Introducción

Tanto la Organización Mundial de la Salud como la Academia Americana de Pediatría^{1, 2} establecieron que la lactancia materna es el método preferido para alimentar a bebés de bajo peso al nacer (BPN) y a bebés de alto riesgo porque es saludable y promueve la salud de todos los lactantes.^3-12

Healthy People 2020, una iniciativa con objetivos de salud específicos para ciudadanos de EE. UU., tiene como objetivo que el 81,9% de todos los bebés sean amamantados y que el 60,6% de los lactantes sean amamantados ≥6 meses para 2020.¹³

Estudios previos investigaron la lactancia materna entre muestras pequeñas de niños con bajo peso al nacer y con muy bajo peso al nacer (MBPN), ^14-16 pero los patrones de lactancia por peso al nacer no se han establecido utilizando datos representativos a nivel nacional.

El objetivo de este estudio fue evaluar las tendencias de iniciación y duración de la lactancia materna en una muestra representativa a nivel nacional de madres de niños con peso normal al nacer (PNN), BPN y MBPN en los EE. UU. Además, los autores investigaron cómo las tendencias del comportamiento de la lactancia materna pueden variar según el grupo racial y étnico a lo largo del tiempo.

Los autores hipotetizaron que los bebés con PNN tendrían las tasas más altas de lactancia materna, seguidos de los lactantes de BPN y luego de los de MBPN, porque las enfermedades físicas aumentan a medida que disminuye el peso al nacer.^17,18

Los lactantes de MBPN se alientan a amamantar mientras están en  la unidad cuidados intensivos neonatales (UCIN), ^19-21 pero aún puede rezagarse con respecto a los recién nacidos con BPN debido a que la lactancia materna a menudo es más difícil para esta población debido a los problemas con la producción de leche²² y la prendida o la succión.^23,24

Para el propósito de este estudio, la lactancia se definió como recibir leche materna (de la madre o de un donante) con fines nutricionales. No se asume la alimentación directa al seno y puede incluir alimentación con biberón o alimentación por sonda enteral con leche materna.

Las tasas de lactancia materna por peso al nacer se evaluaron en tres momentos: 2001, 2007 y 2011/2012. En 2007 y 2011/2012 se utilizó información de la Encuesta Nacional de Salud Infantil (NSCH en inglés) y, en 2001, se utilizó información del Programa Longitudinal de la Primera Infancia-Cohorte de Nacimiento (ECLS-B).²⁶

La muestra analítica de la NSCH está restringida a niños de 0 a 5 años de edad cuya madre es la encuestada y en quienes existe información completa sobre la lactancia materna. Las respuestas del ECLS-B provienen del certificado de nacimiento y de una encuesta administrada a los 9 meses de edad.²⁷

La muestra del ECLS-B está restringida a partos únicos con información completa sobre lactancia materna cuya madre biológica fue la encuestada. Los bebés que pesan <2500 g al nacer fueron sobremuestreados en el ECLS-B. Esta es una práctica común cuando las encuestas representativas a nivel nacional quieren estudiar subpoblaciones que deberían representar<10% de los encuestados en una muestra completamente al azar.²⁸

El muestreo adicional logra una variación suficiente en la muestra que permite estudiar un pequeño subgrupo de interés (en este caso, niños que pesan <2500 g). Cuando se aplican los pesos adecuados, los resultados no son sesgados.

En la NSCH, el nacimiento se estandarizó en onzas y se codificó de forma continua. Los bebés fueron codificados como MBPN si pesaban <53 onzas (1500 g = 52,9 onzas).²⁹

Los bebés con pesos de 53 a 88 onzas (2500 g = 88,2 onzas) ²⁹ fueron codificados como BPN, y los bebés que pesaron ≥88 onzas fueron codificados como PNN.²⁹Se preguntó a las mujeres: "¿Alguna vez [el niño de muestra] fue amamantado o se alimentó con leche materna?" Las respuestas se codificaron como sí (1) o no (0).

Luego se les preguntó a las mujeres: "¿Qué edad tenía [él / ella] cuando [él / ella] dejó por completo la lactancia materna o dejó de ser alimentado con leche materna?" Esta variable se estandarizó a meses dividiendo el número de días alimentados con leche materna por 30.

Los niños que fueron amamantados durante>6 meses se codificaron como 1, y los niños que fueron amamantados durante <6 meses o nada en absoluto se codificaron como 0. Esta pregunta no distingue entre la lactancia materna parcial, la alimentación enteral o el uso de leche de donantes.

Para ambas bases de datos, la madre informó la raza y el origen étnico del bebé, y se clasificó como negro no hispano, blanco no hispano o hispano.

Para el ECLS-B, el peso al nacer se registró en forma continua en gramos en el certificado de nacimiento. Esta variable se recodificó para reflejar lo siguiente: los bebés que pesaban>2500 g fueron codificados como PNN, los que pesaban <2500 a 1500 g se codificaron como BPN, y los que pesaban <1500 g se codificaron como MBPN.

En la primera parte de la encuesta ECLS-B, a las madres se les hicieron las siguientes preguntas: "¿Alguna vez amamantó a su hijo?" (1 = sí) y "¿Cuántos meses ha amamantado a su hijo?" (1 = ≥6 meses). No hubo preguntas en este conjunto de datos sobre lactancia parcial, suplementación con fórmula o suplementación con leche de donantes.

Se usaron modelos estadísticos descriptivos univariados y modelos logísticos bivariados para examinar las tasas de lactancia materna entre los lactantes deMBPN, BPN y PNN en los EE. UU.

Las comparaciones por raza y etnicidad no pudieron investigarse específicamente para la categoría multirracial no hispana / otra categoría debido al tamaño pequeño de la muestra. Todas las tabulaciones fueron ponderadas para ser representativas a nivel nacional. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad Estatal de Pensilvania (protocolo # 00001773).

Hubo un aumento constante en el porcentaje de todos los niños en todos los subgrupos de peso al nacer que alguna vez fueron amamantados entre 2001, 2007 y 2011/2012. En 2001 y 2011/2012, las probabilidades de que un bebé con MBPN fuera amamantado alguna vez fueron similares a los de los niños con PNN. En 2007, los lactantes con MBPN tuvieron un aumento del 83% en las probabilidades de ser amamantados en comparación con los lactantes con PNN.

Por el contrario, los recién nacidos con BPN tenían menores probabilidades de ser amamantados en comparación con los lactantes con PNN en todos los años.

En 2011/2012, los recién nacidos con BPN tuvieron una reducción del 28% en las probabilidades de ser amamantados en relación con los niños con PNN. Las probabilidades de amamantar durante ≥ 6 meses se redujeron en un 52% tanto para los lactantes con MBPN como entre los de BPN en relación con los lactantes con PNN.

El porcentaje de todos los lactantes con PNN que alguna vez fueron amamantados tuvo una tendencia ascendente entre 2001 y 2011/2012, pero esta tendencia no se produjo entre los niños con BPN.

El porcentaje de bebés MBPN que alguna vez fueron amamantados ha aumentado o es casi igual al porcentaje de bebés con PNN que alguna vez fueron amamantados en 2011/2012 entre todos los grupos raciales / étnicos.

Tampoco hubo diferencia en las probabilidades de haber sido amamantado entre los bebés deMBPN y los de PNN en todos los grupos raciales / étnicos en 2011/2012. Sin embargo, entre las madres blancas no hispanas, las probabilidades de que un bebé con BPN fuera amamantado fueron significativamente menores que las probabilidades de que un bebé de PNN fuera amamantado.

Todos los grupos raciales y étnicos vieron una disminución en el porcentaje de lactantes con BPN que fueron amamantados durante ≥6 meses desde 2007 a 2011/2012, y un aumento en el porcentaje de lactantes de MBPN que fueron amamantados ≥ 6 meses entre 2001, 2007 y 2011/2012. En 2011/2012, el porcentaje de bebés MBPN que fue amamantado durante ≥6 meses superó el porcentaje de bebés BPN que recibieron lactancia materna durante ≥6 meses entre las mujeres negras no hispanas y fue casi igual entre las mujeres blancas no hispanas.

Las tasas de lactancia materna en lactantes con MBPN, BPN y PNN han aumentado enormemente desde 2001, y las tasas de lactantes con MBPN mejoraron más que la de los niños con BPN. A partir de 2007, el porcentaje de lactantes con MBPN que alguna vez fueron amamantados ha igualado o superado de manera constante el porcentaje de niños con PNN que alguna vez fueron amamantados.

Los recién nacidos con BPN, en cambio, mostraron una reducción en las probabilidades de lactancia materna en comparación con los recién nacidos con PNN en 2011/2012.

El estudio de los autores evaluó este patrón según categorías de peso al nacer utilizando datos representativos a nivel nacional y descubrió que las probabilidades de que la madre deun niño con MBPN inicie amamantamiento no son significativamente diferentes de las de las madres de neonatos con PNN.³⁰

Debido a que la Organización Mundial de la Salud y la Academia Americana de Pediatría respaldan fuertemente las dietas de leche materna, el alto porcentaje de bebés con BPN que nunca recibieron ningún tipo de leche humana es preocupante.

Trabajos previos en recién nacidos prematuros tardíos sugieren que, incluso si los bebés parecen estar sanos para el alta hospitalaria, aún se necesitarán intervenciones especiales para comenzar y mantener la lactancia.^22,31

Los niños de MBPN requieren ingreso en la UCIN con mayor frecuencia que los niños de mayor peso al nacer ³² y 1 estudio mostró que los lactantes de MBPN de madres hispanas ingresan en una UCIN con menos frecuencia que los niños nacidos con MBPN de madres blancas y negras no hispanas.³³

Por lo tanto, es posible que el aumento de las tasas de lactancia materna> 6 meses entre los lactantes negros no hispanos y los lactantes blancos se deba a intervenciones que se realizaron en el entorno de la UCIN,²¹donde las madres de lactantes con MBPN reciben apoyo para amamantar por parte del personal hospitalario.^19-21

Los lactantes que no necesitan atención especializada o que son admitidos en centros de atención especial o de cuidados intermedios pueden no tenerel mismo apoyo para la lactancia materna que los bebés ingresados en una UCIN.

Por ejemplo, a menudo es necesario un sacaleche de tipo hospitalario para establecer la producción de leche entre las mujeres cuyos bebés no pueden prenderse al pecho porque las bombas eléctricas y las que funcionan con baterías no son lo suficientemente fuertes.²²

Las madres de los bebés con MBPN pueden ser más propensas a recibir un sacaleche de tipo hospitalario mientras su bebé está en la UCIN.  Investigaciones previas han demostrado que las madres de lactantes con MBPN sienten que proporcionar su leche materna es clave para mejorar la salud de su bebé.³⁴

Según refieren los autores, no existe un estudio comparativo exclusivo de recién nacidos con BPN, por lo que es difícil establecer la hipótesis de si estos resultados indican que las madres de bebés con BPN se sienten menos obligadas a proporcionar leche materna o simplemente que necesitan más ayuda para establecer la producción de leche completa.

Recibir la leche materna por medio de un biberón o sonda gástrica no anula los beneficios de recibir leche materna

Al examinar las diferencias raciales y étnicas, un mayor porcentaje de lactantes negros no hispanos con MBPN fueron amamantados durante> 6 meses en relación con lactantes BPN en 2011/2012. El porcentaje de bebés blancos no hispanos con MBPN amamantados durante> 6 meses fue casi igual al porcentaje de lactantes blancos no hispanos de BPN que fueron amamantados durante>6 meses.

Estas diferencias sugieren que el aumento del porcentaje de lactantes con MBPN que inician la lactancia también puede aumentar el porcentaje de amamantamiento exitoso durante más de 6 meses. Entre los hispanos, un grupo étnico conocido por las altas tasas de lactancia materna,³⁵los autores observaron el patrón hipotético en el que un mayor porcentaje de lactantes de BPN son amamantados durante>6 meses en relación con los de MBPN.

El porcentaje de madres negras no hispanas que informan que amamantan es mayor que en otros estudios en la UCIN.^36,37 Los resultados de los autores son bastante similares a los de Pineda, que demostró que el 72% de las madres negras con bebés de MBPN en la UCIN informaron que su bebé recibió leche materna en algún momento (a través de la lactancia materna directa, la alimentación con biberón o la sonda enteral / gástrica).¹⁴

El mismo estudio también mostró que el 33% de las madres negras informaron lactancia materna directa mientras su bebé estaba en la UCIN.¹⁴

Esta discrepancia sugiere que una gran proporción de los lactantes negros con MBPN que alguna vez fueron amamantados pueden no haber sido alimentados directamente al pecho, sino a través del biberón o sonda gástrica.

Recibir la leche materna por medio de un biberón o sonda gástrica no anula los beneficios de recibir leche materna, pero arroja luz sobre por qué estos resultados pueden diferir de otros estudios que midieron el amamantamiento directo o la alimentación con leche humana en el momento del alta de la UCIN.

Aunque esta tendencia al aumento de la lactancia materna es alentadora para los lactantes con MBPN, es preocupante que el porcentaje de lactantes con BPN que fueron amamantados alguna vez sea menor que el de los niños con MBPN.

Debido a que la morbilidad aumenta a medida que el peso disminuye, ^17,18la hipótesis de los autores es que los recién nacidos con PNN tendrían el mayor porcentaje de lactantes amamantados o amamantados durante 6 meses, seguidos de los lactantes con BPN y luego por los recién nacidos con MBPN. Sin embargo, esta hipótesis no fue respaldada.

La mayoría de los bebés con PNN probablemente fueron amamantados directamente, pero muchos de los bebés con MBPN en la encuesta NSCH que fueron amamantados alguna vez pudieron haber recibido solo leche materna por medio de la alimentación enteral por sonda.³⁸ Esta leche materna podría haber sido de la madre o un donante de leche materna.

Sin embargo, aunque no está completamente claro cómo se recibió la leche materna, o si la leche materna fue de la madre o de un donante, los resultados para los lactantes de MBPN y PNN son alentadores: se acercan a la meta de Healthy People 2020 de que el 81,9% de los lactantes sean amamantados.¹³Los resultados para los recién nacidos de BPN, sin embargo,son preocupantes: los recién nacidos de BPN se quedan atrás con solo un 73,4% de amamantamiento en 2011/2012.

La disparidad es preocupante porque se ha demostrado que la lactancia protege de muchos problemas de salud, pero un gran porcentaje de recién nacidos de BPN en los EE. UU. no están recibiendo estos beneficios. Investigaciones previas han demostrado que las madres que son negras, ³⁵ no se han casado, ²³ tienen un nivel socioeconómico bajo, ³⁹ y tienen un bajo nivel de educación⁴⁰ son menos propensas a amamantar y es más probable que den a luz a bebés de BPN y de MBPN.

Estos factores de riesgo pueden contribuir al bajo porcentaje de bebés con BPN que son amamantados en relación con los niños con PNN. Sin embargo, el alto porcentaje de lactantes con MBPN que alguna vez fueron amamantados en relación con los bebés con BPN sugiere que las madres con hijos con BPN podrían iniciar la lactancia con éxito si reciben el mismo apoyo.

Dado que los bebés con BPN deberían tener una mejor salud general que los niños con MBPN, las razones para no iniciar la lactancia pueden ser socioculturales más que médicas. Si eso es cierto, entonces las intervenciones estructurales, como el aumento del apoyo a la lactancia materna para las madres de lactantes con BPN, deberían ser investigadas para ayudar a aumentar las tasas de amamantamiento en esta población.

Los hallazgos de los autores deben interpretarse dentro del contexto de sus limitaciones. Además, el ECLS-B y la NSCH utilizaron diferentes estrategias de muestreo y cuestionarios con medidas notablemente diferentes para la lactancia materna abiertas a la interpretación del que responde.

Sin embargo, estos conjuntos de datos fueron las únicas fuentes que incluyeron el peso del recién nacido y la duración de la lactancia materna. La NSCH recolectó datos en 2003, pero no incluyó el peso al nacer, por lo que para este estudio la sustituyeronpor el ECLS-B.

Alas mujeres encuestadas para el ECLS-B se les preguntó acerca de la lactancia materna cuando el bebé tenía 9 meses de edad, mientras que a las mujeres en la NSCH se les preguntó cuándo el niño tenía 0-5 años de edad.

El reporte sobre comportamientos de amamantamiento años después de que ocurrieron puede introducir un sesgo de recuerdo o de deseabilidad social en la muestra de la NSCH.

Las diferencias entre las mujeres en la muestra de la NSCH no sesgarían las disparidades que se observan en los datos, sin embargo, es probable que ocurra este mismo sesgo, independientemente del peso de nacimiento. Además, el ECLS-B identifica nacimientos múltiples para que puedan eliminarse del análisis y la NSCH no.

Por último, el análisis de los autores no distingue entre lactancia parcial y exclusiva, el uso de leche de donantes o la alimentación con leche materna por sonda en la UCIN. Es posible que las madres cuyo hijo recibió leche materna de un donante también respondan afirmativamente a que su hijo haya sido amamantado alguna vez. No está claro por qué muchos lactantes con MBPN y BPN habrían recibido leche materna de donante, porque esto no se preguntó en la encuesta.

Sin embargo, es probable que el número sea pequeño porque un estudio publicado en 2013 mostró que solo el 42% de los directores de UCINs de nivel 3 usaban leche de donante.⁴¹

En 2011, el US Surgeon General publicó un informe que citaba barreras sustanciales para encontrar leche materna de donante adecuada, incluyendo la falta de infraestructura para la distribución, la falta de políticas claras para el análisis y la administración de la leche, y la falta de conciencia de que la leche de donantes podría estar disponible. ⁴²

La pregunta del ECLS-B especifica la lactancia por parte dela madre y no es probable que incluya a los bebés que recibieron leche de donantes únicamente.

Desde 2001, el porcentaje de todos los lactantes que han sido amamantados ha estado aumentando.⁴³ Esta parece ser la tendencia también en las poblaciones de MBPN y BPN. Aunque esta es una tendencia positiva, sigue habiendo una brecha en las tasas de lactancia materna para los lactantes de MBPN, BPN y PNN.

Estos resultados se generaron utilizando datos representativos a nivel nacional y sugieren la necesidad de políticas e intervenciones que faciliten la lactancia específicamente entre los niños de BPN en todos los grupos étnicos y raciales para que el porcentaje de bebés con BPN que son amamantados pueda coincidir con el de los niños de MBPN, y para que el progreso lleve a cumplir los objetivos de lactancia del Healthy People 2020.

Futuras investigaciones deberían determinar los factores relacionados con los comportamientos en cuanto a la lactancia materna entre los recién nacidos de BPN y de MBPN, incluidas las posibles diferencias en las tasas de lactancia materna entre lactantes de BPN y de MBP en relación con la admisión a la UCIN.⁴⁴

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa