La queratitis por virus herpes simplex (VHS) es la causa más común de ceguera por queratitis infecciosa en la mayor parte de los países desarrollados. La queratitis viral, a diferencia de la bacteriana y fúngica, puede volverse crónica y recurrente.

Además de ser dolorosa y una amenaza para la visión, afecta significativamente la calidad de vida aun cuando el paciente no está sufriendo una infección activa. Otras queratitis virales menos comunes son las causadas por el virus varicela zoster y citomegalovirus.

El tratamiento tópico para la queratitis viral consiste en medicación antiviral y corticosteoides como adyuvante. En los Estados Unidos el antiviral tópico más recetado es trifluridina, aunque es efectivo para tratar la queratitis VHS, tiene baja biodisponibilidad y puede provocar toxicidad en la superficie ocular.

Su uso está siendo reemplazado por nuevos antivirales. Aciclovir tópico es el más indicado en Europa contra queratitis VHS, ha demostrado ser tan efectivo como la trifluridina y con menor toxicidad. Ganciclovir es la medicación más nueva y con mayor espectro antiviral y menor toxicidad, es efectiva incluso para tratar citomegalovirus. Además, es menos probable que se genere resistencia a la droga.

A veces se utilizan corticosteroides como adyuvante al tratamiento antiviral.

Aciclovir oral ha demostrado ser efectivo contra queratitis por virus varicela zoster y podría en general mejorar los resultados en cuanto a la agudeza visual según el estudio HEDS I.

Valanciclovir es un antiviral más nuevo y bien tolerado. Existen pruebas de que su penetración ocular es mejor. El tratamiento es de 1 g, tres veces por día, mientras que aciclovir es 400 g. 5 veces por día, lo cual hace más sencillo para cumplir el tratamiento con valanciclovir.

Valganciclovir oral es el mejor tratamiento contra queratitis estromal por citomegalovirus, pero tiene importantes efectos colaterales, como la anemia aplastica, debe ser monitoreado estrictamente.

En la práctica, utilizamos, en general antivirales orales para evitar la toxicidad ocular que puede complicar el tratamiento tópico y oscurecer el cuadro clínico. Reservamos la medicación tópica para el tratamiento adyuvante cuando la medicación oral no es adecuada y para pacientes que no son buenos candidatos para tratamiento sistémico.

El estudio HEDS II investigó el uso prolongado de aciclovir oral como profilaxis contra la recurrencia del virus herpes simplex, observando que la recurrencia fue 45% menor en el grupo tratado con aciclovir.

La infección por herpes zoster oftálmico se produce por reactivación luego de una infección por varicela zoster. Se recomienda la vacunación de los adultos mayores para prevenir herpes zoster oftálmico y otras infecciones zoster. Se está investigando el uso prolongado de valanciclovir oral como profilaxis.

El entrecruzamiento de colágeno es un tratamiento que se utiliza para fortalecer el tejido de la córnea en casos de queratocono. Dicho tratamiento podría servir para tratar úlceras infecciosas debido a su efecto antimicrobiano y su potencial para mejorar la resistencia de la córnea.

En un estudio de 16 casos de queratitis bacteriana fueron tratados con entrecruzamiento de colágeno. En 14 pacientes la úlcera se resolvió sin otro tratamiento, solo 2 requirieron tratamiento tópico con antibióticos. El uso del entrecruzamiento de colágeno en lugar de antibióticos serviría para tratar infecciones resistentes a las drogas y evitar la toxicidad de la superficie ocular que puede complicar el tratamiento de las úlceras bacterianas.

No existen pruebas sólidas del uso de entrecruzamiento de colágeno para tratar queratitis fúngica,  pero se utiliza junto con antifúngico en algunos casos para tratar de obtener mejores resultados, dado el mal pronóstico de estos casos. Hay que esperar nuevas investigaciones para evaluar el uso de este tratamiento para las queratitis infecciosas.

A pesar de contar con tratamientos antimicrobianos adecuados para la mayoría de los patógenos implicados en la queratitis infecciosa, los resultados suelen ser pobres.

La estrategia para reducir la morbilidad asociada con esta patología deberá tratar de evitar la úlcera, mejorar el estado lo antes posible y utilizar técnicas de diagnóstico precisas para evitar el desarrollo de resistencia a las drogas.

Los tratamientos adyuvantes se focalizan en modificar la respuesta inmunológica a la infección, tratando de mantener la integridad de la córnea, evitando su degradación y cicatrices que inciden en la pérdida de visión. Dichos tratamientos tendrán el mayor potencial para mejorar los resultados clínicos.