Los nacimientos prematuros, tempranos y la pobreza infantil tienen un impacto adverso sobre el desarrollo cognitivo y los resultados académicos de los niños.1,2 El desarrollo de los niños es un proceso transaccional influenciado por factores biológicos y socio-ambientales donde los niños crecen y responden a los estímulos de su entorno, lo que a su vez fomenta el aprendizaje.3
Los niños prematuros pueden nacer con cerebros inmaduros debido a la interrupción del crecimiento y desarrollo cerebral del feto, y son más vulnerables a lesiones cerebrales y del sistema nervioso central debido a la inmadurez cerebral al nacimiento y a procesos como infecciones e inflamación que contribuyen a los partos prematuros.4
Los procesos postnatales de crecimiento y desarrollo cerebral están influenciados por las experiencias de enriquecimiento sensorial (por ejemplo, palabras y conversaciones de alta calidad y en gran cantidad) y privación (por ejemplo, compromiso parental y apego infantil de baja calidad) de los niños.5
Los niños criados en la pobreza tienen más probabilidades de experimentar factores ambientales estresantes como privación material, menos experiencias cognitivamente estimulantes y niveles más altos de estrés familiar que impactan negativamente en sus resultados cognitivos y académicos.6
Los estudios de resultados cognitivos y académicos luego del parto prematuro generalmente tratan al nivel socioeconómico (NSE) como un factor de confusión porque afecta tanto el riesgo de parto prematuro como el desarrollo posnatal de los niños.
Dado que tanto el nacimiento prematuro como el NSE pueden afectar el crecimiento y desarrollo cerebral de los niños, así como los resultados cognitivos y académicos resultantes, es importante comprender los impactos combinados y posiblemente interactivos de experimentar ambas exposiciones.
Los autores de algunos estudios recientes han examinado la cuestión de si el parto prematuro tiene un impacto más sustancial en el desarrollo cognitivo de un niño que vive en la pobreza en comparación con si él o ella hubiera nacido en un entorno más rico. Estos estudios han producido resultados mixtos con respecto a si los factores sociales tempranos, como la educación de los padres,7,8 los factores de crianza,9 y la privación a nivel barrial10 modifican los impactos adversos del nacimiento prematuro en los resultados cognitivos y académicos de los niños.
La evaluación de la presencia de una modificación del NSE sobre el efecto de la edad gestacional en el desarrollo del niño es similar a preguntar si el impacto del nacimiento prematuro es similar o diferente en todos los grupos de diferente NSE.
Tres patrones generales caracterizan potencialmente cómo dos factores de riesgo independientes, como el nacimiento prematuro y el bajo NSE, podrían juntos tener un impacto en la salud, como con el desarrollo cognitivo. Para ilustrar, podría imaginarse que los niños completan una evaluación cognitiva con una puntuación media poblacional de 100 y un desvío estándar (DE) de 15.
Se supone que los niños nacidos prematuros experimentan un déficit de puntaje de 15 puntos en comparación con los nacidos a término, y se asume que los niños que viven en situación de pobreza obtienen 15 puntos menos que los que viven en familias más acomodadas.
El primer patrón es un caso de adición simple: se espera que, en promedio, un niño expuesto a ambos factores adversos (nacimiento prematuro y en la pobreza) experimente la suma de las 2 asociaciones con un déficit de 30 puntos en comparación con un niño con ninguno de los factores (nacido a término y fuera del nivel de pobreza).
Alternativamente, podría ocurrir una desviación de la adición si estos niños doblemente expuestos obtuvieran, en promedio, > 30 puntos menos que los niños a término de familias no pobres (interacción supra-aditiva) o si obtuvieran, en promedio, < 30 puntos menos que esos niños (interacción sub-aditiva). Tales desviaciones de la adición son plausibles.
Por ejemplo, los niños prematuros pueden ser más vulnerables a las influencias de su entorno de vida temprana en términos de proporción de recursos necesarios para el éxito cognitivo y académico.11 Esta hipótesis de supra-adición se correspondería con los impactos de 1 factor (parto prematuro) agravados en presencia de un segundo factor (ambiente de NSE más bajo).
También es posible que la pobreza infantil ejerza efectos tan profundos sobre los resultados cognitivos que el parto prematuro podría no contribuir con un riesgo sustancial adicional.12,13 Esta hipótesis de sub-adición se correspondería con un efecto del parto prematuro atenuado en entornos de NSE más bajos.
En este estudio, los autores investigaron la interacción entre el nacimiento prematuro y el NSE en sus efectos sobre los resultados cognitivos de los niños. Específicamente, se examinó si el NSE del hogar modificó la relación entre el nacimiento prematuro y temprano y los resultados cognitivos de los niños a los 3, 5 y 7 años mediante prueba de interacción aditiva entre los factores de riesgo.
| Métodos |
Este estudio se basó en datos del Estudio de Cohorte Millennium (ECM), un estudio longitudinal de cohortes de nacimiento de niños nacidos en el Reino Unido entre los años 2000 y 2002 y seleccionados a través de un muestreo agrupado y estratificado de los registros nacionales de beneficios infantiles.14,15 Se utilizaron datos de los Sweeps (barridos) 1 (9 meses), 2 (3 años), 3 (5 años) y 4 (7 años) de bebés nacidos únicos entre las 24 y 40 semanas de gestación.
Los niños fueron excluidos si formaban parte de un parto múltiple, si el familiar primario responsable a los 9 meses no era la madre natural, si no se contaba con la edad gestacional, si habían nacido fuera de las 24 a 40 semanas, si el peso al nacer reportado era inverosímil para la edad gestacional,16 o ante el reporte de un defecto de nacimiento en el control de los 9 meses.
La edad gestacional al momento del parto se calculó en base a los informes de las madres en el barrido de los 9 meses de su fecha esperada de parto y fecha de nacimiento; esta medida tuvo una alta validez.17 La edad gestacional se clasificó como pretérmino temprano o moderado (24-33 semanas), pretérmino tardío (34-36 semanas), término temprano (37-38 semanas) y término (39-40 semanas).
Se midió el NSE a los 9 meses utilizando un indicador de pobreza para determinar si en el hogar se ganaba < 60% del ingreso medio (equivalente al tamaño del hogar) en relación con otros hogares del Reino Unido. Dado que los ingresos financieros representan solo una dimensión única del NSE hogareño, se repitieron los análisis usando una medida compuesta de educación, ocupación e ingresos parentales creada mediante un análisis de componentes principales.
Los resultados de interés fueron los puntajes de los niños en la Escala de Vocabulario de Nombres de la Evaluación de Preparación Escolar Bracken Revisada (EPEB-R) y la Escala Británica de Habilidades II (EBH II) a los 3 años de edad; en la EBH II para vocabulario nominal, similitud de imágenes y construcción de patrones a los 5 años de edad; y en la EBH II de lectura de palabras y construcción de patrones y en la escala de evaluación de habilidades numéricas de la Fundación Nacional para la Investigación Educativa (FNIE) a los 7 años de edad.
Los puntajes t estandarizados por edad disponibles a partir del ECM se estandarizaron dentro de la muestra de estudio con una distribución normal estándar (µ = 0, s = 1) para permitir la interpretación de las diferencias grupales en términos de DEs.14,15
Se calcularon las frecuencias univariadas y los porcentajes de edad gestacional, estado de pobreza y covariables (raza o etnia del niño, sexo del niño, número de hermanos en el hogar a los 9 meses, estructura del hogar a los 9 meses, edad materna al momento del parto) para la muestra analítica en cada uno de los 4 barridos.
La distribución conjunta de la edad gestacional y el NSE se describió mediante el uso de puntajes medios y DEs para las muestras analíticas estratificadas en 8 subgrupos (4 categorías de edad gestacional × 2 niveles de indicador de pobreza).
Se calcularon las diferencias en las puntuaciones cognitivas entre los grupos para cada resultado utilizando ecuaciones de estimación generalizadas basadas en la distribución normal, lo que representa la agrupación de los sujetos por grupos de muestra del ECM.
Los pesos de muestreo no se aplicaron en los análisis principales porque el objetivo de los autores fue obtener estimaciones internamente válidas de las relaciones entre la edad gestacional, la pobreza y los puntajes de resultados entre los sujetos de estudio elegibles en lugar de garantizar que las estimaciones fueran representativas a nivel nacional.
Los análisis de sensibilidad en los que se usaron pesos de muestreo arrojaron resultados similares. Los modelos de efectos principales estimaron las asociaciones independientes mutuamente ajustadas por edad gestacional y pobreza con cada resultado cognitivo.
La presencia de interacción aditiva entre la edad gestacional y la pobreza se evaluó mediante análisis de la significación estadística del conjunto de términos de interacción utilizando estadística de evaluación de puntuación generalizada. Los puntajes pronosticados por el modelo en base a la edad gestacional y el estado de pobreza se trazaron para examinar gráficamente la potencial modificación del efecto de la edad gestacional por el nivel de pobreza.
Los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, NC). Los datos del ECM se obtuvieron del Servicio de Datos del Reino Unido.14 El Consejo de Revisión Institucional de la Universidad de Emory determinó que los análisis secundarios de los datos del ECM no constituían una investigación en sujetos humanos y, por lo tanto, no requerían revisión de la junta de revisión institucional.
| Resultados |
El parto prematuro y la pobreza infantil afectaron negativamente los resultados cognitivos en la primera infancia, en la edad de ingreso escolar y en la infancia media
De los 13.267 niños elegibles para los análisis, 10.649 (80%) completaron el barrido a los 3 años, 10.494 (79%) completaron el barrido a los 5 años y 9521 (72%) completaron el barrido a los 7 años. Aproximadamente el 9% fueron pretérmino y el 25% de término temprano. La muestra era en su mayoría blanca (81%) y vivía en hogares con dos padres (83%); el 38% vivía en la pobreza a los 9 meses.
A los 3 años, los puntajes no ajustados en la EPEB-R y en la escala de vocabulario de nombres fueron más bajos para los niños nacidos prematuros o de término temprano en comparación con los nacidos a término, y para los niños que vivían en la pobreza en comparación con los que vivían en familias más acomodadas.
En la EPEB-R, se observaron déficits de puntuación para los niños prematuros tempranos o moderados (DE 0,30, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,19 a 0,41) y para los niños prematuros tardíos (DE 0,14, IC 95%: 0,06 a 0,22) después del ajuste de covariables.
Los niños que vivían en la pobreza obtuvieron una puntuación con un DE 0,40 menor (IC 95%: 0,35 a 0,46) que los niños que no vivían en la pobreza. Se observaron déficits similares para la escala de vocabulario de nombres. Para ambas evaluaciones, hubo poca o ninguna evidencia de interacción aditiva entre la edad gestacional y la pobreza del hogar o entre la edad gestacional y el índice compuesto del NSE.
A los 5 años, los niños prematuros y de término temprano obtuvieron puntuaciones significativamente más bajas en la escala de construcción de patrones, pero no hubo una asociación significativa entre la edad gestacional y las puntuaciones de similitud de imágenes o de vocabulario de nombres. Los niños que vivían en la pobreza obtuvieron un puntaje con un DE 0,2 a 0,3 peor en todas las evaluaciones en comparación con los niños que no vivían en la pobreza.
En la escala de construcción de patrones, los déficits ajustados variaron de un DE de 0,09 (IC 95%: 0,05 a 0,13) para los niños de término temprano a un DE de 0,38 (IC 95%: 0,24 a 0,52) para prematuros tempranos o moderados en comparación con los niños de término. No hubo evidencia de interacción aditiva entre la edad gestacional y la pobreza del hogar o entre la edad gestacional y el índice compuesto del NSE para ninguna de las evaluaciones a los 5 años.
A los 7 años de edad, los niños prematuros y de término temprano obtuvieron una puntuación más baja en las escalas de lectura de palabras y de construcción de patrones, así como en la evaluación de habilidades numéricas de la FNIE.
En la escala de lectura de palabras, los déficits ajustados variaron desde un DE de 0,05 (IC 95%: 0,01 a 0,10) para los niños de término temprano a un DE de 0,19 (IC 95%: 0,04 a 0,34) para los prematuros tempranos o moderados en comparación con los niños de término.
En la escala de construcción de patrones, los déficits ajustados variaron desde un DE de 0,10 (IC 95%: 0,05 a 0,14) para los niños de término temprano a un DE de 0,29 (IC 95%: 0,14 a 0,43) para los prematuros tempranos o moderados en comparación con los de término.
Finalmente, en la evaluación de habilidades numéricas de la FNIE, los déficits de puntaje variaron de un DE de 0,06 (IC 95%: 0,01 a 0,11) para los niños de término temprano a un DE de 0,31 (IC 95%: 0,17 a 0,44) para los prematuros tempranos o moderados en comparación con los niños de término. Los niños que vivían en la pobreza obtuvieron una puntuación con un DE 0,3 a 0,4 peor en todas las evaluaciones en comparación con los niños que no vivían en la pobreza.
La interacción entre la edad gestacional y la pobreza fue estadísticamente significativa para la escala de construcción de patrones (P = 0,04) pero no para la escala de lectura de palabras o la evaluación de habilidades numéricas de la FNIE.
En la escala de construcción de patrones, entre los niños que no vivían en la pobreza, los nacidos a término temprano obtuvieron una puntuación con un DE 0,14 (IC 95%: 0,08 a 0,20) peor que los nacidos a término.
Por otro lado, entre los niños que vivían en la pobreza, no hubo un déficit significativo entre los de término temprano y de término. Aunque la prueba de interacción de fragmentos no fue significativa para la escala de lectura de palabras, la interacción entre el nacimiento pretérmino temprano o moderado y la pobreza del hogar fue estadísticamente significativa (P = 0,02).
Entre los niños que vivían en la pobreza, los niños prematuros tempranos o moderados obtuvieron una puntuación con un DE de 0,43 (IC del 95%: 0,14 a 0,72) peor que los nacidos a término; en contraste, no hubo asociación entre los niños que vivían por encima del umbral de pobreza. Sin embargo, al medir el NSE utilizando el índice compuesto, la interacción entre la edad gestacional y el índice compuesto del NSE no fue significativa para ninguna de las evaluaciones a los 7 años.
| Discusión |
Vivir en una familia con bajo NSE se asoció con déficits en las evaluaciones cognitivas a los 3, 5 y 7 años. Nacer prematuro en comparación con nacer a término también se asoció de forma independiente con evaluaciones cognitivas más pobres. Sin embargo, para la mayoría de los resultados, los 2 factores actuaron de forma aditiva, cada uno contribuyendo a empeorar los resultados pero con poca o ninguna evidencia de interacción.
Aunque no hubo evidencia de modificación de efecto, es notable que los niños que experimentaron ambas exposiciones negativas tuvieron un doble riesgo, demostrando los puntajes cognitivos más bajos. Además, la magnitud del efecto estimado de la pobreza fue tan fuerte que los niños de término que vivían en la pobreza tuvieron puntuaciones cognitivas inferiores a las predichas en comparación con los niños prematuros que no vivían en la pobreza.
Hubo algunas excepciones a los 7 años, ya que no hubo interacción estadística entre la edad gestacional y la pobreza, aunque estos hallazgos ya no eran estadísticamente significativos cuando se midió el NSE utilizando el índice compuesto más granular.
En la escala de lectura de palabras, los déficits para los niños prematuros tempranos o moderados fueron mayores entre los niños que vivían en la pobreza, lo que sugiere que la pobreza en la primera infancia podría exacerbar el impacto del nacimiento prematuro temprano o moderado. Este hallazgo concuerda con observaciones anteriores sobre el empeoramiento del impacto de la prematuridad en niños con un NSE inferior.7,8,10,18
Se observó el patrón opuesto para el efecto estimado del nacimiento de término temprano en los puntajes de la escala de construcción de patrones, en los que se observó un déficit para los niños que vivían por encima del nivel de pobreza pero no para los que vivían en la pobreza. Una explicación potencial para este hallazgo (que es similar a algunos estudios previos12,13) es que la prematuridad podría no contribuir con un riesgo adicional sustancial de resultados adversos a largo plazo además de los impactos adversos de un ambiente con NSE más bajo.12
Para la mayoría de los resultados en este estudio, sin embargo, los efectos del parto prematuro en los puntajes cognitivos fueron consistentes en magnitud entre los niveles de pobreza, lo que sugiere que vivir en la pobreza no exacerbó ni atenuó los efectos estimados del nacimiento prematuro.
Los estudios longitudinales de resultados cognitivos después del parto prematuro se limitan principalmente al seguimiento de los niños muy prematuros, arrojando resultados mixtos que sugieren que los déficits cognitivos asociados con el parto muy prematuro pueden disminuir,19 permanecer estables,20 o aumentar21 según la edad del niño.
Los niños nacidos prematuramente o de término temprano puntuaron constantemente peor que aquellos nacidos a término en las evaluaciones cognitivas
En este estudio, los autores examinaron los resultados cognitivos para la misma muestra basada en población a 3 edades distintas (abarcando desde la niñez temprana hasta los primeros años de escolaridad formal), pero no pudieron examinar las trayectorias cognitivas porque no se repitió una evaluación común en todos los puntos de tiempo.
Los niños nacidos prematuramente o de término temprano puntuaron constantemente peor que aquellos nacidos a término en las evaluaciones cognitivas a las edades de 3 y 7 años, pero la edad gestacional fue un predictor significativo del puntaje cognitivo para solo 1 de las evaluaciones a los 5 años. Con estos hallazgos, se sugirió que los efectos adversos del parto prematuro o temprano persisten durante la infancia media.
La falta de déficits relacionados con la edad gestacional en algunas evaluaciones de los 5 años puede reflejar las características de los instrumentos de prueba, porque los impactos de la edad gestacional en el rendimiento de las pruebas cognitivas varían con las demandas de carga de trabajo cognitivo de las evaluaciones específicas.22 Apoyando esta posibilidad es el hecho de que la magnitud del efecto de la pobreza en estas evaluaciones también fue menor que en las otras evaluaciones.
Los investigadores de algunos estudios han encontrado que los impactos relativos de los factores perinatales y los factores sociales en los resultados del desarrollo cambian con el tiempo, con la influencia de los factores sociales siendo más pronunciados a medida que los niños ingresan y progresan en la escuela.23-25
Sin embargo, los autores hallaron que con las excepciones antes mencionadas a los 5 años, la magnitud de los efectos observados para la edad gestacional y la pobreza se mantuvo constante durante las 3 edades de evaluación con ~0,2 a 0,3 DE para niños pretérmino tempranos o moderados, 0,1 DE para niños prematuros tardíos, 0,05 DE para niños a término y 0,3 a 0,4 DE para niños que vivían en la pobreza.
Una de las principales fortalezas de este estudio es que fue un estudio prospectivo de cohortes de nacimiento con gran base poblacional, con un seguimiento riguroso a múltiples edades que abarcan desde la niñez temprana hasta la infancia media. Sin embargo, el uso de datos de una cohorte basada en población conlleva la advertencia de que los niños prematuros que estaban más enfermos o con más impedimentos pudieron estar sub-representados.
Dentro del ECM, las evaluaciones cognitivas no se administraron si el niño tenía una discapacidad importante o problemas de comportamiento. Además, no se dispuso de datos sobre si los niños accedían a servicios de intervención temprana para necesidades especiales.
En el momento en que nacieron los niños del ECM, la implementación de los programas Sure Start del Reino Unido para proporcionar servicios basados ??en la localidad, como visitas domiciliarias, apoyo de los padres y apoyo para niños con necesidades especiales, estaba en sus etapas iniciales.
Se preguntó a los padres del ECM si habían oído hablar de los programas, pero no si los habían utilizado.26 También los autores se vieron limitados a los análisis de las medidas cognitivas existentes, mientras que la administración de evaluaciones comparables a múltiples edades hubiera permitido analizar las trayectorias longitudinales del estado cognitivo.
Aunque los análisis utilizaron datos de una gran muestra con tasas de seguimiento consistentemente altas, la estratificación por edad gestacional y pobreza o por los quintiles de índice socioeconómico dieron como resultado tamaños de muestra pequeños para examinar la interacción. Aunque la distribución de la edad gestacional se mantuvo relativamente constante en los 4 barridos, los niños que permanecieron en el estudio a los 7 años tuvieron una probabilidad ligeramente menor de haber vivido en la pobreza a los 9 meses de edad que aquellos que abandonaron el estudio.
Las evaluaciones a los 5 y 7 años tuvieron altas tasas de finalización (= 97%). Los niños tuvieron más probabilidades de perder puntajes en la EPEB-R de los 3 años (11%) y en la escala de vocabulario de nombres (6%), y estos puntajes faltantes fueron más probables para los niños que habían nacido prematuros o de término temprano, que no eran blancos, que eran varones, o que vivían por debajo del nivel de pobreza.
Es posible que estos análisis sufrieran confusiones residuales debido a la correlación entre el estado de pobreza y el riesgo de parto prematuro de las mujeres.27 Los autores midieron el entorno socioeconómico temprano de los niños a los 9 meses, pero los resultados cognitivos de los niños pudieron verse influenciados no solo por su propia exposición a entornos desfavorecidos sino también por los contextos socioeconómicos de sus padres y abuelos.28
Los investigadores de estudios futuros deberían explorar posibles vías a través de las cuales los procesos intergeneracionales de pobreza y privación influyen en los riesgos de tener partos prematuros y potencialmente modificar las trayectorias cognitivas de los niños.
El parto prematuro y la pobreza infantil afectaron negativamente los resultados cognitivos en la primera infancia, en la edad de ingreso escolar y en la infancia media. En el Reino Unido, casi el 30% de los partos son prematuros o de término temprano29, y el 30% de los niños vive en hogares de bajos ingresos.30 Los efectos de los 2 factores actuaron de forma aditiva, con poca o ninguna evidencia de interacción, y los niños expuestos a ambos obtuvieron los peores resultados.
El trabajo futuro en esta área también debe considerar medidas no cognitivas, como la función ejecutiva y los resultados socioemocionales, para comprender de manera más integral los impactos independientes y conjuntos de la prematuridad y la pobreza sobre el desarrollo de los niños.
| Comentario |
El desarrollo infantil es un proceso que se ve influenciado por factores biológicos, ambientales y sociales que pueden determinar la forma en que los niños responden a los estímulos de su entorno y evolucionan en su aprendizaje.
Los nacimientos prematuros o tempranos pueden alterar este desarrollo debido a la posible interrupción del crecimiento y desarrollo cerebral fetal, a la mayor probabilidad de lesiones cerebrales y del sistema nervioso y a la vulnerabilidad a infecciones e inflamación.
Por otro lado, los niños criados en la pobreza tienen más probabilidades de experimentar factores ambientales estresantes, menos experiencias cognitivamente estimulantes y niveles más altos de estrés familiar que también impactan negativamente en sus resultados cognitivos y académicos.
Ambas situaciones por separado influyen negativamente en el desarrollo cognitivo del niño, y la adición de sus efectos puede empeorar aún más los resultados durante la infancia. Teniendo en cuenta estas consideraciones, las políticas sanitarias y sociales deberían destinar parte de sus esfuerzos a mejorar estas condiciones para modificar potencialmente la trayectoria cognitiva de los niños.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol