Introducción
La queratitis infecciosa es una causa global de deterioro visual y ceguera, en general afecta las poblaciones marginales. En los Estados Unidos la queratitis infecciosa está normalmente asociada al uso de lentes de contacto, pero en los países en desarrollo la causa más común es trauma ocular durante trabajo rural.
En el presente estudio se investigó la literatura actual sobre los nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento de la queratitis infecciosa.
Un diagnostico adecuado sobre el organismo de origen es fundamental y aunque los cultivos siguen siendo la principal herramienta de diagnóstico, existen nuevas técnicas como la microscopia confocal que sirven para diagnosticar hongos y Acanthamoeba, Nocardia y organismos más grandes en general.
La queratitis viral se diagnostica en general en consultorio, debido a la apariencia característica dendrítica, aunque a veces se utiliza la cadena de reacción de polimerasa para confirmar el diagnóstico con mayor sensibilidad. La tomografía de coherencia óptica se ha estado utilizando recientemente para determinar la magnitud de los infiltrados corneales o tamaño de las cicatrices y para controlar el afinamiento de la córnea durante el tratamiento.
| Queratitis bacteriana |
El mejor tratamiento siguen siendo los antibióticos tópicos para la queratitis bacteriana, un estudio reciente concluyó que todos los antibióticos tópicos comúnmente indicados son igualmente efectivos. Sin embargo, los resultados suelen no ser tan buenos debido a ulceras, cicatrices y perforación de la cornea.
Se recomienda el cultivo corneal para todas las úlceras de córnea, debido a la resistencia a la meticilina. Es importante controlar la respuesta al tratamiento y si el paciente empeora, se debe cambiar de antibiótico. Si se comenzó tratamiento con un antibiótico de amplio espectro, la toxicidad de las gotas puede ser el factor que está afectando la curación y se recomienda reducir el tratamiento.
Se debe intentar que el tratamiento estabilice la córnea y reducir la incidencia de complicaciones graves, como perforación de córnea que requiera queratoplastia penetrante.
El tratamiento adyuvante para controlar la respuesta inmune asociada con la queratitis es con corticosteroides tópicos. Los que están a favor del uso de corticosteroides alegan que mejoran los resultados al reducir la inflamación . Otros consideran que su utilización retrasa la curación del epitelio y puede incluso empeorar la infección.
De acuerdo con importantes estudios realizados, los corticosteroides son eficaces en ciertos subgrupos: pacientes con baja visión en línea de base, úlceras centrales que cubran 4 mm de pupila y úlceras profundas. También es importante el momento en que se administran los esteroides, con mejores resultados cuando se comienza a los 2 o 3 días de administrar antibióticos.
Luego de analizar los subgrupos, recomendamos administrar esteroides como tratamiento adyuvante en cultivos positivos de queratitis bacteriana no Nocardia, comenzando a las 48 horas de administrar antibióticos tópicos. Esto debe confirmarse mediante un ensayo clínico controlado aleatorizado bien diseñado.
Participante del estudio SCUT (Steroids for Corneal Ulcer Trial), trabajador manual de 64 años con úlcera con cultivo positivo para Norcadia, tratado con corticosteroides como adyuvante. A) Al inicio, su agudeza visual 1,2 log MAR. B) A las 3 semanas, agudeza visual 1,46 logMAR. C) A los 12 meses, su agudeza visual siguió disminuyendo 1,9 logMAR.
Participante del estudio SCUT (Steroids for Corneal Ulcer Trial), trabajador manual de 67 años con úlcera con cultivo positivo para Pseudomona aeruginosa, tratado con corticosteroides como adyuvante. A) Al inicio, su agudeza visual 1,7 log MAR. B) A las 3 semanas, agudeza visual 0,62 logMAR. C) A los 12 meses, su agudeza visual siguió mejorando 0,24 logMAR.
| Queratitis fúngica |
Las ulceras por hongos tienen peores resultados que las bacterianas y el tratamiento desde 1960 es la natamicina tópica. Representa un porcentaje reducido de las queratitis infecciosas en zonas de clima templado, sin embargo en climas tropicales puede causar hasta 50% de las úlceras infecciosas.
El principal factor de riesgo en los Estados Unidos es el uso de lentes de contacto. Además de la natamicina tópica 5%, el Voriconazole está siendo utilizado por su excelente penetración.
Los estudios que han comparado ambos tratamientos concluyeron que natamicina da mejor resultado que voriconazole para el tratamiento de queratitis fúngica, en especial para queratitis Fusarium.
A pesar de estos resultados en la comparación de ambos tratamientos, hay razones para creer que voriconazole oral puede resultar eficaz como tratamiento.
En primer lugar en caso de saltearse alguna dosis de medicación tópica, la medicación oral proporciona un nivel más estable de la droga en el lugar de infección. Sin embargo, el MUTT II investigó el efecto de voriconazole oral adyuvante versus placebo para queratitis fúngica y no encontró diferencia en los resultados y sí hubo más efectos adversos en el grupo tratado con voriconazole oral.
| Conclusiones: |
A pesar de contar con tratamientos antimicrobianos adecuados para la mayoría de los patógenos implicados en la queratitis infecciosa, los resultados suelen ser pobres.
La estrategia para reducir la morbilidad asociada con esta patología deberá tratar de evitar la úlcera, mejorar el estado lo antes posible y utilizar técnicas de diagnóstico precisas para evitar el desarrollo de resistencia a las drogas.
Los tratamientos adyuvantes se focalizan en modificar la respuesta inmunológica a la infección, tratando de mantener la integridad de la córnea, evitando su degradación y cicatrices que inciden en la pérdida de visión. Dichos tratamientos tendrán el mayor potencial para mejorar los resultados clínicos.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea