Se han reportado casos de queratitis después de LASIK, aunque son poco frecuentes, aumentaron en los últimos años. Esta complicación puede tener un origen infeccioso o no. El origen de los casos infecciosos incluye:  parásitos, hongos, bacterias y virus. La etiología no infecciosa también ha sido identificada e incluye queratitis lamelar difusa (DLK- por sus siglas en inglés) e hipersensibilidad marginal a estafilicocos (SMH).

El porcentaje de casos es difícil de estimar y depende de la fuente de información.  Las diferentes técnicas de esterilización, prácticas intraoperatorias, volumen de cirugías, etc. también contribuyen a la variación de los porcentajes. Aunque los distintos tipos no infecciosos de queratitis post-LASIK han sido estudiados por separado, no se ha considerado su incidencia como grupo  y no se la ha comparado con las queratitis infecciosas post LASIK dentro de un mismo grupo poblacional.

En el presente estudio, se informaron los porcentajes de casos de queratitis infecciosa y no infecciosa luego de 10477 cirugías LASIK realizadas en el Centro Oftalmológico John A. Moran, realizadas a lo largo de 95 meses. También se registraron los tipos de tratamientos y  resultados visuales, y se discutieron los factores de riesgo y tendencias asociadas.

Pacientes y métodos

Se revisaron los expedientes de 5618 pacientes sometidos a LASIK (10477 ojos) para determinar los casos que desarrollaron queratitis. Se registraron los porcentajes, tipo de tratamiento y agudeza visual mejor corregida final (BSCVA) en casos de queratitis infecciosas y no infecciosas.

Se diagnosticaron 279 casos de queratitis. Dichas queratitis fueron infecciosas en 33 ojos (12%)  y no infecciosas en 246 ojos (88%). Los casos infecciosos comprendieron cinco ojos (15%) con queratitis por herpes simple, 18 (55%) con queratitis adenoviral  y 10 (30%) con queratitis no viral (por bacterias, hongos y parásitos). De los casos no infecciosos 193 (78%) fueron clasificados como queratitis lamelar difusa (DLK), 36 (15% como hipersensibilidad marginal a estafilococos y 17 (15%) queratitis relacionada con desechos localizados.

El presente estudio es el primero en agrupar varias causas no infecciosas de queratitis post-LASIK y compararla con las etiologías infecciosas, registrando la frecuencia, tratamiento y resultados visuales.

El porcentaje de casos de queratitis infecciosas post-LASIK observado (0,31%) guarda similitud con lo informado en la literatura médica. El estudio también confirma que las micobacterias atípicas son los organismos que más comúnmente  se aislaron en las queratitis post-LASIK bacterianas. Todas las micobacterias fueron identificadas como M chelonae, menos una infección de Alternaria con otra especie desconocida. El grado de BSCVA para los casos de infecciones con micobacterias  (20/30 a 20/60) fue bueno en comparación con informes anteriores, aunque el caso de co-infección con Alternaria  tuvo un mal resultado final, con una VSCVA de 20/200.

Es probable que el uso profiláctico ampliamente difundido de fluoroquinolonas de cuarta generación haya alterado significativamente la frecuencia de casos de queratitis no virales, incluyendo las causadas por bacterias gram-positivas y micobacterias.

Las bacterias gram-positivas fueron identificadas en segundo lugar como organismos que causaron queratitis post-LASIK dentro de esta serie. El S. aureus fue la bacteria aislada con mayor frecuencia. También se diagnosticó un caso de infección con S. Aureus resistente a la meticilina, cuyo resultado visual fue peor a pesar de haber sido rápidamente diagnosticado y tratado.

Las dos infecciones polimicrobianas fueron las que tuvieron peores resultados visuales finales, en este estudio. El único caso de queratitis por Acanthamoeba de la serie fue una co-infección con S pyogenes.

Hubo cinco casos de queratitis por herpes simple, con una incidencia de 0,048%, dicho porcentaje resulta 50% más elevado que los informados en la población general (0,031%). Ninguno d los cinco pacientes tenía antecedentes de enfermedad herpética anterior y los cinco desarrollaron algún grado de pérdida visual como resultado de la cicatrización. No se recomienda la LASIK en pacientes con antecedentes de dermatitis o queratitis herpética y en caso de realizarse la cirugía se recomienda la administración profiláctica de agentes antivirales.

En este estudio el adenovirus fue la causa más común de queratitis infecciosa post-LASIK dentro de esta serie, con un porcentaje de 0,17% dentro de las cuatro semanas de realizada la cirugía. Los 18 casos fueron bilaterales y tuvieron lesiones subepiteliales características. En todos los casos se recupero la agudeza visual mejor corregida de línea base.

Aunque los pacientes con queratitis no infecciosa en general tienen mejores resultados visuales que los casos de etiología infecciosa, la diferencia no fue estadísticamente significativa, en especial debido a los buenos resultados de las infecciones adenovirales.

La gran mayoría de las queratitis post-LASIK fueron no infecciosas. La queratitis lamelar difusa fue la etiología más común con un porcentaje de 1.8%. Se observó una posible relación entre los defectos epiteliales y el desarrollo de DLK grado 2, 3  y 4. El caso grado 4 tuvo una BSCVA de 20/400 a pesar de un diagnóstico a tiempo, levantamiento del colgajo e irrigación con antibióticos fortificados. En conclusión, los defectos epiteliales pueden predecir un grado más severo de DLK.

La incidencia de queratitis por sensibilidad marginal a estafilococos en esta serie fue de 0,34%. Todos los casos fueron bilaterales y los pacientes tenían antecedentes de rosácea, blefaritis o ambas. Estas patologías están relacionadas con la queratitis marginal aún en pacientes no quirúrgicos. Todos los casos respondieron bien al tratamiento medicinal y se resolvieron en un plazo de cuatro semanas sin deterioro significativo de la BSCVA.

Hubo 17 casos de queratitis relacionados con desechos localizados, en ningún caso se intentó retirarlo y todos se resolvieron espontáneamente a las cuatro semanas, logrando una BSCVA de al menos 20/40. Solo 59% alcanzaron una BSCCA de 20/20, en relación con 73% y 75% en los casos de DLK y de hipersensibilidad marginal, respectivamente. En virtud de lo cual, se recomienda levantar el flap y retirar los desechos localizados.

Conclusiones:

El porcentaje de casos de queratitis post-LASIK fue de 2,55%. La queratitis lamelar difusa fue el diagnóstico más común. La incidencia de queratitis no infecciosa (2,34%) fue 7,5 veces mayor que la de queratitis infecciosa (0,31%). Los casos de queratitis adenoviral tuvieron los mejores resultados visuales en general, 18 pacientes lograron una BSCVA de 20/20. Por el contrario, los cinco ojos con queratitis por herpes simple perdieron entre 1 y 2 líneas de agudeza visual. Excluyendo la queratitis adenoviral, las etiologías infecciosas tienen peores resultados visuales que las no infecciosas.