Las personas con trastornos de la personalidad (TP) suelen tener angustia extrema y discapacidad social. En comparación con las personas sin TP, su expectativa de vida es más corta, con una calidad qua a menudo se reduce significativamente.

Los profesionales que tratan a estos pacientes se enfrentan a una tarea difícil, y necesitan recomendaciones sólidas basadas en la orientación evidencia. Así, las autoridades sanitarias de todo el mundo han desarrollado pautas clínicas independientes para el tratamiento de las personas con TP.

Las guías clínicas se desarrollan sistemáticamente según la opinión de expertos, para ayudar a los profesionales y pacientes a tomar decisiones con respecto a la atención médica adecuada en situaciones clínicas. La primera guía europea desarrollada sistemáticamente para el manejo de los TP fueron publicadas en 2008 y 2009, en Finlandia, Alemania, Holanda y Reino Unido.

Por otra parte, la mayor ampliación de la brecha entre los costos de atención médica y la mayor demanda de servicios públicos de alta calidad ha estimulado el interés en la necesidad de contar con pautas sólidas para focalizar más eficientemente en el paciente y ahorrar recursos.

Aunque los costos están determinados contextualmente hasta cierto punto, parece que hay algunas similitudes en los sistemas y costos de salud de todos los países europeos, y por lo tanto se puede argumentar que puede existir una perspectiva europea para el tratamiento de los TP y reflejarse también en las guías.

Las pautas varían en el enfoque metodológico y la calidad. La mayoría de las guías se diferencian las recomendaciones basadas en la evidencia y las recomendaciones basadas en la práctica. La calidad de la guía puede ser evaluada y cuantificada utilizando el sistema AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation: Evaluación de Guías, Investigación y Evaluación), donde una guía se evalúa en 6 dominios:

a. Alcance y propuesta

b. Partes interesadas

c. Rigor del desarrollo0

d. Claridad de la presentación

e.  Aplicabilidad

f. Independencia editorial

Un tema importante al desarrollar las guías es cómo llegar a recomendaciones basadas en un método sistemático. El grupo de trabajo GRADE proporciona orientación sobre cómo vincular el cuerpo de evidencia con el grado de fortaleza de la recomendación (fuerte vs.débil/condicional). GRADE enfatiza la importancia de la redacción de las recomendaciones utilizando un lenguaje activo y evita palabras ambiguas o poco claras, como "si es clínicamente apropiado" o "si es necesario".

Se ha demostrado que las pautas que usan lenguaje específico y activo consiguen mayor adherencia que las guías que usan frases vagas o inespecíficas. Por lo tanto, puede ser un buen equilibrio para los desarrolladores de pautas no ir más allá de la evidencia y aún así brindar orientación lo suficientemente específica, práctica y clínicamente útil.

Con el uso de los dominios AGREE y, especialmente, el rigor en el desarrollo y la aplicabilidad de las pautas, los autores tienen una visión general de las guías europeas. Al revisar las pautas, en última instancia, su objetivo fue identificar las áreas de concordancia y divergencia, con el fin de ayudar a perfeccionar las futuras iteraciones de las guías.

> Norte de Europa

Las primeras guias europeas para TP que los autores pudieron identificar de la de Suecia fue publicada 2006 y actualizada en 2017.

Aplicabilidad

El objetivo de las guías suecas parece haber sido el desarrollo de pautas con una "base clínica", centrándose en el trabajo diario con pacientes y sus familias. Las guías toman en cuenta una variedad de problemas clínicos relacionados con la evaluación y el tratamiento de los pacientes con TP, en diferentes niveles de asistencia sanitaria.

Discuten la dinámica y los requisitos a nivel organizacional, así como la necesidad de intervenciones y atención a nivel comunitario, incluido el apoyo laboral. Otra guía es la finlandesas, la Finnish Current Care Guidelines for BDP(Guía Finlandesa de Cuidados Actuales para los TP borderline [TPB]) desarrolladas por la Finnish Medical Society Duodecim, con la cooperación de la Finnish Psychiatric Association en 2015.

Aplicabilidad

Las pautas están destinadas a médicos y profesionales de la salud, y se centran en preguntas relacionadas con el diagnóstico y la psicoterapia en general; son algo más específicas con respecto a la medicación. Las versiones están disponibles para usadas por profesionales y por el público. En 2016 la National Health Authority de Dinamarca publicó guías para los TPB.

Para el desarrollo de las guías se comenzó utilizando 10 preguntas específicas con respecto del cribado en atención primaria, diagnóstico, duración del tratamiento, terapia uni o multimodalidad, seguimiento de resultados y tratamiento farmacológico.

Las pautas han sido criticadas por la falta de aplicabilidad por parte de los médicos y administradores, por ejemplo ¿Cuán útil o práctico es saber que no hay evidencia sólida para las diferencias en los resultados de aplicar tratamientos cortos vs. largos? Las pautas danesas se hallan actualmente en proceso de actualización.

Hoy en día, no hay pautas clínicas nacionales noruegas para los TP. Las autoridades noruegas en psiquiatría han enviado recientemente una consulta a las autoridades sanitarias noruegas recomendando el desarrollo de guías clínicas nacionales para estimular el establecimiento de programas de tratamiento, buenas prácticas de evaluación y criterios de referencia adecuados a varios niveles del sistema de salud.

> Europa Oriental

En Alemania, la AWMF, una asociación de Sociedades Científicas Médicas es responsable del desarrollo de las recomendaciones.  Las pautas de tratamiento para los TP fueron desarrolladas por primera vez en 2009 por un comité de expertos delegado por una variedad de sociedades y asociaciones profesionales. Esta asociación distingue entre los diferentes niveles de pautas en función del nivel de evidencia y calidad.

Aplicabilidad

Debido a la falta de estudios de eficacia, con la excepción de los TPB, las recomendaciones de la guía alemana de 2009 para el tratamiento de los subtipos de TP se basa principalmente en la experiencia clínica u  opiniones de expertos. Esta es una limitación importante, ya que es probable que las pautas basadas en el consenso tengan un impacto limitado.

En Holanda, la primera Guía Multidisciplinaria para TP se publicó en 2008. La guía fue desarrollada por un grupo de trabajo experto y se basa en los resultados de la investigación científica de manera crítica y sistemáticamente evaluada de acuerdo con el nivel de evidencia y completada con la experiencia profesional. Sin embargo, la conexión entre la evidencia y la fortaleza de las recomendaciones no es totalmente transparente y muchas recomendaciones se basaron en niveles muy bajos de evidencia.

Aplicabilidad

Esta fue desarrollada para mejorar el tratamiento  de los TP. Las discusiones del Grupo de trabajo se basaron en preguntas sobre el rol del paciente y la familia, diagnóstico, intervenciones terapéuticas, cuidados de enfermería, terapias vocacionales, intervenciones farmacológicas, comorbilidad, rentabilidad y organización de la atención.

La mayor limitación de la guía está relacionada con la implementación. Por otra parte, la guía sido criticada por estar demasiado centrada en pacientes que reciben psicoterapia especializada y no considera otros tipos de atención, como la psiquiátrica y la terapia ocupacional.

Esta perspectiva ahora ha sido cubierta en un procedimiento estandarizado de atención de pacientes con TPB  publicado en 2017. Este cuidado estandarizado fue desarrollado y formulado desde la perspectiva del paciente, con y el objetivo principal de la recuperación psicosocial.

En el Reino Unido, el National Institute of Health Care and Excellence (NICE)  NICE encomendó a las autoridades psiquuiátricas establecer grupos de trabajo para desarrollar pautas. En 2009, se publicò la Guía para los TPB y se publicaron los TP Antisociales.

Rigor del desarrollo

Las guìas cubren muchas cuestiones clìnícamente importantes pero las recomendaciones están basadas en la clínica y en el consenso de expertos más que en la evidencia. La aparición de nueva evidencia ha sido monitoreada desde 2009, pero una de ellas ha sido considerada suficientemente fuerte para justificar cambios en las recomendaciones de la guía.

Aplicabilidad

A pesar de las críticas a algunas de las recomendaciones, las guías han tenido una gran influencia y las dos guías han sido citadas más de 250 veces en la literatura científica. En Suiza, la Asoiciaciòn de Psiquiatras y Psicoterapeutas creó un grupo de trabajo  integrado por expertos en TP, para desarrollar recomendaciones terapéuticas clínicas importantes y prácticas para los TPB; fueron publicadas en 2018 , en inglés, en francés y alemán.

Rigor del desarrollo

La guía tiene varias fortalezas en cuanto a cuestiones clínicas importantes, considerando las peculiaridades nacionales puede ser cuestionada por la falta de transparencia en el uso de multiples niveles de evidencia sin definir cómo se refleja en la fortaleza de las recomendaciones.

Aplicabilidad

Las recomendaciones se basaron en una visión de consenso, dando importancia a la evidencia científica, la buena práctica clínica y la aplicabilidad nacional. Sin embargo, la falta de diversidad en la representación del grupo de desarrollo de la guía puede haber limitado la utilidad de dichas recomendaciones.

> Europa del sur

En España, la guía para la práctica clínica para los TBP fue desarrollada por un equipo interdisciplinario en 2011.

Aplicabilidad

La guía está dirigida a especialistas en salud mental y en el tratamiento de los TPB, incluyendo psiquiatras:psicólogos clínicos, enfermeras, trabajadores sociales, educadores, terapistas ocupacionales y otros profesionales.

Las áreas clínicas incluidas en la guía son: prevención, diagnóstico e intervenciones psiquiátricas y psicológicas, tratamiento farmacológico, organización de servicios y programas de servicios de salud en atención primaria, servicios de atención comunitarios, de hospitalización, de hospitalización parcial/hospital de día, de rehabilitación comunitarios y programas de continuación de la atención. La aplicabilidad y la implementación fueron poco tratados.

En la evaluación de diferentes guías, los autores se centraron en 3 áreas principales: diagnóstico, tratamiento psicológico y tratamiento farmacológico. ¨Se eligieron estas áreas porque las recomendaciones sobre diagnóstico y tratamiento deben ser independientes de los sistemas nacionales de salud y por lo tanto, ser generalizables a toda Europa. Está claro que hay concordancias y discrepancias a lo largo de toda la guía.

Existe cierto consenso sobre el uso de intervenciones semi-estructuradas, aunque la guía sueca establece que tales intervenciones solas no son suficientes. En su lugar, como estándar de oro, sugiere adoptar los principios LEAD (Longitudinal Expert All Data).

Las 3 guías utlizaron herramientas de detección

La guía sueca advierte contra el uso de propósitos diagnósticos, mientras que la guía danesa llega incluso a no recomendar el uso del cribado en atención primaria, por la gran cantidad de resultados positivos y negativos falsos. Por último, la guía sueca suiza rercomienda el uso de instrumentos de cribado para cerciorarse sobre los síntomas específicos y el diagnóstico diferencial.

La única guía que se ocupa de la gravedad de los TP es la de suiza. En el nivel general, el consenso en cuanto al diagnóstico de los TP se focalizó en cuál s el instrumento a ser utilizado y con què propósito y advertencias. Solo la guía sueca expresa que, a diferencia de las evaluaciones generales, que pueden hacerse en cualquier lugar, el diagnóstico de un TP específico solo debe hacerse en servicios psiquiátricos especializados. Los servicios deben ser responsables de la evaluación de rutina.

Con respecto a las recomendaciones sobre el tratamiento psicológico, cabe destacar que la gran mayoría de la evidencia y recomendaciones son para los TPB. Las únicas recomendaciones que los autores hallaron para los TP antisociales fuen la terapia cognitivo-conductual (TCC). Las pautas alemanas establecen que la TCC tiene el mayor apoyo empírico en el tratamiento de los TP evasivos (TPE). Sin embargo, ambas pautas datan de 2009 y hay nueva evidencia relevante que surgió posteriormente.

Para los TP, existe un amplio consenso de que la psicoterapia ambulatoria debería ser el tratamiento primario. Sin embargo, también se recomienda el tratamiento de pacientes internados, específicamente adaptado para los TPB y el hospital de día. En cuanto a la duración del tratamiento y el uso de múltiples modalidades no está claro y a veces las rcomendaciones son contradictorias, incluso dentro de la misma guía.

Pocas pautas mencionan enfoques teóricos específicos, como la terapia basada en la mentalización, terapia de comportamiento dialéctico, psicoterapia centrada en la transferencia o terapia de esquemas.

Una excepción notable, sin embargo, es la guía alemana, que establece específicamente que la terapia conductual dialéctica tiene mejor evidencia empírica que otros tipos de psicoterapias para los TP. Sin embargo, en un reciente metaanálisis se concluyó que tanto terapia conductual dialéctica como la terapia psicodinámica son efectivas para los síntomas de los TP.

Finalmente, las recomendaciones sobre tratamiento farmacológico están de acuerdo en general en que la medicación no es la intervención principal para los TP, pero es la principal para el tratamiento de los trastornos comórbidos, y en algunos casos es utilizada brevemente durante tiempos de crisis.

Las guías suizas, finlandesas y holandesas sugieren que la medicación puede usarse para reducir dimensiones específicas de la psicoterapia conductual dialéctica, como la ira, la impulsividad o el estado de ánimo negativo. Sin embargo, estas recomendaciones específicas no son consistentes y están algo en desacuerdo con la recomendación más general de ser cauteloso con el uso de medicamentos.

Durante la última década ha surgido en toda Europa, una gama de pautas clínicas para el manejo de los TP. El desarrollo de pautas más rigurosas solo ha sido posible a través del crecimiento exponencial de los datos de investigación que muestran que los TP, en particular los TPB, son condiciones tratables.

La mayor investigación y disponibilidad de manuales de tratamiento, y de escalas de calificación de adherencia, han ayudado aún más al escrutinio del proceso de tratamiento y su eficacia. Pero las pautas existentes todavía tienen muchas limitaciones que deben ser más investigadas.

Las diferencias entre las guías que fueron identificadas probablemente se deban en gran parte a la falta de rigor metodológico y a la poca evidencia obtenida para muchas de las preguntas clínicas abordadas por las guías. Sería razonable que los autores de las guías adopten las mismas prácticas estrictas requeridas para informar los resultados de los ensayos aleatorizados y controlados (por ej. a través de CONSORT).

Es decir, que deben cumplir normas armonizadas para informar sus recomendaciones, en forma completa y transparente, cosa que, lamentablemente, en la actualidad no se cumple, aunque hay que reconocer que el número de ensayos aleatorizados controlados ha aumentado mucho desde el desarrollo de la primera guía para los TPB.

Se debe enfatizar la necesidad de investigación adicional, ya que muchos de los tratamientos Se debe enfatizar que la evidencia actual para el TPB aún no alcanza la condición de "evidencia suficiente".. Una segunda limitación observada en la mayoría de las pautas revisadas es la falta de un proceso sistemático para capturar las opiniones y valores de los pacientes y cuidadores.

Con el fin de ser relevantes y útiles, las guías clínicas deben proporcionar a los médicos consejos que ayuden a la toma de decisiones sobre la atención al paciente, basados en la ponderación y negociación del conocimiento médico que surge de más fuentes que la investigación experimental. Las necesidades y los valoraciones de los pacientes son fuentes de investigación de dicho conocimiento y deben ser solicitados sistemáticamente en el proceso de establecer las guías clínicas futuras.

> Pautas clínicas

La revisión muestra que las pautas clínicas para el tratamiento de los TP están centrados casi exclusivamente en la investigación sobre TPB, aunque esto no siempre ha sido explicitado por los autores. Pero existe la necesidad de distinguir las recomendaciones generales para los TP de las recomendaciones para los TPB, ya que en el campo más amplio del tratamiento recomendado para los TP hay similitudes y diferencias importantes.

Es difícil, cumplir claramente con estas recomendaciones, ya que en las personas con TP puede haber comorbilidad generalizada, en términos de otros TP comórbidos y también de comorbilidad con otros síndromes clínicos (depresión, trastorno de estrés postraumático y trastornos por uso de sustancias).

Poco se gana si las pautas clínicas no se dan a conocer entre los médicos y se toman medidas para implementarlas en la práctica. Las pautas podrían incluir los pasos a seguir para asegurar que los médicos reciban la capacitación adecuada en los tratamientos empíricamente respaldados que incluyen la forma en que deberían establecerse los sistemas de supervisión y calificación de la adherencia y asegurar que los estándares se cumplan con el tiempo.

Los documentos de orientación también podrían proporcionar recomendaciones sobre cómo llevar a cabo las auditorías clínicas en los servicios de salud mental, a intervalos regulares, como medida para evaluar la necesidad de mejoras a mayor escala. Se requiere más investigación para estudiar la efectividad real de tales los medidas de implementación.

La implementación de tratamientos empíricos y su documentación empírica está retrasada al menos dos décadas, detrás del desarrollo y la validación empírica de los tratamientos en sí mismos. El DSM-5 y el próximo ICD-11 muestran un gran acuerdo sobre la gravedad en el diagnóstico de los TP.

Salvo la guía suiza, ninguna otra aborda la cuestión de la gravedad. Hay datos empíricos que muestran que los pacientes con trastornos más graves podrían necesitar tratamientos más largos para mejorar, así como datos basados poblacionales que muestran que la gravedad de los TP está estrechamente asociada con el riesgo futuro de mala salud y dificultades en las relaciones sociales.

Por otra parte, acaba de publicarse un modelo clínico con el paso a paso sobre cómo aplicar tratamientos diferentes y más intensos para pacientes con TP con gravedad creciente. Ahora, los diferentes resultados en cada dominio son observados más profundamente y se reconoce que un tratamiento efectivo en un dominio no necesariamente confiere efectividad en otro.

Las guías también discrepan en cuanto a la medicación. Por ejemplo, algunas recomiendan los antipsicóticos o antidepresivos para contrarrestar los síntomas específicos, y otras, insisten con la precaución general con los psicofármacos. No hay evidencia de que cualquier forma de medicación puede modificar las características duraderas de la personalidad, pero se observan efectos medicamentosos positivos en la estabilización del estado de ánimo y la impulsividad.

Por último, hay que considerar la fecha de vencimiento de las guías. Se aconseja que sean revisadas al menos cada 5 años, práctica que ya se usa en Alemania, y es apoyada por los autores de este artículo.. Para las TP en general, un criterio de 5 años podría ser demasiado estricto debido a la acumulación más lenta de la evidencia.

Como consideración metodológica final de este resumen de las guías europeas, los autores reconocen que el uso del sistema AGREE hubiera sido un enfoque más sistemático para la evaluación de la calidad de la guías. Sin embargo, el manual AGREE recomienda al menos 2 tasadores, y preferiblemente 4, para lograr una calificación confiable y, debido a las barreras del idioma y la naturaleza no financiada del proyecto, esto no se consideró factible.

a) Se requiere un enfoque más sistemático para captar las opiniones y valores de los pacientes y cuidadores en el proceso de desarrollar nuevas pautas, lo que ayudará a hacer pautas clínicamente más relevantes y mayor utilidad para médicos y pacientes por igual.

b) Dado que, hasta ahora, las pautas se han centrado casi exclusivamente en los TPB, mientras que las pautas para otras TP están desactualizadas o no se hallan completas, existe una gran necesidad de pautas futuras para incluir otros TP. 

c) Las guías futuras deben imprimir mayor énfasis en cómo se auditarán y pondrán en práctica sus recomendaciones.

d) En general, el problema de la gravedad está descuidado en las pautas existentes. Es necesario que las pautas futuras lo tomen en cuenta y esté cubierto en el próximo CIE-11. Se necesita la colaboración entre los investigadores europeos para acelerar el trabajo de ese importante desarrollo.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti