Sesgo de selección y evolución de neonatos prematuros
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Resumen
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Introducción
En los países de altos ingresos existe diversidad y controversias respecto al ingreso a cuidados intensivos para prematuros de 23 semanas de gestación. Las guías de práctica clínica varían desde cuidados paliativos al nacimiento, cuidados basados en las características de los pacientes, a cuidados dirigidos según los deseos de los padres. En la semana 24 y 25 la iniciación de cuidados intensivos es considerado razonable y en muchos centros es la postura por defecto.
La evidencia para apoyar la toma de decisiones es compleja por varios factores. Los resultados en la semana 23 de gestación varían mundialmente y son un desafío para comparar debido a la variada nomenclatura utilizada para describirlos. Actualmente se usa: tasa de sobrevida, tasa de sobrevida por nacidos vivos o sobrevida por admisión a UTIN.
Los factores reportados que muestran el manejo neonatal para optimizar la sobrevida son variables, incluyendo corticoides prenatales, nacimientos en centros de tercer nivel y partos por cesárea, estos factores perinatales podrían afectar la estabilidad fisiológica al nacimiento, la efectividad de las maniobras de reanimación, sobrevida y mortalidad. Finalmente los correlatos éticos y culturales influencian la interpretación de los resultados reportados.
La variación en los datos reportados queda manifestada por la comparación de la información de Suiza y Francia. En suiza el 52% de los nacidos a las 23 semanas sobrevivieron entre 2004 y 2007, sin embargo en Francia en 2011 el 91 % de los recién nacidos de 23 semanas no ingresaron a UTIN y solo un neonato de 414 nacidos vivos sobrevivió al alta.
Actualmente, los reportes de pronósticos de los nacimientos pre-término en Australia están basados en la información de ingreso a UTIN, en los reportes del 2013 publicados por la red neonatal de Australia y Nueva Zelanda (ANZNN) la sobrevida de los neonatos que ingresan a UTIN fue del 55 % a las 23 semanas, las características clínicas que determinaron su ingreso no fueron descriptas. La selección de estas características clínicas favorables puede influenciar los reportes de sobrevida.
El Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud en la Infancia y Desarrollo Humano de los Estados Unidos (NICHD) informa que la sobrevida de un prematuro extremo se incrementa una semana más de gestación por cada uno de estos factores:
- Mujeres,
- Exposición prenatal a corticoides,
- Feto único,
- Incremento en el peso de nacimiento (cada 100 grs.)
En este estudio, hipotetizamos que los nacidos vivos de 23 semanas de gestación son selectivamente admitidos a UTIN de acuerdo a las características asumidas como ventajas y esta selección es más importante en niños de 23 semanas que en neonatos de más semanas de gestación.
Los autores mencionan que el objetivo de este estudio es usar los datos perinatales y neonatales de Australia para describir la asociación entre las características clínicas y la admisión a UTIN a las 23, 24 y 25 semanas de gestación.
Métodos
Se incluyeron en la cohorte los neonatos nacidos en Australia a las 23, 24, y 25 semanas de gestación entre 2010 y 2013. Los detalles de nacimiento se obtuvieron a partir de la colección nacional de datos perinatales (NPDC) y el Instituto Australiano de Salud y Bienestar (AIHW).
El reporte NPDC recopila una gran cantidad de información demográfica, obstétrica, de nacimiento y de mortinatos de por lo menos 20 semanas de gestación o 400 gramos de peso, sin embargo este reporte no tiene un registro confiable de la admisión a UTIN para todos los neonatos.
Para determinar las características de los neonatos admitidos en UTIN de acuerdo a sus edades gestacionales se utilizaron los reportes de datos de la Red Neonatal de Australia y Nueva Zelanda (ANZNN)
Las definiciones para características comunes entre los dos reportes de datos se identificaron y compararon mutuamente.
Utilizando los datos de NPDC se estableció el número y la proporción de los mortinatos y nacidos vivos para las 23,24 y 25 semanas de gestación, los mortinatos se consideraron un solo grupo sin diferenciar por causa de muerte.
La inducción al parto no sería recomendada en gestaciones borderline sin intentos de cuidados paliativos
Las muertes por malformaciones congénitas podrían ser un marcador para manejo paliativo del feto y del neonato, de manera similar la inducción al parto no sería recomendada en gestaciones borderline sin intentos de cuidados paliativos. Estos marcadores podrían tener valor para estimar los neonatos prematuros en cada gestación que no serían elegibles para admisión en UTIN.
Para determinar la asociación de una característica con la admisión en UTIN la información fue analizada por comparación entre la admisión a UTIN con y sin esta característica.
Resultados
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Por cada característica analizada (edad materna, embarazo múltiple, tipo de trabajo de parto, tipo de parto, peso de nacimiento, hombre), la proporción de nacidos vivos admitidos en UTIN a las 23 semanas fue menor si se compara con nacimientos en la semana 24 y 25.
El peso de nacimiento se asoció a ingreso en UTIN en los nacimientos de 23 semanas, mientras no se reportó asociación en la semana 24 y 25.
A las 23 semanas el 13% de los nacidos vivos con peso de menos de 500 grs. fue ingresado a UTIN comparado al 43% con peso mayor de 500 grs. Por el contrario la proporción de nacidos vivos con peso de nacimiento menor a 500 grs. que fueron admitidos en UTIN en la semana 24 y 25 fue similar al número de neonatos admitidos cuyo peso era mayor a 500 grs.
Una menor proporción de varones ingresó a UTIN en la semana 23, el 33% de los varones nacidos vivos fueron ingresados a UTIN comparado con el 43% de las mujeres nacidas vivas, se comprobó una menor asociación en la semana 24 y 25 entre el sexo del neonato y su ingreso a UTIN.
Los nacimientos por cesáreas fueron menos frecuentes en nacidos vivos de 23 semanas (8%) comparados con nacidos vivos de 24 semanas (33%) y de 25 (48%).
El nacimiento por cesárea se asoció pero no de modo completamente predictivo con ingreso a UTIN en la semana 23 con 69% de nacimientos vivos que ingresaron a UTIN en contraste con el 35% de los nacidos por partos vaginales. En la semana 24 y 25 el 96% y 90% de los nacidos por cesárea fueron admitidos en UTIN.
La edad materna se asoció con ingreso a UTIN a las 25 semanas pero no hubo otras diferencias en las gestaciones respecto la edad materna, la presentación y el tipo de gesta (única o múltiple).
Discusión
Los resultados actuales de sobrevida de los neonatos nacidos a las 23 semanas de gestación en Australia están basados en el 15% de todos los neonatos y el 38% de los nacidos vivos que ingresan a UTIN, por el contrario el porcentaje de pacientes que ingresan a UTIN en la semana 24 y 25 son el 49% y el 64% respectivamente, y el 80% y 90% de los nacidos vivos.
Como los reportes de sobrevida se basan en los nacidos vivos admitidos en unidades de neonatología, hay un gran riesgo de sesgo a las 23 semanas de gestación.
En nuestra cohorte, aquellos neonatos admitidos en UTIN a las 23 semanas tenían características pronósticas más favorables, el peso de nacimiento mayor a 500 grs. y el sexo femenino favorecían la atención en UTIN.
Por el contrario a las 24 y 25 semanas, la gestación por si sola fue el factor dominante que influenció la admisión a UTIN con poca relevancia en el peso y el sexo.
Esto podría indicar que el enfoque a las 23 semanas está más orientado a la percepción pronóstica de acuerdo al peso y sexo o una mayor inestabilidad fisiológica para pesos de menos de 500 grs y sexo masculino, sin embargo el cambio abrupto en la influencia del peso y sexo en el ingreso a UTIN entre las semanas 23 y 24 sugiere un sesgo clínico respecto a la admisión a las 23 semanas más que una influencia fisiológica.
Las medidas que pueden indicar cuidados perinatales activos en este estudio incluyen las tasa de mortinatos, la admisión de neonatos a UTIN y los nacimientos por cesárea, estas tasas fueron bien diferentes en la semana 23 comparadas con la 24 y 25.
Los mortinatos y los neonatos de 23 semanas que no ingresaban a UTIN fueron mencionadas como importantes influencias en la sobrevida a las 23 semanas de gestación. La disposición a realizar una césarea a las 23 semanas fue menor que a las 24 y 25 respectivamente, estos datos son consecuentes con una actitud conservadora en el manejo de embarazos de 23 semanas, que puede incluir un menor monitoreo intraparto y menos intervenciones activas para optimizar la sobrevida.
En estudios previos, los autores han excluido en los reportes de prematuridad aquellos con malformaciones congénitas letales y los mortinatos. De manera notable las razones para una mayor tasa de mortinatos y recién nacidos de 23 semanas no admitidos en UTIN no se explica por la inclusión neonatos sin indicación de UTIN.
Esta interpretación requiere cierta precaución principalmente por la falta de completa información sobre la causa de muerte, lo que representa una limitación de nuestro estudio. Igualmente las tasas de inducción de trabajo de parto fueron solo ligeramente superiores en recién nacidos de 23 semanas comparados con 24 semanas y fueron igual de altas para aquellos mortinatos.
| La inducción de trabajo de parto es un indicador imperfecto de la intención de admisión a UTIN dado que las causas para inducir un trabajo de parto pueden ser terminación del embarazo, muerte fetal intraútero, corioamnionitis, y causas maternas que contraindiquen las cesáreas. |
En este estudio, los autores reportan factores similares a los del Instituto Nacional de Salud Infantil y desarrollo Humano: gestación, sexo, número de fetos y peso de nacimiento. Los hallazgos de este estudio difieren en que el peso menor de 500 grs. y el sexo masculino fueron variantes negativas para la admisión a UTIN a las 23 semanas de gestación, de hecho, las gestaciones múltiplies no tuvieron asociación con admisión en UTIN.
Existen otros pocos estudios en los que los investigadores buscaron sesgos de selección de prematuros extremos en su admisión a UTIN. En Francia, los neonatos fueron infrecuentemente admitidos en UTIN a las 23 semanas, pero los factores asociados al ingreso entre la semana 24 y 26 de gestación fueron adecuadamente descriptos y similares a los reportados en este estudio:
- mayor edad gestacional
- mayor peso de nacimiento
- embarazos múltiples
- fertilización in vitro
- no se encontró ninguna asociación en el sexo neonatal, la edad materna o la etnia.
En varios otros estudios, los autores sugirieron que el manejo perinatal activo en prematuros extremos es el mayor determinante de sobrevida y neurodesarrollo comparado con los neonatos ingresados a UTIN con características pronósticas más favorables.
Las comparaciones entre las regiones en Suiza muestran una marcada variación en mortinatos, admisión en UTIN y sobrevida de prematuros extremos con muy pocas diferencias en características clínicas y demográficas.
El Instituto Nacional de Salud Infantil y desarrollo Humano menciona que los centros con mayores intervenciones neoatales tendrían mejores resultados. En los centros europeos y canadienses, los mejores resultados se vieron significativamente asociados con un manejo perinatal más activo.
Las fortalezas de este estudio se basan en el uso de cohortes de poblaciones actuales de dos bases de datos nacionales. El número de neonatos incluidos por año se aproximan a los estudios de resultados más importantes a la fecha.
Estudios futuros que relacionen los estudios entre estas bases de datos en donde los investigadores usen identificadores únicos para cada individuo podrían permitir un análisis multivariado para determinar de qué modo las características individuales influencian el resultado todos los niños en el período neonatal y el seguimiento a largo plazo.
Las limitaciones de este estudio son que se asume que las dos bases de datos relevan exactamente la misma población y que la información brindada por los dos centros de información es correcta. La falta de disponibilidad de datos y la falta de datos completos para la comparación de variables relacionadas con la etnia, uso prenatal de corticoides y el nacimiento en instituciones de tarcer nivel.
La administración prenatal de corticoides podría ser un importante indicador de manejo activo del embarazo dado que el intento de optimizar la sobrevida del feto no se registra de manera específica.
Esta información podría usarse para ayudar a determinar la contribución significativa de las limitaciones técnicas y fisiológicas para los resultados de prematurez cuando se proporciona un manejo activo.
Los datos no fueron útiles para cuantificar otros factores importantes que pueden influenciar el consejo para la decisión de admisión en UTIN incluyendo las creencias y valores de los médicos y de la familia que pueden acompañar la decisión racional de elegir los cuidados paliativos.
La provisión de manejo activo perinatal refleja y determina supervivencia y resultados en el neurodesarrollo, existe un circulo de auto perpetuación: la percepción del pronóstico determina un manejo perinatal activo y este determina los logros alcanzados, pero a su vez estos mismos logros modifican la percepción de pronóstico de estos neonatos.
Los profesionales involucrados en la comunicación de resultados y diseño de políticas de salud deberían ser conscientes que la decisión de proveer cuidado perinatal activo y admisión en UTIN podría ser el factor determinante en la sobrevida y desarrollo de los pacientes.
Conclusiones
En la población australiana la admisión a UTIN es más probablemente influenciada por el peso de nacimiento y el sexo a las 23 semanas de gestación cuando se compara con gestaciones de 24 y 25 semanas. Hay falta de certeza de la información actual respecto a la potencial sobrevida y desarrollo de los neonatos de 23 semanas de gestación.
*Traducción y resumen objetivo Dra. María Julia Lamborizio, IntraMed