|
Lo que necesita saber • La queratitis asociada a lentes de contacto puede causar ceguera y requiere evaluación y manejo en el mismo día por parte del departamento de urgencias oftalmológicas. • El uso excesivo de lentes de contacto es un factor de riesgo conocido para queratitis. • Derivar en el día a emergencias para la evaluación oftalmológica a los usuarios de lentes de contacto con ojo rojo doloroso a fin de evitar perderse una complicación como la queratitis microbiana, que amenaza la vista. |
Introducción
Más de 140 millones de personas en el mundo utilizan lentes de contacto. Los usuarios de lentes de contacto son más propensos a los problemas de la superficie ocular, particularmente aquellos quienes usan prolongadamente dichos lentes.
Los pacientes pueden presentarse ante el médico general, ante el farmacéutico o el optometrista en aproximadamente el 42% de los casos.
Los médicos de guardia necesitan ser capaces de identificar condiciones que amenacen la visión como la queratitis microbiana, y aconsejar sobre los problemas más comunes, como los lentes de contacto retenidos y las molestias generadas por el uso de éstos.
Este artículo describe las afecciones más comunes asociadas al uso de lentes de contacto y un abordaje que los no especialistas pueden usar para su identificación y manejo.
Abordaje en atención primaria
El preciso diagnóstico y tratamiento de los problemas relacionados con el uso de lentes de contacto en un escenario no especialista es un desafío.
Primero, en el caso de que alguien se presente con ojo rojo, además de las complicaciones relacionadas con el uso de lentes de contacto que se describen en este artículo, debe ser tenerse en cuenta el amplio diagnóstico diferencial del ojo rojo.
En segundo lugar, para confirmar el diagnóstico, en la mayoría de los casos es necesaria una lámpara de hendidura.
Como tal, en atención primaria una evaluación podría limitarse a identificar una causa probable y emitir un juicio sobre el riesgo de complicaciones graves o que amenacen la visión y la necesidad de la evaluación por parte del especialista.
Los autores recomiendan que si el clínico no está seguro acerca del diagnóstico, debería buscar asesoramiento de parte de un oftalmólogo. Aconseje a los pacientes abstenerse de usar lentes de contacto mientras aguarda la evaluación del especialista.
Queratitis microbiana
La queratitis microbiana (infección de la córnea) puede ser una amenaza para la vista si no es tratada tempranamente, por lo que debería ser considerada en cualquier usuario de lentes de contacto que presente ojo rojo doloroso.
Los factores predisponentes incluyen uso de lentes de contacto, trauma, cirugía de córnea, enfermedad de la superficie ocular e inmunosupresión.
Raramente ocurre en el ojo normal gracias a la naturaleza protectora de la córnea humana contra las infecciones.
Le incidencia de la queratitis microbiana es de 2 a 4 cada 10.000 para los usuarios de lentes de contacto blandas, pero es más alta en el uso prolongado o durante la noche de lentes de contacto. En el cuadro 1 se mencionan otros factores de riesgo.
La causa más común es la infección por Pseudomonas spp.; no obstante, también pueden ocurrir infecciones por gérmenes grampositivos (Staphilococcus y Streptococcus), hongos y parásitos.
| Cuadro 1: Factores de riesgo para queratitis microbiana con uso de lentes de contacto |
| - Pobre higiene de manos. - Uso de lentes de contacto blandas. - Uso prolongado/nocturno. - Género masculino. - Tabaquismo. - Deficiente almacenamiento de los lentes de contacto (por ejemplo, uso de agua corriente, falta de limpieza o de cambio regular del estuche). - Alteraciones de la superficie ocular (ej. ojo seco, blefaritis). |
Sospeche queratitis microbiana en pacientes con enrojecimiento ocular, dolor y fotofobia recurrentes que usen lentes de contacto. También pueden presentar hinchazón de párpados, agudeza visual disminuida y epifora (lagrimeo constante).
El examen mostrará una “opacidad blanca” o infiltrado en la superficie corneal , la que puede ser periférica o central. Ésta puede observarse mejor en el examen con lámpara de hendidura, pero a veces puede verse a simple vista mirando de cerca la córnea.
Puede utilizarse un oftalmoscopio como lente de aumento girando el dial a un lente alto + (por ejemplo, +10) para visualizar mejor la córnea. Esta puede ser una herramienta de diagnóstico importante para el médico general.
Los antibióticos tópicos intensivos junto con un agente ciclopléjico para el alivio del dolor son la base del tratamiento.
En la práctica general, si la queratitis microbiana es identificada con las técnicas descriptas, es razonable comenzar con el tratamiento intensivo con una urgente derivación al oftalmólogo de guardia o al servicio de urgencias oftalmológicas.
Si la queratitis microbiana es sospechada pero no confirmada, el paciente debería consultar en el día con un oftalmólogo.
| Cuadro 2: Ejemplo de tratamiento para queratitis microbiana |
| - Dejar de utilizar lentes de contacto hasta que los síntomas hayan sido resueltos completamente. - Fluoroquinolona tópica: levofloxacina 0.5% cada una hora (se recomienda un tratamiento intensivo durante la primera semana, por ejemplo, cada una hora durante 7 días, y luego cuatro veces al día durante 7 días). - Agente tópico ciclopléjico: ciclopentolato 1% tres veces al día durante 5 a 7 días. |
Queratitis por Acanthamoeba
Un importante organismo causante de queratitis microbiana en pacientes con lentes de contacto es el parásito acanthamoeba, que representa aproximadamente el 5% de los casos. Considerar queratitis por acanthamoeba en pacientes con lentes de contacto con exposición ocular a suelos o aguas contaminadas.
Su incidencia está en ascenso, probablemente como resultado de que las personas nadan o se duchan con lentes de contacto. El hallazgo clínico típico es el de un “infiltrado en anillo”.
Los pacientes sospechosos de haber contraído una infección por acanthamoeba requieren un prolongado tratamiento con antimicrobianos por varios meses.
Disconfort por lentes de contacto
Los pacientes que utilizan lentes de contacto comúnmente experimentan molestias a raíz del prolongado contacto entre el lente y la superficie ocular.
Esto es particularmente cierto si el lente se ajusta bien a la superficie corneal, si el lente es usado por períodos prolongados de tiempo (más de ocho horas diarias), o si hay una enfermedad de la superficie ocular preexistente, como ojo seco o blefaritis.
Es a menudo descripto como una sensación de cuerpo extraño, la cual alivia discontinuando la utilización de los lentes. Esta fluctuación es de ayuda para distinguir el disconfort por lentes de contacto de afecciones más graves. Puede acompañarse de enrojecimiento conjuntival y tinción puntual superficial del epitelio corneal con fluoresceína como es vista en el examen con lámpara de hendidura.
Conjuntivitis papilar gigante (CPG)
La CPG es comúnmente asociada con el uso de lentes de hidrogel de silicona y se cree que es causado por el trauma mecánico del lente contra la superficie conjuntival de los párpados.
Un estudio en la década de los 90s reportó una incidencia del 15%, pero es un mucho menos común actualmente debido a los avances en cuanto al diseño y material de los lentes.
Los síntomas típicos de la CPG son epífora, ojo rojo, y una secreción mucoide con picazón y molestias. Las papilas gigantes en el reverso del párpado superior es una característica diagnóstica clave.
El manejo incluye interrumpir el uso de los lentes hasta que los síntomas desaparezcan y tratamiento tópico con estabilizadores de mastocitos como el cromoglicato de sodio al 2%. Si los síntomas no resuelven o son graves , derivar a un oftalmólogo que pueda considerar el uso de esteroides tópicos.
Abrasión corneal
La abrasión corneal comúnmente ocurre al remover un lente de contacto, particularmente si el lente de contacto tenía un ajuste perfecto.
Los síntomas son típicamente descriptos como un dolor leve o sensación de cuerpo extraño. La abrasión puede teñirse con gotas de fluoresceína y verse con luz azul cobalto, aunque la mancha puede ser visible incluso en ausencia de luz azul.
Ésta puede ser tratada con antibióticos tópicos de amplio espectro tal como una fluoroquinolona (ej. ofloxacina o levofloxacina) cuatro veces al día por siete días. Es importante excluir la presencia de una infección corneal buscando la presencia de algún infiltrado.
Lente de contacto retenido
Un lente de contacto retenido -o un fragmento de lente de contacto rota- podría presentarse con una sensación de cuerpo extraño e historia de no ver el lente al tratar de removerlo o solo obtener una parte de éste.
El lente retenido habitualmente se atasca en el fórnix superior.
Levantando el párpado superior usualmente estimula al lente a mostrarse, aunque en algunos casos es necesario un “barrido del fórnix superior”. Los autores recomiendan una evaluación posterior a retirar el lente usando fluoresceína 2% para teñir la superficie corneal, a fin de excluir una abrasión corneal.
| Cuadro 4: Como realizar el barrido del fórnix superior |
| 1. Instilar un anestésico tópico en el fórnix inferior, por ejemplo proximetacaína 0.5%. 2. Moje la punta de un hisopo de algodón estéril con proximetacaína al 0.5%. 3. Pida al paciente que mire hacia abajo y suavemente levante el párpado superior del ojo con las pestañas. 4. Inserte el hisopo en el fórnix superior y suavemente barra de medial a lateral la superficie interna del párpado y la conjuntiva. 5. Suavemente remueva el hisopo mientras el paciente está aún mirando hacia abajo, teniendo cuidado de no lastimar la superficie corneal. |
La educación en la práctica
- ¿Qué abordaje tomaría ante un paciente que se presenta con un ojo rojo relacionado con lentes de contacto?
- ¿Cómo adaptará su remisión a la guardia oftalmológica ante la sospecha de queratitis microbiana en función de la información y la vía de diagnóstico que se describe en este artículo?
- Si sospecha que un paciente tiene una lente de contacto retenida, ¿será ahora capaz de realizar un examen y un barrido de diagnóstico del fornix después de leer este artículo?