Resumen

El Registro Internacional de miocardiopatía de takotsubo se creó en el University Hospital de Zurich en colaboración con 25 centros cardiovasculares de nueve países de Europa y los Estados Unidos, a fin de investigar sobre esta enfermedad. Se efectuó una comparación entre los pacientes con esta miocardiopatía y pacientes con síndrome coronario agudo, emparejados para la edad y el sexo.

De 1750 pacientes con miocardiopatía de takotsubo, el 89,8% fueron mujeres con una media de edad de 66,8 años. Los desencadenantes físicos fueron más frecuentes que los emocionales y el 28,5% de los pacientes no tuvo ningún desencadenante evidente.

Entre los pacientes con miocardiopatía de takotsubo hubo mayores tasas de trastornos neurológicos o psiquiátricos y la media de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue mucho más baja. Las complicaciones intrahospitalarias graves fueron similares en ambos grupos.

La miocardiopatía de takotsubo representa una insuficiencia cardíaca aguda con considerable morbimortalidad.

La miocardiopatía de takotsubo (miocardiopatía por estrés) fue mencionada por primera vez en 1990 en Japón, pero tras casi 25 años de investigación sobre esta entidad, los conocimientos aún son limitados.

La enfermedad se caracteriza por disfunción sistólica y diastólica transitoria del ventrículo izquierdo, con una variedad de alteraciones de la motilidad de la pared. Afecta predominantemente a mujeres mayores y a menudo, pero no siempre, es precedida por un desencadenante emocional o físico.

La fase aguda, las manifestaciones iniciales, el ECG y las características de los biomarcadores suelen ser similares a los del síndrome coronario agudo. Aunque la causa de esta miocardiopatía es desconocida, se mencionó la importancia del eje cerebro-corazón en su patogenia.

La miocardiopatía de takotsubo (*), se considera generalmente un trastorno benigno. Sin embargo, los pacientes tienen riesgo de recidiva, incluso años después del primer episodio. Hace tiempo que se discute sobre la posible participación del exceso de catecolaminas en la patogenia de la miocardiopatía de takotsubo y se propusieron betabloqueantes como estrategia terapéutica. Sin embargo, hasta la fecha no se publicaron estudios prospectivos de evaluación del tratamiento.

El objetivo de este estudio fue investigar las características clínicas, definir los factores pronósticos y evaluar la evolución de la miocardiopatía de takotsubo.

(*) Comentario del Editor: takotsubo: del japonés Tako, pulpo y Tsubo, olla por la semejanza que tiene la imagen sistólica del ventrículo izquierdo con un recipiente de cuello angosto y base globular ancha que los pescadores japoneses emplean para capturar pulpos.

MÉTODOS

Población del estudio

El registro internacional de miocardiopatía de takotsubo (www .takotsubo-registry .com) se creó en el University Hospital de Zurich en colaboración con 25 centros cardiovasculares de nueve países de Europa y los Estados Unidos. Entre 2011 y 2014, se revisaron las historias clínicas de pacientes en los que se había diagnosticado miocardiopatía de takotsubo a partir de 1998.

Comparación entre la miocardiopatía de takotsubo y el síndrome coronario agudo

Se comparó un subgrupo de 455 pacientes con diagnóstico de miocardiopatía de takotsubo con 455 pacientes emparejados para edad y sexo con síndrome coronario agudo que cumplían con la tercera definición universal de infarto de miocardio o sufrían angina inestable causada por enfermedad coronaria obstructiva.

Evolución

Se registraron todas las complicaciones intrahospitalarias, entre ellas el empleo de catecolaminas, el shock cardiogénico, el empleo de ventilación invasiva o no invasiva o de reanimación cardiopulmonar y la muerte por cualquier causa. En el seguimiento se incluyeron la muerte por cualquier causa y los efectos adversos cardíacos y cerebrovasculares importantes (un compuesto de recidiva de la miocardiopatía de takotsubo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular [ACV] o accidente isquémico transitorio [AIT] o muerte por cualquier causa). La mortalidad al año se analizó en subgrupos según el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes del receptor de angiotensina o beta bloqueantes, como medicación al alta.

RESULTADOS

Pacientes del estudio

De los 1750 pacientes con miocardiopatía de takotsubo, 1571 (89,8%) fueron mujeres de 66,8±13,0 años y 1384 de todos los pacientes (79,1%) fueron mujeres mayores de 50 años. El síntoma predominante al ingreso al hospital fue dolor torácico (75,9%), seguido por disnea (46,9%) y síncope (7,7%).

Los desencadenantes físicos fueron más frecuentes que los emocionales (36,0% vs. 27,7%), mientras que el 7,8% de los pacientes tuvieron ambos. En el 28,5% la miocardiopatía de takotsubo no tuvo ningún desencadenante evidente. Los desencadenantes emocionales fueron más frecuentes entre las mujeres, mientras que los desencadenantes físicos fueron más frecuentes entre los hombres.

La miocardiopatía de takotsubo apical se identificó en el 81,7% de los pacientes, mientras que la forma medioventricular se halló en el 14,6% y las formas basal y focal se diagnosticaron en el 2,2% y el 1,5%, respectivamente. Al ingreso, las concentraciones de troponina estaban aumentadas en el 87,0% de los pacientes, con cifras similares a las de los pacientes con síndrome coronario agudo.

Los valores de troponina aumentaron hasta por un factor de 1,8 durante la hospitalización entre los pacientes con miocardiopatía de takotsubo. En los pacientes con síndrome coronario agudo en cambio, los valores de troponina aumentaron por un factor de 6 sobre el valor al ingreso (P < 0,001). La creatina cinasa no aumentó demasiado en la mayoría de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo (media, factor de 0,87 del límite superior de lo normal).

El 82,9% tenía aumento del péptido natriurético cerebral al ingreso que superaba significativamente los valores entre los pacientes con síndrome coronario agudo.

El electrocardiograma (ECG) al ingreso mostró ritmo sinusal en más del 90% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo, quienes tuvieron una frecuencia cardíaca significativamente mayor que la de los pacientes con síndrome coronario agudo.

El supradesnivel ST fue similar en ambos grupos. En cambio, el infradesnivel ST apareció en sólo el 8,3% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo, pero en el 31,1% de aquellos con síndrome coronario agudo.

Una prolongación del intervalo QT corregido para la frecuencia cardíaca fue detectable en una considerable proporción de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo.

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (valor medio, 40,7±11,2%) se observó en el 86,5% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo al ingreso, pero en sólo el 54,2% de los pacientes con síndrome coronario agudo. El aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (> 11 mm Hg) en la arterografía se observó en el 93,0% de pacientes con miocardiopatía de takotsubo.

En la coronariografía, se diagnosticó enfermedad coronaria en el 15,3% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo.

Al ingreso al hospital, el 32,5% de los pacientes estaban recibiendo beta-bloqueantes y el 37,9% estaban recibiendo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina. Estas proporciones habían aumentado al alta, al 78,1% y el 79,3%, respectivamente.

El 55,8% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo tenían antecedentes o un episodio agudo de algún trastorno neurológico o psiquiátrico, trastornos que fueron evidentes sólo en el 25,7% de los pacientes  con síndrome coronario agudo (P<0,001).

Específicamente, el 27,0% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo habían tenido antecedentes de trastornos neurológicos y el 42,3% tenía antecedentes de un trastorno psiquiátrico, siendo la mitad de éstos trastornos afectivos. El 17,1% de los pacientes estaba recibiendo uno o más antidepresivos y la mayor parte de éstos eran inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o benzodiazepinas.

Evolución clínica

Evaluaciones ecocardiográficas seriadas de pacientes con miocardiopatía de takotsubo revelaron notable recuperación de la función sistólica del ventrículo izquierdo con el tiempo. Sin embargo, el 21,8% de los pacientes tuvieron un criterio de valoración combinado de complicaciones intrahospitalarias graves, en proporción igual o mayor que los pacientes con síndrome coronario agudo.

La mayoría de estos criterios de valoración, entre ellos la muerte intrahospitalaria, se produjeron con más frecuencia entre los hombres que entre las mujeres. Además, los pacientes con miocardiopatía de takotsubo sufrieron algunas complicaciones graves, como taquicardia ventricular (3,0%), trombosis ventricular (1,3%) y ruptura ventricular (0,2%).

El análisis multifactorial reveló que la mayor edad y la presencia de desencadenantes  emocionales pronosticaron independientemente menor incidencia del criterio de valoración combinado. En cambio, la presencia de desencadenantes físicos, enfermedad neurológica o psiquiátrica aguda, una primera determinación de troponina mayor de 10 veces del límite superior de lo normal y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 45% fueron factores pronósticos de mayor incidencia del criterio de valoración combinado.

Durante los 30 días posteriores al ingreso al hospital, la tasa de episodios cardíacos y cerebrovasculares adversos importantes fue del 7,1%, siendo los más frecuentes la muerte y el ACV o el AITo. Los hombres tuvieron mayor riesgo de estos episodios que las mujeres (13,7% vs. 6,3%, P = 0,002).

Entre los 1750 pacientes del estudio, el tipo más común de miocardiopatía de takotsubo (estrés) fue el tipo apical (en 81,7% de los pacientes) (paneles A y B), seguido por el tipo de medioventricular (en 14,6% de los pacientes) (Paneles C y D), el tipo basal (en 2,2% de los pacientes) (Paneles E y F), y el tipo focal (en 1,5% de los pacientes) (paneles G y H). En el extremo derecho de la columna, se observó la anormalidad del movimiento de la pared con cada tipo de trastorno que se muestra que indica en rojo
diástole, sístole.

Evolución alejada

El seguimiento a largo plazo de pacientes con miocardiopatía de takotsubo reveló una tasa de muerte por cualquier causa del 5,6% por año-paciente y una tasa de episodios cardíacos y cerebrovasculares adversos importantes del 9,9% por año-paciente. Entre estos pacientes, la incidencia de infarto de miocardio fue relativamente baja, dado que la tasa de ACV o AIT fue del 1,7% por año-paciente y la tasa de recidiva de la miocardiopatía de takotsubo fue del 1,8% por año-paciente, con un lapso de tiempo de 25 días hasta 9,2 años después del primer episodio.

Los hombres tuvieron mayores tasas de muerte por cualquier causa (12,9% vs. 5,0% por año- paciente, P<0,001) y episodios cardíacos y cerebrovasculares adversos importantes (16,0% vs. 8,7% por año-paciente, P = 0,002) durante el seguimiento prolongado.

Debido a la escasez de datos sobre el tratamiento en estos pacientes, los autores efectuaron un análisis retrospectivo de la evolución en relación con la medicación recetada en el momento del alta del hospital. El empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes del receptor de angiotensina se asoció con mejor supervivencia a 1 año. En cambio, a 1 año, no hubo evidencia de ventaja alguna de supervivencia con el empleo de beta-bloqueantes.

DISCUSIÓN

Este estudio demuestra que la miocardiopatía de takotsubo (miocardiopatía por estrés) representa un síndrome de insuficiencia cardíaca aguda, con riesgo considerable de episodios adversos. La distribución desigual según el sexo, observada por los autores, (índice mujer-varón, 9:1) es similar a la de otros países occidentales, En cambio en Japón, la miocardiopatía de takotsubo es más frecuente entre los hombres, por motivos que se desconocen.

Estudios anteriores sugirieron que la miocardiopatía de takotsubo está precedida predominantemente por desencadenantes emocionales. Estudios ulteriores indicaron que también se puede producir por desencadenantes físicos o incluso sin ningún desencadenante evidente. Los datos de este estudio revelan que la frecuencia de desencadenantes físicos es mayor que la de desencadenantes emocionales y que la ausencia de un desencadenante no excluye el diagnóstico de esta enfermedad.

Más de la mitad de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo sufrían un trastorno neurológico o psiquiátrico agudo o crónico anterior. Esto corrobora datos de comunicaciones previas sobre pacientes con miocardiopatía de takotsubo en el contexto de hemorragia subaracnoidea, epilepsia, tratamiento electroconvulsivo, traumatismo de cráneo, ACV y ansiedad o depresión.

La microcirculación coronaria está inervada por neuronas que se originan en el tronco encefálico e intervienen en la vasoconstricción, lo que apoya el concepto de que el atontamiento miocárdico debido a disfunción microvascular entre pacientes con miocardiopatía de takotsubo puede ser de origen neurógeno.

Datos histopatológicos en muestras de tejido cardíaco de pacientes con muerte súbita durante epilepsia o hemorragia subaracnoidea se parecen mucho a los de pacientes que murieron durante un episodio de miocardiopatía de takotsubo. Es más probable que los pacientes con miocardiopatía de takotsubo lleguen a la consulta con trastornos neurológicos y psiquiátricos que los pacientes con síndrome coronario agudo. Este dato sugiere un posible vínculo entre los trastornos psiquiátricos y la miocardiopatía de takotsubo.

Puesto que los pacientes con miocardiopatía de takotsubo suelen llegar a la consulta con síntomas similares a los de pacientes con síndrome coronario agudo, el diagnóstico y tratamiento iniciales de estos pacientes en el servicio de urgencias es problemático. Este estudio confirma que los valores de troponina y los cambios del ECG al ingreso al hospital no son suficientes para diferenciar entre ambas enfermedades, ya que más del 80% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo tenían valores altos de troponina y casi el 80% tenían signos de isquemia del miocardio en el ECG inicial.

Por lo tanto, la coronariografía inicial es necesaria para descartar un síndrome coronario agudo. Es notable que el 15,3% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo tenían evidencia de enfermedad coronaria coexistente en la coronariografía. Es decir, que la presencia de enfermedad coronaria no es un criterio de exclusión para el diagnóstico de miocardiopatía de takotsubo.

Esta miocardiopatía se debe considerar como un síndrome de insuficiencia cardíaca aguda, como lo reflejan los valores muy aumentados del péptido natriurético cerebral y la presión telediastólica ventricular. La función sistólica del ventrículo izquierdo se redujo más aún entre pacientes con miocardiopatía de takotsubo que entre aquellos con síndrome coronario agudo.

Paralelamente, casi la quinta parte de todos los pacientes con miocardiopatía de takotsubo en el presente estudio sufrieron graves complicaciones intrahospitalarias, proporción similar a la de pacientes emparejados para edad y sexo con síndrome coronario agudo. Este dato ilustra el riesgo de complicaciones durante la fase aguda de la enfermedad y señala la necesidad de evaluación clínica, monitoreo y tratamiento.

Aunque los pacientes ancianos con desencadenantes emocionales tuvieron menos riesgo, los pacientes más jóvenes con desencadenantes físicos y enfermedades neurológicas o psiquiátricas agudas tuvieron mayor incidencia de complicaciones agudas.

De esta manera, los datos del presente trabajo muestran que el espectro de la miocardiopatía de takotsubo es amplio, desde riesgo muy bajo a muy alto en la fase aguda. La recuperación relativamente rápida de la función ventricular izquierda y un sesgo de selección de las publicaciones anteriores hacia pacientes de bajo riesgo generaron el error de considerar que este trastorno es una enfermedad siempre benigna.

Además, los pacientes tuvieron tasas considerables de muerte y complicaciones tras la fase aguda de la enfermedad, con una tasa de muerte por año-paciente del 5,6% y una tasa de ACV o accidente isquémico transitorio del 1,7% por año-paciente. Es por ello de especial interés saber si el tratamiento médico influye sobre la evolución tras la fase aguda de la miocardiopatía de takotsubo.

El empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de bloqueantes de los receptores de angiotensina, pero no de beta bloqueantes, se asoció con mejor supervivencia.

Aunque se pensó que los betabloqueantes podrían prevenir la miocardiopatía de takotsubo, ésta apareció en el 32,5% de los pacientes del estudio mientras estaban recibiendo estos fármacos. De 57 pacientes con miocardiopatía de takotsubo recidivante, 29 estaban tomando betabloqueantes en el momento del segundo episodio. Estos datos sugieren que los betabloqueantes no son eficaces para prevenir la miocardiopatía de takotsubo. No obstante, estos datos se deben considerar sólo como generadores de hipótesis debido a que se trata de un estudio de observación.