control de los impulsos, de las relaciones interpersonales y de la imagen de sí mismo que tiene el paciente. En un estudio de Estados Unidos se estimó una prevalencia a lo largo de la vida del 5.9% y una prevalencia puntual del 0.7% en algunas muestras tomadas de la Comunidad Europea.
Este síndrome incluye trastornos del ánimo, de ansiedad y de abuso de sustancias, y se asocia con otros trastornos de la personalidad. La tendencia suicida se observa hasta en el 84% de los pacientes con trastorno límite de la personalidad.
Tanto las alteraciones del ánimo concomitantes como el abuso de sustancias son factores que aumentan el riesgo de suicidio en este grupo de pacientes. De hecho, muchos de ellos son habitualmente ingresados en las salas de emergencias hospitalarias con heridas autoinfringidas o crisis suicidias.
Los individuos con trastorno límite de la personalidad reciben terapias farmacológicas que actúan en diferentes facetas del espectro de la patología, como son la inestabilidad afectiva, la impulsividad, los estados disociativos o los síntomas cognitivo-perceptivos. La depresión también se asocia con el trastorno límite de la personalidad. Por todo ello, los pacientes reciben diferentes clases de drogas, como estabilizadores del ánimo, antipsicóticos y antidepresivos.
El objetivo del trabajo fue actualizar una revisión previa del grupo Cochrane sobre este tema, y realizar una búsqueda sistemática para evaluar y valorar la calidad de la evidencia del efecto del tratamiento con diferentes drogas tanto en los síntomas centrales del trastorno límite de la personalidad como en aquellos asociados con esta patología psiquiátrica.
Método
Se incluyeron todos los estudios clínicos hasta junio de 2008; se utilizaron diferentes motores de búsqueda con la palabra clave “trastorno límite de la personalidad”; se realizaron, además, referencias cruzadas y se contactó a los autores de los trabajos para solicitarles datos no publicados. No se efectuaron restricciones basadas en el idioma. Al menos el 70% de los pacientes presentaban el diagnóstico basado en los criterios de los DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV o DSM-IV-TR. Además, debían ser trabajos clínicos a doble ciego y con el cálculo del tamaño de la muestra necesario para al menos una de las variables primarias evaluadas.
Los autores plantearon como variables primarias los síntomas centrales del trastorno límite de la personalidad. Una vez identificados estos síntomas, fueron ordenados en 4 grupos: desregulación afectiva (inestabilidad afectiva, síntomas crónicos de desolación, ira inapropiada), síntomas cognitivos y perceptivos (alteraciones de la identidad, paranoia o disociación relacionada con el estrés), falta de control impulsivo y conductual (automutilación, comportamientos suicidas, impulsividad) y problemas interpersonales (esfuerzos para evitar el abandono, relaciones inestables). Las variables secundarias fueron la presencia de depresión o de ansiedad, la gravedad de la patología psiquiátrica, el estado mental, el desgaste del paciente y los eventos adversos.
Los trabajos fueron evaluados por dos investigadores para definir si cumplían los criterios de inclusión, luego se extrajeron los datos y se evaluó la calidad metodológica de los estudios. Se incluyeron solamente aquellos con calidad alta o moderada.
Se utilizó el programa informático RevMan versión 5.9 para Windows. Para el análisis estadístico de variables continuas se calcularon las diferencias estandarizadas de los promedios a fin de uniformar las escalas de valoración de los diferentes instrumentos usados en los distintos trabajos incluidos; se utilizó el análisis de la varianza. Para las variables dicotómicas se calcularon los riesgos relativos con su intervalo de confianza del 95%. El tamaño del efecto se estimó sobre la base de la intención de tratar cuando fue posible, por ello los autores incluyeron en el análisis los datos de los pacientes que no habían completado los estudios. Cuando en los trabajos se informaron varias mediciones para el mismo resultado, consideraron sólo el dato más relevante para evitar el error de tipo 1.
Resultados
La búsqueda realizada incluyó 9 681 citas; luego de retirar las duplicadas, evaluar los resúmenes y excluir los estudios que no estaban finalizados se incluyeron 27 trabajos. Los investigadores observaron que hubo un cambio en el tema principal de los trabajos desde 1979 a 2008, donde el centro se movilizó desde el tratamiento con antipsicóticos de primera generación hacia la terapia con estabilizadores del ánimo y antipsicóticos de segunda generación. En total se incluyeron los datos de 1 714 pacientes obtenidos de trabajos con tamaños de muestra que variaron entre 16 y 314 individuos. La mayoría incluyeron ambos sexos y evaluaron pacientes ambulatorios. Los datos basales indicaron un nivel leve a moderado de alteración del desempeño general. El criterio de exclusión más frecuente fue la presencia de trastornos psicóticos, trastorno bipolar, cuadros de depresión mayor y aquellos relacionados con abuso de sustancias. Los pacientes con ideación suicida no fueron incluidos en la mitad de los estudios. Se consideraron también los trabajos con tratamientos con antipsicóticos de primera generación, de segunda generación, estabilizadores del ánimo, inhibidores de la recaptación de serotonina y ácidos grasos omega-3.
Los estudios que compararon tratamiento contra placebo, incluyeron antipsicóticos de primera y segunda generación, estabilizadores del ánimo, antidepresivos y ácidos grasos omega-3. Como drogas antipsicóticas de primera generación se utilizaron haloperidol, con el cual se observó una reducción de la ira, y flupentixol decanoato que redujo el comportamiento suicida; en ambos casos la diferencia fue significativa y la tolerabilidad fue similar entre la droga evaluada y el placebo.
Entre los trabajos que valoraron los antipsicóticos de segunda generación respecto del placebo, el aripiprazol tuvo efectos significativos en la reducción de los síntomas centrales del trastorno límite de la personalidad así como en los trastornos asociados como depresión y ansiedad, y en la gravedad general de la enfermedad. Los trabajos que utilizaron olanzapina no pudieron ser reunidos en uno solo porque registraron los datos en forma diferente; en los que pudieron ser reunidos, el cambio promedio indicó que hubo reducción de la inestabilidad afectiva, de la ira, de los síntomas psicóticos y de la ansiedad. Los resultados obtenidos con la olanzapina en el comportamiento suicida fueron contradictorios.
Los trabajos que compararon estabilizadores del ánimo, como valproato semisódico, lamotrigina y topiramato, con placebo, informaron resultados beneficiosos. El valproato mejoró significativamente los problemas interpersonales y la depresión. La lamotrigina redujo significativamente la impulsividad y la ira. El topiramato disminuyó los problemas interpersonales y la impulsividad significativamente en relación con el placebo, así como la ansiedad y la patología general psiquiátrica. No se informaron efectos positivos con la carbamazepina.
En relación con el uso de antidepresivos, la información disponible es limitada. El único agente que mejoró significativamente el cuadro fue la amitriptilina. No se comunicaron resultados favorables con el uso de mianserina, fluoxetina, fluvoxamina o sulfato de fenelzina.
En los trabajos que evaluaron los ácidos grasos omega-3 en comparación con el placebo, se observó una reducción significativa de la ideación suicida en uno de los estudio y de los síntomas depresivos en otros dos.
La tolerancia y la seguridad de las drogas también fueron evaluadas respecto del placebo. En relación con la tolerancia no se informaron diferencias significativas entre los pacientes asignados a las drogas evaluadas y aquellos que recibieron placebo. Los efectos adversos observados con la olanzapina fueron aumento de peso, somnolencia, sequedad de la boca y sedación. Los efectos adversos informados con la ziprasidona fueron mareos, somnolencia y sensación de nerviosismo, similar a lo observado en el grupo control. El topiramato se asoció con pérdida de peso. Los autores comentan que no tuvieron más datos de efectos adversos sobre las otras drogas comparadas con el placebo.
Un estudio comparó la loxapina con la clorpromazina, aunque no se obtuvieron resultados aceptables y la tolerancia fue similar entre los grupos.
Los antidepresivos comparados con el haloperidol fueron la amitriptilina y la fenelzina; esta última fue la única que provocó una reducción significativa de la depresión, la ansiedad, la patología general psiquiátrica y el mejoramiento del nivel de funcionamiento mental. No se observaron diferencias en los efectos adversos entre la loxapina y la clorpromazina, pero no se obtuvieron datos para evaluar el haloperidol respecto de la olanzapina.
En un ensayo clínico se compararon la olanzapina y la fluoxetina solas con la combinación de ambas. No se informaron beneficios y la tolerancia no fue diferente.
Discusión
En este trabajo se analizaron 27 estudios clínicos aleatorizados relacionados con el tratamiento farmacológico del trastorno límite de la personalidad. Las drogas incluidas fueron los antipsicóticos de primera y segunda generación, los estabilizadores del ánimo, los antidepresivos y los ácidos grasos omega-3.
Los beneficios del tratamiento farmacológico se informaron para todos los síntomas centrales del trastorno límite de la personalidad así como para los trastornos psicopatológicos asociados. Particularmente, en el caso de los trastornos interpersonales las drogas que más beneficios aportaron fueron el aripiprazol, el valproato semisódico y el topiramato. Para el tratamiento de la desregulación afectiva, la información estuvo a favor del haloperidol, el aripiprazol, la olanzapina, el topiramato, la lamotrigina y el valproato semisódico. El descontrol impulsivo conductual respondió favorablemente al flupentixol, al aripiprazol, al topiramato, a la lamotrigina y a los ácidos grasos omega-3. Los síntomas relacionados con la esfera cognitiva y perceptiva mejoraron con aripiprazol y olanzapina. Los estudios sobre los efectos de la olanzapina sobre el comportamiento suicida y las lesiones autoinfringidas por el paciente informaron resultados inconsistentes. No se encontraron trabajos que informaran eficacia de algunas drogas en el tratamiento de otros síntomas centrales del trastorno límite de la personalidad, como la evitación del abandono, la sensación de desolación, los disturbios de identidad y de disociación; para el tratamiento de estos síntomas los autores recomiendan el uso de psicoterapia.
En el análisis de la calidad de la evidencia, los autores mencionan que las herramientas de medición de las variables fueron muy diferentes en los distintos trabajos, por lo que, en muchos casos, fue difícil asimilar los resultados en un mismo grupo de datos para analizarlos estadísticamente. Las distintas formas de comunicar los resultados y las diferencias en los tamaños de muestra disminuyeron el poder de las pruebas utilizadas para encontrar diferencias estadísticamente significativas.
