Introducción

Los niños que se unen a las familias a través del proceso de adopción, ya sea mediante una vía nacional o internacional, a menudo tiene múltiples necesidades de atención de salud. Los pediatras y otros profesionales de la salud están en una posición única para guiar a las familias en el logro de una salud óptima para los niños adoptados.

Poco después de la inserción en un hogar adoptivo, se recomienda que los niños tengan una evaluación integral y oportuna para brindar atención a las necesidades médicas conocidas e identificar problemas de salud que son desconocidos.

Es importante comenzar esta evaluación con una revisión de todos los registros médicos disponibles y con una historia verbal pertinente. Luego debe continuarse con un examen físico completo. La evaluación también debe incluir pruebas diagnósticas basadas en hallazgos de la historia clínica y el examen físico, así como en los riesgos presentados por las condiciones de vida anteriores del niño.

Las evaluaciones apropiadas para la edad pueden incluir, pero no se limitan a, paneles de detección de recién nacidos y exámenes formales auditivos, visuales, dentales y de comportamiento y/o desarrollo. Esta evaluación comprensiva puede ocurrir en el momento de la visita inicial al médico después de la adopción o puede tener lugar durante varias consultas.

Los niños adoptados pueden ser derivados a otros especialistas médicos cuando se considere apropiado. El Consejo de Adopción, Cuidado Tutelar y Cuidado Parental es un recurso dentro de la Academia Americana de Pediatría para los médicos que atienden a niños que están en proceso de adopción.

Los pediatras han desempeñado un papel importante en el proceso de adopción, en algunos casos asesorando a los padres durante la fase previa a la adopción y posteriormente brindando atención de salud a estos niños. Las necesidades especiales de los niños adoptados deben ser identificadas para que puedan ser evaluadas y tratadas adecuadamente.

El pediatra también necesita convertirse en un conocedor de los recursos disponibles para ayudar a las familias a integrar al niño adoptado en la unidad familiar. El propósito de este informe clínico es proporcionar al pediatra general orientación práctica para abordar la evaluación inicial de salud de los niños adoptados.

Se estima que cada año, aproximadamente 120.000 niños son adoptados en los Estados Unidos. En 2012, el último año de datos reportados para el número total de adopciones en los Estados Unidos, 119.514 niños se unieron a familias a través de la adopción.¹

Este número representa una disminución del 14% desde 2008 y una disminución del 15% desde 2001. Los niños pueden ser adoptados a través del sistema nacional de bienestar público, por agencias privadas, a través de relaciones existentes, o internacionalmente.

La mayoría de las adopciones domésticas ocurren a través del sistema nacional de bienestar público o agencias independientes. Según datos del Sistema de Informes y Análisis de Cuidados Tutelares y Adopción, el número de niños adoptados del sistema de cuidado tutelar se mantuvo bajo hasta alcanzar un ligero incremento en 2015.² El número de adopciones fue de aproximadamente 50.000 a 52.000 entre 2005 y 2014, a excepción de 2008 y 2009, cuando el número alcanzó un máximo de 57.200.

El número de adopciones finalizadas se niveló de nuevo a 50.800 en 2013 y 50.600 en 2014. En 2015, el número de adopciones desde el sistema de cuidado tutelar aumentó a 53.500.

Una revisión de datos reveló un aumento similar en el número de niños dentro del sistema de hogares de acogida desde 2013 designados como en espera de ser adoptados y cuyos derechos parentales habían terminado, lo que puede atribuirse al aumento de la rendición de cuentas por los estados para la planificación de la permanencia en cumplimiento con la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997.³

Una evaluación de datos demográficos reveló que la edad media al momento de la adopción fue de 6,2 años, con los varones representando el 51% de la población adoptada.² El tiempo medio transcurrido desde la terminación de los derechos paternos hasta la adopción fue de 11,9 meses.²

Los niños de raza blanca representaron el 48% de las adopciones. El 22% de los niños que fueron adoptados fueron identificados como hispanos y/o latinos, y el 18% como negros o afroamericanos. Los niños fueron adoptados por los padres de acogida en el 52% de los casos. Otros parientes se convirtieron en padres adoptivos en el 34% de los casos.  Las parejas casadas y las mujeres solteras representaron a la mayoría de los padres adoptivos, en un 68% y 29%, respectivamente.²

Un informe del Portal de Información sobre Bienestar Infantil declaró que en 2012, aproximadamente el 49% de todas las adopciones en los Estados Unidos fueron a partir de  fuentes distintas al sistema público de bienestar infantil o fuentes internacionales.¹ Otras fuentes incluyen agencias privadas, tribus nativas de indios americanos y/o de Alaska, adopciones facilitadas, independientes o por padrastros.^1,4

Sin embargo, a diferencia de las adopciones a través del sistema público y de visas para huérfanos nacidos en el extranjero, para los cuales hay informes federales obligatorios, no existe un sistema complementario para acogidas domésticas a partir de otras fuentes, que son típicamente gobernadas por leyes estatales ampliamente variables, haciendo difícil determinar los números exactos.

Principalmente debido a cambios en las políticas internas de varios países, las preocupaciones de los países socios sobre las prácticas ilegales o no éticas por parte de los proveedores de servicios de adopción y su capacidad de monitorear adecuadamente las actividades de estos proveedores, y las preocupaciones sobre la transferencia no regulada de la custodia de los hijos adoptados, el número de adopciones internacionales ha ido disminuyendo en los últimos años, con solo 5372 visas de inmigrante emitidas a niños adoptados en el extranjero o llegados a Estados Unidos para ser adoptados por ciudadanos estadounidenses en 2016 (descendiendo desde 7037 en 2015).⁵

Estos números representan una disminución de casi el 77% desde la mayor cantidad de adopciones (22.989) en 2004.⁵ China representó a la mayoría de los adoptados internacionalmente con 2231 adopciones (5% menos que en 2015). La República Democrática del Congo y Ucrania representaron el segundo y el tercer mayor número de adopciones con 359 y 303 niños adoptados, respectivamente.⁵

Los datos disponibles revelaron que los varones representaron el 51% de las adopciones, mostrando un cambio con respecto a años anteriores. Los niños de 2 años o menos representaron el 18% de los adoptados, los niños entre los 3 y 4 años de edad el 29%, y los niños entre los 5 y 12 años de edad representaron el 38% de los adoptados. Sólo el 13% de los niños adoptados internacionalmente tenían entre 13 y 17 años de edad, con adultos jóvenes de 18 años de edad o más representando el 2% de la población.⁵

Numerosos estudios han demostrado que los niños en el sistema de hogar de acogida, los niños adoptados a través de agencias nacionales privadas, y aquellos adoptados internacionalmente todos tienen un aumento de la incidencia de cuestiones físicas, de desarrollo y de salud mental.^6–11 Los niños adoptados a través de la vía internacional pueden tener preocupaciones adicionales relacionadas con el desarrollo y las enfermedades infecciosas.^12–19

Las experiencias de la vida temprana de los niños adoptados que pueden dar cuenta de las necesidades de salud mencionadas incluyen pobreza, atención prenatal inadecuada, desnutrición, exposición prenatal y postnatal a toxinas y patógenos, estimulación inadecuada del desarrollo, maltrato infantil, y exposición a violencia extrema.^20,21

Los niños en espera de adopción están en alto riesgo de haber estado expuestos prenatalmente a drogas ilegales y/o alcohol.^12,21–23 Antes de la adopción, los niños pueden haber estado expuestos directamente o indirectamente a abuso físico, emocional o sexual.^12,24

Aunque estas preocupaciones pueden ser abordadas antes de la adopción, muchos de estos problemas persisten y continúan siendo significativos o no llegan a ser aparentes hasta después de que el niño es recibido en un hogar adoptivo.

La evaluación médica completa se realiza mejor poco después de la inserción del niño en el hogar adoptivo para confirmar y aclarar los diagnósticos médicos existentes; evaluar cualquier cuestión médica no reconocida previamente, incluyendo problemas de salud bucal; discutir preocupaciones de desarrollo y de comportamiento; y hacer las derivaciones apropiadas.^12,25

Esta evaluación incluye típicamente una revisión completa de la historia médica, incorporando una valoración de los riesgos para la salud, una evaluación del desarrollo, y un examen físico completo sin ropa.^{12,13,18,21,25,26}

La evaluación inicial de la salud de un niño adoptado necesita ser comprensiva en su naturaleza, pero no es necesario que esto ocurra durante solo una visita médica.

Podrán ser necesarias varias consultas al pediatra para completar la evaluación de la historia del niño, revisar los resultados de laboratorio, y hacer derivaciones a especialistas en medicina, desarrollo, salud mental, y salud dental. Pueden llevarse a cabo evaluaciones subsecuentes, incluyendo derivaciones y pruebas de laboratorio, para permitir una planificación integral de la salud.

La consulta previa a la adopción puede ser útil para la familia adoptiva.^{18,21,24,26–30} En una situación ideal, los futuros padres adoptivos presentarían los registros médicos del niño y/o los padres biológicos al pediatra para su revisión. La información deseada incluye historial médico general previo, incluyendo crecimiento y desarrollo; registros de inmunización; medicamentos; alergias; enfermedades crónicas; problemas dentales; hospitalizaciones; y exposiciones a enfermedades infecciosas.

La información sobre la historia familiar, el curso del embarazo, y el parto puede ser relevante. Muchos niños se han enfrentado a  experiencias infantiles adversas relacionadas con la combinación de experiencias de la vida temprana e influencias del medio ambiente, que se ha  demostrado impactan en la predisposición genética de la arquitectura del cerebro emergente y pueden alterar los resultados de salud a lo largo de la vida.²⁶

El pediatra puede trabajar estrechamente con las familias adoptivas para desarrollar estrategias a fin de mejorar algunos de los efectos de la experiencias adversas de la infancia en los futuros adoptados.

Es importante documentar la historia ambiental y cualquier experiencia de la infancia, incluyendo el historial de desarrollo, mental y educativo, así como historias de relaciones previas.²⁴ Si esta información estuviera disponible, el pediatra podría utilizar esos registros para ayudar a los padres a determinar cuestiones adicionales que podrían aclarar un problema de salud particular y a determinar qué necesidades especiales estarían preparados para aceptar.

Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, no se puede obtener la información completa, particularmente con la adopción internacional. Sin embargo, utilizando la información disponible, el pediatra puede ser capaz de abordar cuestiones específicas en los registros médicos, incluyendo las tendencias de crecimiento y una evaluación preliminar del progreso del desarrollo, permitiendo una derivación apropiada a los diversos servicios.

El pediatra puede ofrecer una clarificación de los diagnósticos médicos, particularmente en casos de adopciones internacionales, porque un diagnóstico particular puede ser más prevalente en regiones particulares del mundo.^18,27,29

Además de la historia clínica, los padres pueden tener otros materiales, como fotografías  y videos, para su revisión. Aunque estos pueden ser informativos para confirmar o refutar lo que está escrito en el registro médico, no proporcionan un diagnóstico concluyente.

La consulta previa a la adopción le permite al pediatra aconsejar a las familias en otros temas.²⁴ Puede discutirse la adopción cerrada versus abierta. La adopción abierta describe una comunicación continua entre los parientes biológicos y la familia adoptiva.^24,31

Los pediatras pueden discutir con las familias adoptivas el alcance de su nivel de confort con la comunicación con la familia biológica y proporcionar el apoyo necesario identificando los beneficios y las desventajas potenciales y reales de la relación.

También deben abordarse cuestiones especiales relacionadas con la nutrición de los niños. Los pediatras necesitan conocer los problemas a corto y largo plazo relacionados con la malnutrición. Esto es particularmente relevante para los niños adoptados internacionalmente, especialmente si el niño tiene una historia previa de residencia en un ambiente institucional.^25,32 Algunas familias pueden estar interesadas en amamantar a sus lactantes, por lo que el pediatra necesita estar familiarizado y apoyar la opción y las técnicas de lactancia inducida.^33,34

La consulta previa a la adopción también puede permitir al pediatra discutir otros temas relevantes relacionados con la familia adoptiva. Puede explorarse el estado de inmunización de los miembros de la familia adoptiva, proporcionando información relevante. Se recomienda que los contactos domésticos no vacunados o los cuidadores de niños adoptados con infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) reciban la vacuna contra la hepatitis B.

Si los niños son adoptados internacionalmente desde un país con una prevalencia intermedia o alta de infección por el virus de la hepatitis A, se sugiere administrar vacuna contra hepatitis A para los contactos domésticos o cuidadores 2 o más semanas antes de la llegada del niño.¹⁸

Finalmente, proporcionar información sobre los servicios de apoyo comunitario disponibles puede facilitar la transición para la familia en espera. Para más asistencia, el médico de atención primaria puede consultar con el Consejo de Adopción, Cuidado Tutelar y Cuidado Parental de la Academia Americana de Pediatría (aap.org/cofcakc).

Cuando un niño se presenta para una evaluación de adopción completa inicial, es importante revisar la historia clínica actual y pasada disponible, con especial atención a cualquier hallazgo médico previo en los registros médicos del niño.

La historia clínica electrónica, utilizando las normas de intercambio de información médica, puede eventualmente ayudar a facilitar la transferencia de información sanitaria. Una lista de información a ser buscada de la historia del niño se proporciona en la Tabla 1.

Un historial médico completo, incluyendo la historia prenatal obtenida de la madre y los antecedentes genéticos obtenidos de ambos padres, es ideal pero rara vez está disponible.^14,24,25 El trabajador social de la agencia de adopción (que puede ser entrenado adecuadamente para hacer una experta entrevista genética, médica y prenatal) puede tomar una extensa historia del (los) padre(s) de nacimiento, de ser posible, e ingresar esos datos en el expediente médico formal para el futuro padre adoptivo.

Es importante revisar los riesgos perinatales, que incluyen conductas relacionadas con el estilo de vida de los padres biológicos que pueden afectar al feto, al neonato al nacer, o al niño más tarde durante su desarrollo.^28-30,36,37

Esta información incluye el uso de alcohol o drogas (lícitas y/o ilícitas) y la historia de prácticas sexuales que aumentan el riesgo de infecciones de transmisión sexual tanto de la madre como de su(s) pareja(s). Los médicos y trabajadores sociales de la agencia de adopción pueden ser entrenados para obtener dicha información de una manera que sea sensible a las necesidades psicológicas y culturales de las familias.³⁸

Los niños a ser adoptados de orfanatos es más probable que hayan tenido un cuidado fragmentado y una continuidad limitada de sus archivos médicos. El cuidado de la salud antes del alojamiento en un orfanato puede haber sido insuficiente, con múltiples necesidades médicas insatisfechas.^24,28,39 La AAP recomienda una evaluación integral de la salud de todos los niños al momento de su ingreso en hogares de acogida.^1,39–41

Los padres adoptivos pueden desear revisar cualquier registro médico disponible de todos los profesionales anteriores, idealmente antes de la llegada del niño al hogar adoptivo y ciertamente antes de la finalización de la adopción. Los registros médicos incompletos o no disponibles no deben impedirles a los padres la programación oportuna de evaluaciones de la salud iniciales.

Los padres, en colaboración con su representante legal, su pediatra, y las agencias de adopción y organismos locales, pueden seguir trabajando para obtener el registro médico completo del niño, incluyendo (de ser posible) la historia de salud oral y evaluaciones del desarrollo, educación y salud mental.^24,25,42 Para los niños a ser adoptados desde hogares de acogida, se hace igual hincapié en la revisión de la historia médica y el examen físico.^28,40,41

Con las adopciones internacionales, el historial médico puede ser escaso o incorrecto. La evaluación de un niño quien ha sido adoptado internacionalmente dependerá, en gran medida, de una evaluación física y de un laboratorio completos en base a riesgos ambientales, nutricionales, étnicos e infecciosos.^{12,18,25,43,44}

Se requiere que todos los niños adoptados internacionalmente tengan una evaluación médica realizada por un médico de un panel designado por el  Departamento de Estado estadounidense antes de la salida del país de origen. Este examen no se considera un examen exhaustivo; es simplemente abordar requisitos legales de detección para enfermedades transmisibles y condiciones físicas o mentales graves que evitarían la emisión de una visa de residencia permanente.

Por lo tanto, todos los niños adoptados internacionalmente necesitan someterse a evaluaciones en base a los riesgos presentados por las circunstancias de su vida anterior, incluyendo los riesgos para la salud específicos para el país de origen.^18,43–46

El examen físico inicial, como se señala en la Tabla 2, es exhaustivo, con especial atención en los parámetros de crecimiento del niño y en los sistemas que están en mayor riesgo según lo observado.^1,9,25,47

Debe tenerse cuidado al acercarse a un niño recién adoptado, particularmente si son niños mayores (que pueden haber tenido experiencias traumáticas con el cuidado de la salud) o niños adoptados internacionalmente (que pueden nunca haber experimentado un examen completo).

Para los niños mayores adoptados internacionalmente, es recomendable tener un intérprete presente, ya sea en persona o por teléfono, para explicar lo que está sucediendo. Para todos los niños, se necesita proceder lentamente, ser sensible a las señales de los niños, y proporcionar seguridad.

Se requiere medir los parámetros de crecimiento con precisión, incluyendo altura, peso, y circunferencia de la cabeza. Los gráficos específicos por raza y etnia ya no se recomiendan para trazar los parámetros de crecimiento; las mediciones pueden ser trazadas en los gráficos de crecimiento según edad de los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) o de la Organización Mundial de la Salud (OMS).^25,27,48

Aunque continúa cierta controversia alrededor de la validez de estas tablas de crecimiento para los diferentes grupos étnicos, permiten el seguimiento de las velocidades de crecimiento a lo largo del tiempo.^48-51 De ser posible, deben obtenerse y graficarse las mediciones previas porque los datos de tendencias pueden proporcionar una evaluación más objetiva del estado nutricional y médico del niño.^21,30

La evaluación del estado nutricional es un componente importante del examen integral. Los niños pueden presentarse con baja talla para la edad (retraso del crecimiento), que puede ser atribuible a una nutrición inadecuada así como al resultado de la adversidad crónica.

En contraste, los niños de hogares de acogida pueden ser clasificados como con sobrepeso u obesidad debido a dietas con alto contenido en grasa y azúcar combinadas con inactividad física secundaria a su entorno pasado.^52-54

Se recomienda evaluar la apariencia general del niño y observar cualquier rasgo dismórfico que pudiera ser sugerente de un trastorno o síndrome genético (como el síndrome de alcohol fetal) o de defectos congénitos. Un examen minucioso de la piel puede llevar a un diagnóstico de enfermedad infecciosa o identificar lesiones sugestivas de abuso previo.

Es necesario realizar un examen minucioso pero sensible del área genital para identificar cualquier alteración sugestiva de abuso sexual previo así como documentación de mutilación genital femenina.⁵⁵ El momento de este examen puede necesitar ser ajustado dependiendo del niño. Los niños que han sido traumatizados en el pasado y son nuevos en sus hogares adoptivos puede llegar a estar ansiosos y abrumados.

Si la relación con los padres adoptivos es reciente, el niño puede sentirse indefenso sin el apoyo adecuado. Como se espera para cualquier nuevo paciente, puede realizarse un examen neurológico completo.

Se recomienda que los estudios diagnósticos apropiados para la evaluación de los factores de riesgo del niño adoptado sean completados de acuerdo a las recomendaciones norteamericanas, incluso para niños adoptados internacionalmente que han recibido estas evaluaciones fuera de Estados Unidos (Tabla 3).^18,21

Los niños nacidos fuera de los Estados Unidos deben tener todas las pruebas que fueron completadas en el país de nacimiento repetidas, de acuerdo a las recomendaciones norteamericanas.^18,21 Las pruebas de laboratorio previas a menudo no son verificables, dejando preocupaciones sobre la precisión, adecuación e interpretación de los informes, y el momento de esas pruebas.

Estas recomendaciones también están disponibles para los niños que han vivido en hogares de acogida,³⁹ incluyendo la Declaración Política y el Informe Técnico de la AAP, ambos titulados “Problemas del cuidado de la salud para niños y adolescentes en guarda tutelar y adoptiva”.^40,41

Las pruebas diagnósticas pueden variar dependiendo de si el niño fue adoptado a través de la vía nacional o internacional. Para niños que vivían en un hogar de acogida en los Estados Unidos antes de la finalización de la adopción, los estudios diagnósticos verificables no necesitan ser repetidos a menos que haya habido un riesgo adicional de enfermedades infecciosas o exposiciones ambientales.

Los lactantes adoptados a nivel nacional poco después del nacimiento necesitan tener una verificación precisa de los resultados de los estudios prenatales de la madre biológica, realizando pruebas en los bebés si la información no está disponible o si la exactitud de  los registros no es clara.

Se recomienda que los niños adoptados internacionalmente sean testeados para tuberculosis, VIH, VHB, e infecciones de transmisión sexual.

Para aquellos adoptados a nivel nacional, se recomiendan pruebas para los niños con exposición definida o desconocida a y/o riesgo de tuberculosis, VIH, VHB, e infecciones de transmisión sexual.^{18,45,46,56,58}

Pueden considerarse otras pruebas con una base individual.^{18,45,46,56,58} La consideración de los factores de riesgo individuales es particularmente relevante para los niños adoptados internacionalmente, para quienes las enfermedades infecciosas están entre los diagnósticos médicos más comunes identificados después de su llegada a los Estados Unidos.^18,44,56

Debería consultarse la última edición del "Red Book" de la AAP¹⁸ y de la "Información de Salud para Viajes Internacionales" del CDC (comúnmente conocido como Yellow Book)⁴⁴ para el seguimiento de los resultados positivos de las pruebas.

En muchos países, la detección perinatal del VHB es inconsistente, y la administración de una vacuna contra hepatitis B puede no ser confiable. La detección prenatal de sífilis y VIH también es variable. Además, según el Yellow Book del CDC,⁴⁴ muchos países tienen una alta prevalencia de parasitosis intestinales y tuberculosis. En consecuencia, todos los niños adoptados internacionalmente deben ser evaluados para estas infecciones después de su llegada a los Estados Unidos.

Otras pruebas de detección recomendadas para enfermedades infecciosas en los adoptados internacionalmente incluyen pruebas serológicas de Trypanosoma cruzi para niños de países donde la infección es endémica.

En niños con eosinofilia y resultados negativos de parásitos en heces, puede considerarse la realización de pruebas para especies de Strongyloides, Schistosoma, Toxocara, y filariasis linfática dependiendo del país de origen de los niños.

Otras enfermedades como la malaria, la fiebre tifoidea, la lepra y la melioidosis son raras y no se evalúan rutinariamente en niños adoptados internacionalmente. Sin embargo, si un niño tiene hallazgos tales como fiebre inexplicable, esplenomegalia, anemia, o eosinofilia y es de un país donde la enfermedad es endémica, debe realizarse una evaluación apropiada.^18,56

Para niños con resultados de evaluación del desarrollo anormales cuya madre biológica residió o pasó tiempo en un país con infección endémica por el virus Zika durante el embarazo, la guía actual de manejo está disponible en el CDC (www.cdc.gov/zika/index.html).⁵⁹

Los niños adoptados, ya sea nacional o internacionalmente, puede estar en riesgo de déficit de hierro, calcio y vitamina D secundario a deficiencias dietéticas pasadas.^{25,54,56,60,61} Por lo tanto, se sugiere la detección de anemia y raquitismo.

Los niños recién adoptados también debe ser examinados para toxicidad por plomo y función tiroidea.²⁵ Puede indicarse la detección de lipidemia, de acuerdo con las guías, en base a la historia familiar biológica conocida o desconocida.³⁵

Los registros de inmunización deben ser revisados cuidadosamente, particularmente con respecto a las vacunas administradas, las fechas en que las vacunas fueron administradas, intervalos entre vacunas, y la edad del niño al momento en que las vacunas fueron administradas.^18,47

Los registros de inmunización de los niños que han vivido en varios hogares de acogida pueden estar incompletos; los niños pueden ser puestos al día utilizando esquemas de recuperación estándar.⁶²

Los niños que fueron inmunizados en un entorno institucional pueden tener una respuesta inmunológica inadecuada debido al mal almacenaje de las vacunas o al uso de las vacunas más allá de la fecha de caducidad.⁶³ Además, puede que no haya un adulto que pueda verificar que el niño en realidad recibió las vacunas escritas en el registro.

Una alternativa recomendada es volver a inmunizar al niño utilizando el esquema apropiado de recuperación de la AAP.⁵⁶ Si la reinmunización no es aceptable, pueden medirse las concentraciones de anticuerpos para confirmar la inmunidad (ver Tabla 4 para los títulos de anticuerpos recomendados).⁵⁶ Si deben obtenerse las concentraciones de anticuerpos, es importante interpretar los resultados a la luz de las fechas de las últimas dosis de vacuna y la posible persistencia de los anticuerpos maternos.

Durante la evaluación de la salud de un niño adoptado, se requiere identificar problemas de salud conocidos y no diagnosticados previamente.

Para muchos niños, la disponibilidad de información de salud, incluyendo la historia de uso de drogas materno y/o infantil, hospitalizaciones previas, medicamentos, y tipos de especialistas que los niños han visto, puede estar incompleta o, cuando está presente, puede necesitar más exploración para definir su significancia.

Esta escasez de información puede dejar a la familia y al equipo sanitario con incertidumbre sobre eventos que pueden afectar la salud general de un niño. Estudios previos han confirmado que muchos niños adoptados tienen enfermedades crónicas previas o están en riesgo de desarrollar cuestiones de salud físicas y mentales.^26,64–71

En 2014, un informe del Servicio de Investigación del Congreso halló que 35% a 60% de los niños en el sistema de bienestar infantil tenía al menos una condición de salud física crónica o aguda que necesitaba tratamiento.⁶⁴

Algunos de los hallazgos más comunes fueron alteración del crecimiento, asma, obesidad, deterioro de la visión, hipoacusia, problemas neurológicos, infecciones transmitidas sexualmente y enfermedades crónicas complejas. El informe también señaló que la mitad a tres cuartos de estos niños exhiben problemas de comportamiento o de competencias sociales que necesitan cuidados de los servicios de salud. Los hallazgos confirmaron que muchos de estos problemas persisten incluso en cuando los niños son adoptados.

Los niños con historia de permanencia en orfanatos con frecuencia experimentan trauma psicológico.^40,41 Los estudios han demostrado que las experiencias tempranas y las influencias del medio ambiente pueden tener secuelas en la arquitectura del cerebro emergente, dando como resultado problemas de salud a largo plazo.²⁶ Estos niños son más tendientes a presentar síntomas psiquiátricos de externalización e internalización.^65–69

Los diagnósticos de alteración mental más comunes para los niños en cuidados temporales incluyen trastornos relacionados con déficit de atención/hiperactividad, desórdenes de oposición desafiante y trastornos de conducta.

Otros problemas incluyen trastornos de ansiedad; trastornos de alimentación; desórdenes de eliminación; trastornos del estado de ánimo, incluyendo depresión mayor y manía; y síntomas de comportamiento disruptivo.

Adicionalmente, los adolescentes en cuidado temporal están en mayor riesgo de intento de suicidio y dependencia de drogas dentro de los 12 meses previos en comparación con sus pares que no están dentro de este sistema.^69,71

El pediatra juega un papel clave en la coordinación del manejo de la asistencia sanitaria de los niños adoptados con necesidades especiales. Después de la identificación de cualquier enfermedad aguda o crónica, es apropiada una revisión de los exámenes médicos previos para hacer derivaciones a los especialistas médicos.

Aunque la derivación es importante, la priorización cuidadosa de las condiciones agudas y crónicas es fundamental para promover un ajuste exitoso y animar a la familia a establecer un hogar apto para el cuidado continuo de la salud del niño.

Se recomienda la evaluación de la audición para todos los niños (Tabla 5). El examen de audición neonatal es recomendado en todos los recién nacidos en los Estados Unidos. Lo ideal es documentar los resultados y hacerlos parte del expediente médico permanente del niño.

Para los adoptados internacionales, se ha demostrado que la hipoacusia conductiva y neurosensorial se produce a una tasa mayor en comparación con la población general, justificando la recomendación de un examen audiológico formal para todos los niños adoptados.^25,57,72 Independientemente de la vía de adopción, si se observa pérdida auditiva, el niño estará en riesgo de retraso del habla y del lenguaje.

Los pediatras deben preguntar a los padres sobre cualquier historia de problemas de visión. Es necesario realizar un examen ocular en todos los niños, como recomienda la AAP en Bright Futures (Tabla 5).⁷³ El examen visual es particularmente importante para los niños adoptados internacionalmente.

Un estudio involucrando a la encuesta del Proyecto  Internacional de Adopción Minnesota reportó que aproximadamente el 30% de los adoptados internacionales examinados  tenía problemas de visión.⁷⁴

Los diagnósticos incluyeron miopía, hipermetropía, astigmatismo, estrabismo, y otras anomalías, como atrofia óptica y lagrimeo anormal. Como nota, los niños adoptados a nivel internacional que fueron institucionalizados son 10% a 25% más propensos a tener estrabismo.²⁵ El reflejo rojo debe estar documentado en todos los recién nacidos. Un oftalmólogo puede realizar un examen fundoscópico con dilatación ocular en todos los niños con un peso al nacer < 1500 g.⁷⁵

Se recomienda que los niños mayores sean examinados para estrabismo y anomalías de fondo de ojo, párpados, y músculos extraoculares. Debe realizarse una evaluación de la visión en todos los niños de 3 años y mayores.⁷³

Para los niños adoptados internacionalmente, particularmente si la historia incluye institucionalización, se recomienda que un oftalmólogo vea a los niños dentro de los primeros meses después de su llegada a los Estados Unidos.

Debe realizarse una evaluación dental en todos los niños, y se recomienda la derivación al odontólogo en base a la evaluación de riesgos a los 6 meses de edad, 6 meses después de la primera erupción dentaria, y no más allá de los 12 meses de edad (Tabla 5).⁷³

Debe revisarse cualquier diagnóstico dental previo, incluyendo derivaciones apropiadas a especialistas, para establecer una historia dental. Los odontólogos deben ser informados sobre cualquier enfermedad previa y/o historia de desnutrición, así como de los períodos en que el niño vivió en zonas del mundo sin fluoruro en la dieta.

Para algunos adoptados internacionales, la exactitud de la fecha de nacimiento puede ser cuestionable. Para niños menores de 1 año, una diferencia de semanas o unos pocos meses no será crítica a largo plazo.^27,47

Para niños mayores, la determinación de la edad puede ser más importante, especialmente con respecto a su escolarización y la elegibilidad para los servicios de educación especial.^27,47 No hay pruebas precisas o confiables para la determinación de la edad.

La desnutrición y la privación pueden afectar las evaluaciones utilizando medidas estándar, incluyendo la edad ósea radiográfica y la erupción dental. El inicio de la pubertad puede avanzar a medida que el estado nutricional del niño mejora rápidamente.

Suele ser mejor retrasar el cambio de una fecha de nacimiento hasta al menos 12 meses después de la adopción para permitir la puesta al día del crecimiento así como la observación prolongada del desarrollo físico y emocional del niño.^42,47 La colaboración de otros profesionales que interactúen con el niño es aconsejable para facilitar la optimización de los resultados.

La evaluación del desarrollo debe realizarse utilizando herramientas de cribado validadas; para el niño adoptado internacionalmente, este puede ser un tema complicado (Tabla 5). Las herramientas de cribado validadas realizadas poco después de la llegada del niño a menudo pueden ser difíciles de interpretar.

El niño usualmente se enfrenta a una barrera del idioma, y su exposición a los tipos de materiales utilizados para las pruebas puede ser limitada. Para estos niños, los resultados tempranos pueden no ser predictivos del funcionamiento posterior.⁷⁶

Varios estudios han demostrado retrasos significativos en el desarrollo de los niños cuando entran en el hogar de acogida, particularmente en el habla y el lenguaje.^{6,9,68,77–79} Del mismo modo, los niños adoptados internacionalmente casi siempre muestran retrasos en al menos 1 área del desarrollo, con casi la mitad teniendo retrasos globales.^17,80–82

Los niños adoptados internacionalmente pueden demostrar retrasos en el lenguaje expresivo y receptivo que no están únicamente relacionados con la adquisición de un nuevo lenguaje.^17,21,83  

Aunque ocurra el catch-up del desarrollo, los estudios han demostrado que muchos niños están en mayor riesgo de consecuencias a largo plazo por el retraso del desarrollo dependiendo de la edad de adopción y el tiempo transcurrido en un entorno institucional.^75,82 Por lo tanto, se recomienda que los pediatras deriven a los niños adoptados a un programa de intervención de forma oportuna.

Los niños adoptados de hogares de acogida y de instituciones están en mayor riesgo de trastornos de salud mental, incluyendo problemas socioemocionales.^8,82,83

Factores pre-ubicación, tales como estrés prenatal, exposición prenatal a fármacos y alcohol, institucionalización prolongada, múltiples colocaciones y traumas previos, contribuyen significativamente a los problemas emocionales de estos niños.^{24,26,36,42,76,83–85}

Estas experiencias tempranas, ya sea singularmente o en combinación, pueden tener un efecto de por vida sobre el cerebro en desarrollo secundario a las respuestas fisiológicas corporales o a la reacción al estrés tóxico.²⁶

Los niños que han estado expuestos a altos niveles de estrés por las experiencias de vida pueden desarrollar una actividad más intensa del sistema de estrés, resultando en conductas problemáticas más adelante en la vida.

Cuando sea posible, se recomienda que los pediatras consideren cualquier historial de diagnósticos de salud mental en miembros de la familia biológica y manejen al niño o adolescente cuidadosamente con el uso de pruebas de detección validadas, como la Lista de Verificación de Síntomas Pediátricos,⁸⁶ la Breve Evaluación Social y Emocional de Lactantes y Niños Pequeños,⁸⁷  el Cuestionario de Edades y Etapas: Socioemocional,⁸⁸ la Evaluación de Detección en la Primera Infancia,⁸⁹ el Cuestionario de Dificultades y Fortalezas,⁹⁰ o el Cuestionario de Salud del Paciente 2.⁹¹

Se requieren hacer las derivaciones apropiadas para terapia basada en evidencia^92-94 cuando aparece tal riesgo. Aunque las derivaciones se pueden realizar en el momento de la ubicación en el hogar para los niños con un historial de abuso o negligencia, la detección de los trastornos de salud mental necesita ser abordada en todas las consultas médicas, particularmente en el momento de los controles regulares de salud (Tabla 6).

Es importante abordar cuestiones de ajuste adaptativo en el momento del ingreso del niño en su nuevo hogar.

Muchas de estas cuestiones pueden intensificarse por las múltiples transiciones que el niño adoptado puede haber experimentado. Los niños pueden retraerse, tener rabietas, ser agresivos o desafiantes, llorar inconsolablemente, o incluso tener comportamiento autista a medida que sufren cambios en su ubicación familiar.¹⁶

Algunos niños pueden retroceder en las  habilidades obtenidas previamente. Los niños mayores adoptados internacionalmente pueden encontrar barreras de lenguaje frustrantes con su familia adoptiva.^16,21

Incluso si las transiciones con respecto al hogar adoptivo son graduales, la mayoría de los niños experimentan pena con el cambio de sus cuidadores, compañeros y medio ambiente.^16,95,96 Los problemas de sueño también son comunes.^16,95,96 Las dificultades en tiempo, ubicación, duración y calidad del sueño son típicas.¹⁶

Pueden presentarse problemas de alimentación después de la adopción. Estos pueden incluir comer en exceso, atesorar, o rechazar la comida.¹⁶ Los pediatras necesitan aconsejar a las familias sobre los potenciales problemas de ajuste y alentar a que busquen señales que indiquen que los  niños pueden estar abrumados y ayudarlos a desarrollar estrategias para promover apegos fuertes y saludables dentro de la unidad familiar.⁹⁶

Las estrategias parentales para abordar la sobrealimentación, el acaparamiento de comida, y las dificultades del sueño puede que necesiten ser diferentes de las usuales, abordando la necesidad de seguridad adicional del niño alrededor de la  comida y el sueño.

La Liga de Bienestar Infantil de América define el cuidado de parentesco como "el tiempo completo de cuidado, crianza y protección de niños por familiares, miembros de sus tribus o clanes, padrinos, padrastros, o cualquier adulto que tenga un vínculo de parentesco con el niño".⁹⁷

Los informes de la Fundación Annie E. Casey reportan que 2.7 millones (4%) de niños estadounidenses están siendo criados por miembros de su familia extendida o amigos de la familia,  la mayoría en una disposición informal.⁹⁸

Sólo alrededor de 104.000 de estos niños han sido colocados en un acuerdo formal de parentesco, lo que representa una cuarta parte de todos los niños que han sido retirados de sus hogares por el sistema de bienestar infantil y puestos en custodia del estado.⁹⁸

Se ha demostrado que el cuidado de parentesco agrega valor para los niños en custodia.^98-102 Los niños bajo cuidado de parentesco experimentan mayor estabilidad al tener menos cambios de locación y escolares.^98-102 Es más probable que los niños vivan con sus hermanos y, si se reunifican con los padres biológicos después del cuidado de parentesco, son menos propensos a volver a entrar al sistema de cuidado de crianza temporal.^100–102

Los niños en cuidado de parentesco es más probable que tengan opiniones positivas de su ambiente de vida, se sientan más culturalmente conectados, y tengan la sensación de ser amados que los niños en otras situaciones de tránsito.^101,102

Aunque el cuidado de parentesco tiene muchas ventajas para los niños, existen algunas preocupaciones potenciales notables.

El contacto con los padres biológicos, quienes pueden ser responsables de la negligencia o el abuso sobre el niño, puede ser inevitable.^102,103 Los cuidadores suelen ser típicamente mayores y menos económicamente estables.^102-104

Muchas familias que son elegibles para beneficios no pueden solicitar y aceptar asistencia del gobierno.^102,105 Los niños también son más propensos a estar en tutela en lugar de ser adoptados.^101,102

Los niños colocados con parientes necesitan la misma evaluación integral que los que viven con familias no relacionadas.^40,41,102 Esta recomendación se aplica incluso si el niño no ha tenido interrupción de su hogar médico antes o después de su ubicación.

Los estudios han demostrado que la incidencia de problemas médicos crónicos y problemas de salud mental en los niños que viven en cuidado de crianza de parentesco son similares a los de los niños que viven bajo cuidado de crianza no familiar.^102,106-108

Todos los estados, incluidos los Distritos de Colombia y Puerto Rico, han promulgado una legislación para abordar el abandono de lactantes y el infanticidio. Los bebés pueden ser colocados anónimamente y de manera segura en lugares designados donde son protegidos y médicamente atendidos hasta que encuentren un hogar permanente.

Los límites de edad para renunciar a los bebés a través de este programa son específicos del estado, variando de no más de 72 horas hasta 1 mes de edad. La responsabilidad médica y la responsabilidad legal también difieren por estado.¹⁰⁹

Aunque se refuerza el propósito de la seguridad infantil, la historia materna e infantil puede ser de-identificada, escasa o desconocida. Por lo tanto, debe darse la misma atención de cuidado de los otros niños adoptados a estos lactantes.

A pesar de la vía de adopción, los niños ingresan al sistema educativo con sus propias necesidades únicas secundarias a sus complejas experiencias de vida. Su salud física y mental, así como sus respuestas socioemocionales, afectan su capacidad para maximizar el aprendizaje.

Los pediatras deben ser conscientes de los recursos disponibles dentro del sistema educativo. Para los niños menores de 3 años, hay programas de intervención temprana disponibles en cada estado y territorio.

Después del tercer cumpleaños, se recomienda que los niños que están en riesgo o tienen déficits de desarrollo conocidos o retos académicos sean derivados al sistema escolar para su evaluación. Recursos importantes incluyen el Programa Educativo Individualizado (PEI) y el Plan 504.¹¹⁰

Los pediatras pueden ser útiles en este proceso proporcionando información detallada sobre las necesidades de cuidado de la salud crónicas o complejas de los niños en los formularios escolares (Tabla 7).

El PEI utiliza un enfoque multidisciplinar para establecer un programa educativo escrito diseñado para satisfacer las necesidades individuales de un niño y controlar su progreso. Típicamente, el PEI involucra una evaluación psicológica y educativa, la revisión de la historia psicosocial y de desarrollo, y un examen de datos médicos.

Para los niños que no cumplen los criterios para un PEI, una opción para los servicios de apoyo es el Plan 504. Muchas escuelas usan el Plan 504 como un primer paso para brindar servicios y luego avanzar a un PEI. Está disponible para niños que pueden tener necesidades médicas que afectan el aprendizaje, incluso si no tienen un trastorno del aprendizaje o enfermedad crónica verificada.

La medicina de adopción y cuidado de crianza es una subespecialidad en evolución dentro del campo de la pediatría que sirve como un valioso recurso para las familias adoptivas y tutelares, especialmente para aquellas que adoptan a nivel internacional.

Muchos especialistas en adopción internacional pueden revisar los registros electrónicamente, aumentando así la disponibilidad de este recurso a las familias que no pueden vivir cerca de una clínica de adopción internacional.

El Consejo de Adopción, Cuidado Tutelar y Cuidado Parental de la AAP es un recurso de formación adicional para los médicos que atienden a niños que han sido adoptados o están en cuidado de parentesco o de crianza.

La evaluación integral de un niño recién adoptado requiere extenso tiempo y compromiso médico. Las consultas de evaluación inicial son mucho más profundas que los controles de salud habituales y pueden ser facturadas en base a la codificación de la problemática planteada.

La codificación de la consulta en base al problema se basa entonces en la complejidad de la visita o el tiempo empleado en el asesoramiento y/o coordinación de la atención.^111,112

Algunos servicios como la consulta previa a la adopción pueden no estar cubiertos por la mayoría de los portadores de seguros, pero el pediatra puede aconsejar al padre adoptivo para buscar información a través de su empleador sobre los beneficios cubiertos a través de un plan de subsidio de adopción o cuenta de gastos flexible.

Los niños adoptados a través del sistema de cuidado de crianza pueden continuar con sus beneficios de Medicaid incluso después de finalizada la adopción. Finalmente, las familias pueden ser elegibles para el crédito fiscal federal de adopción para compensar algunos de los costos relacionados con la adopción.

El Yellow Book⁴⁴ de los CDC puede servir como un recurso útil para viajes internacionales e incluye un capítulo específico para adopción internacional (https://wwwnc.cdc.gov/travel/Yellowbook/2018/ international-travel-with-infant-children/international).¹¹³

Proporciona información sobre la  preparación previa al viaje de los padres adoptivos, discusión sobre el examen médico en el extranjero, y el seguimiento del examen después de la llegada a los Estados Unidos. También hay información sobre detección de enfermedades infecciosas y revisión de inmunizaciones.