Los procedimientos de ablación láser superficial son cada vez más comunes. Los principales son queratectomía fotorrefractiva (PRK), queratectomía subepitelial asistida por láser (LASEK) y láser in situ queratomileusis epitelial (epi-LASIK). Se trata de técnicas de probada eficacia y seguridad. Sin embargo, el tiempo de recuperación es largo y existe la posibilidad de queratitis infecciosa, aunque son muy pocos los casos, se trata de una complicación que puede perjudicar la visión.

En el presente estudio informamos acerca de la serie más numerosa hasta hoy, sobre queratitis infecciosa después de ablación láser superficial, siendo todos los procedimientos realizados en la misma institución. Se revisaron los casos retrospectivamente para analizar inicio, etiología, curso clínico, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento.

Pacientes y métodos:

Se revisaron las historias clínicas de pacientes sometidos a procedimientos láser superficiales entre enero de 2003 y diciembre de 2009, para identificar casos de queratitis infecciosa. Se registró la incidencia, factores de riesgo, curso clínico, días previos al diagnóstico, tratamiento medicinal  y quirúrgico, resultados visuales.

Fig 1.- vista de lámpara de hendidura del caso 7 con sospecha de queratitis infecciosa, muestra infiltrados múltiples dentro del área del tratamiento quirúrgico que aparecieron dos días después de LASEK, con dolor ocular. Aunque el cultivo dio negativo, se comenzó un tratamiento intensivo con vancomicina y ciprofloxacina tópica.

Fig 2 .- Foto de lámpara de hendidura de un caso comprobado de queratitis infecciosa (caso 34) después de PRK. Se observaron dos infiltrados paracentrales a los 5 días de PRK y el cultivo dio positivo para S aureus.

Fig. 3 Vista de lámpara de hendidura de leucoma corneal residual después de resolución de queratitis infecciosa post- PRK (caso 24). El paciente fue sometido a queratoplastía penetrante.

Los nuevos sistemas láser excimer y la profilaxis con mitomicina C han proporcionado mejores resultados en la PRK con mínimo riesgo de haze estromal. Los procedimientos de ablación superficial reducen significativamente el riesgo de complicaciones con el colgajo y el riesgo de ectasia. Existe muy poca información en la literatura acerca de la incidencia de queratitis infecciosa después de LASIK en relación con otros procedimientos. Es importante ya que la queratitis infecciosa puede tener consecuencias graves sobre la visión.

La incidencia de queratitis infecciosa después de ablación superficial varía bastante de acuerdo con la fuente de información. En el presente estudio encontramos 39 casos en 18651 procedimientos (vale decir una incidencia de 0,2% o 1 caso cada 500 procedimientos). Creemos que se trata de una de las series más numerosas estudiadas hasta el momento y que el cálculo de la incidencia es bastante exacto.

Aparentemente la incidencia de infección en los procedimientos de ablación superficial sería más alta que los casos de queratitis infecciosa después de LASIK. Anteriormente informamos una proporción de infección después de LASIK de 0,035% en nuestra institución (72 casos en 204586 procedimientos).

Los microorganismos detectados en la presente serie fueron gram positivos y todos menos tres se presentaron antes de la primera semana del procedimiento. No hubo casos de infección mico-bacteriana. Solo un caso fue originado por especie pseudomonas. El paciente era un profesional de la salud.

Las fuentes de infección informadas incluyen instrumentos quirúrgicos, las manos del cirujano, factores medioambientales y la flora periocular.

Los factores de riesgo potenciales para queratitis después de ablación superficial en la literatura incluyen blefaritis, manipulación de lentes de contacto y medioambiente de atención de la salud. En el presente estudio identificamos blefaritis, ojo seco, trauma previo, conjuntivitis del cónyuge y medioambiente de atención de la salud como posibles factores de riesgo.  Esto señala la importancia de un examen preoperatorio adecuado y tratamiento de las patologías de los párpados y ojo seco. La higiene de los párpados, incluida en nuestro protocolo, disminuye la carga bacteriana sobre la superficie de la córnea, por lo tanto, es razonable interpretar que esta medida podría estar asociada con un menor riesgo de infección.

La queratitis infecciosa se detecta fácilmente por la presencia de infiltrados localizados. La biomicroscopía con lámpara de hendidura muestra dichos infiltrados corneales. En la primera semana, pueden presentarse infiltrados estériles asociados con hipoxia por lentes de contacto o drogas antiinflamatorias no esteroides. Deben distinguirse dichos infiltrados de los de la queratitis infecciosa, estos no fueron incluidos en el presente estudio.

El tratamiento de queratitis infecciosa post-PRK recomendado es con antibióticos y una cobertura adicional anti gram- positivos,  se deben quitar las lentes de contacto blandas. Todos los casos de la presente serie respondieron al tratamiento medicinal.

Los resultados de agudeza visual en este estudio fueron bastante satisfactorios y similares a los publicados por otros autores.

En resumen, la queratitis infecciosa después de ablaciones láser superficiales registrada fue 0,2%, porcentaje mayor que el de LASIK. Aunque el tratamiento de la queratitis infecciosa después de LASIK es más difícil que después de una ablación superficial, los resultados visuales fueron los mismos. La profilaxis y tratamiento con antibióticos debe ser de amplio espectro e incluir cobertura anti- gram positivos. El tratamiento rápido y agresivo de esta complicación (es decir, hisopado precoz, cultivo y tratamiento intensivo con antibióticos tópicos) puede ayudar a conservar una buena visión en la mayoría de los casos.

Conclusiones:
La incidencia de queratitis infecciosa después de ablación superficial con láser fue 0,20%. La queratitis infecciosa es una complicación que pone en riesgo la visión. Se recomienda un tratamiento rápido y agresivo con régimen intensivo de antibióticos fortificados. El tratamiento adecuado puede servir para conservar la visión en la mayoría de los casos

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed, en la especialidad de oftalmología.

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