Introducción

Las recomendaciones con respecto al momento del parto se basan en el equilibrio de los riesgos maternos y perinatales. Entrega antes de las 39 semanas 0 días de gestación sin la indicación médica se asocia con peores resultados perinatales que el parto a término completo.

Para las mujeres que tienen 41 semanas de gestación o más tarde, se ha recomendado el parto debido a los crecientes riesgos perinatales. Cuando la gestación es entre 39 semanas 0 días y 40 semanas 6 días, la práctica común ha sido evitar la inducción electiva debido a la falta de evidencia de beneficio perinatal y la preocupación por una mayor frecuencia de parto por cesárea y otros posibles resultados maternos adversos, particularmente entre mujeres nulíparas.

Sin embargo, estas conclusiones se derivaron en gran medida de los estudios observacionales en los que la inducción del trabajo de parto se comparó con el trabajo de parto espontáneo. Tal comparación brinda poca información sobre el manejo clínico, porque el parto espontáneo no es una alternativa segura a la inducción del trabajo de parto.

La mayoría de los estudios de observación que han utilizado la el comparador clínicamente relevante del manejo expectante no ha mostrado un mayor riesgo de resultados adversos con la inducción del trabajo de parto; en cambio, algunos de estos estudios han demostrado que la inducción del trabajo de parto dio como resultado una menor frecuencia de parto por cesárea y resultados perinatales más favorables que el manejo expectante.

Resumen

Las consecuencias perinatales y maternas de la inducción del trabajo de parto a las 39 semanas en mujeres nulíparas de bajo riesgo son inciertas.

Métodos

En este ensayo multicéntrico, asignamos aleatoriamente mujeres nulíparas de bajo riesgo que tenían 38 semanas 0 días a 38 semanas 6 días de gestación a inducción del parto a las 39 semanas 0 días a 39 semanas 4 días o al tratamiento expectante.

El resultado primario fue un compuesto de muerte perinatal o complicaciones neonatales graves; el principal resultado secundario fue la cesárea.

Resultados

La inducción electiva a las 39 semanas no produjo una mayor frecuencia de resultados perinatales adversos y resultó en un menor número de casos de parto por cesárea.

Un total de 3.062 mujeres fueron asignadas a la inducción del trabajo de parto, y 3044 fueron asignadas a la conducta expectante.

El resultado primario ocurrió en 4.3% de los recién nacidos en el grupo de inducción y en 5.4% en el grupo de manejo expectante (riesgo relativo, 0.80, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0.64 a 1.00).

La frecuencia de partos por cesárea fue significativamente menor en el grupo de inducción que en el grupo de manejo expectante (18.6% vs. 22.2%, riesgo relativo, 0.84, IC 95%, 0.76 a 0.93).

Análisis de subgrupos preespecificados de acuerdo con las variables de base materna. El resultado primario fue un compuesto de muerte perinatal o complicaciones neonatales graves y consistió en uno o más de los siguientes durante el período preparto o intraparto o durante la hospitalización del parto: muerte perinatal, la necesidad de soporte respiratorio dentro de las primeras 72 horas después del nacimiento, Puntaje de Apgar de 3 o menos a los 5 minutos, encefalopatía hipóxico-isquémica, convulsiones, infección (sepsis confirmada o neumonía), síndrome de aspiración de meconio, trauma del nacimiento (fractura ósea, lesión neurológica o hemorragia retiniana), hemorragia intracraneal o subgaleal o hipotensión que requiere soporte vasopresor. La raza fue reportada por el participante; "Otra" raza o grupo étnico incluye otra, desconocida o más de una raza o grupo étnico. Los puntajes de Bishop modificados varían de 0 a 12, con puntajes más bajos asociados con una mayor probabilidad de parto por cesárea. El índice de masa corporal (IMC) es el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros.

Conclusiones

La inducción del trabajo de parto a las 39 semanas en mujeres nulíparas de bajo riesgo no dio como resultado una frecuencia significativamente menor de un resultado perinatal combinado adverso, pero dio como resultado una frecuencia significativamente menor de parto por cesárea.

Discusión

En este ensayo aleatorizado que incluyó mujeres nulíparas de bajo riesgo, no encontramos una diferencia significativa en la frecuencia del resultado primario (un compuesto de resultados perinatales adversos) entre las mujeres asignadas aleatoriamente a la inducción del trabajo de parto a las 39 semanas de gestación y las mujeres asignadas a la conducta expectante.

Sin embargo, el riesgo relativo fue un 20% menor en el grupo de inducción que en el grupo de manejo expectante, y el intervalo de confianza correspondiente del 95% sugiere que la inducción del trabajo de parto probablemente no esté asociada con un mayor riesgo de resultados perinatales adversos que el manejo expectante, y puede estar asociada con un riesgo hasta 36% menor que el manejo expectante.

La inducción del parto también dio lugar a una frecuencia significativamente menor de parto por cesárea e hipertensión  trastornos del embarazo que el manejo expectante, incluso después del ajuste post hoc para la multiplicidad. Nuestros datos sugieren que se puede evitar 1 parto por cesárea por cada 28 partos entre mujeres nulíparas de bajo riesgo que planean someterse a inducción electiva de trabajo de parto a las 39 semanas.

Estos hallazgos contradicen las conclusiones de múltiples estudios observacionales que han sugerido que la inducción del parto está asociada con un mayor riesgo de resultados adversos maternos y perinatales.

Estos estudios, sin embargo, compararon a las mujeres que se sometieron a la inducción del trabajo de parto con las que tuvieron trabajo de parto espontáneo, que no es una comparación que sea útil para guiar la toma de decisiones clínicas. Por el contrario, nuestros hallazgos son consistentes con estudios observacionales, así como con el ensayo aleatorizado realizado por Walker et al. en el que las mujeres sometidas a inducción del trabajo de parto se compararon con mujeres que se sometieron a la alternativa clínica real de manejo expectante.

No se encontraron diferencias significativas en la magnitud del efecto con respecto al resultado perinatal primario o el parto por cesárea según si una mujer tenía un puntaje modificado de Bishop desfavorable al azar.

Este hallazgo puede parecer inesperado, dada la evidencia consistente de que las mujeres con un puntaje desfavorable de Bishop tienen una mayor probabilidad de parto por cesárea cuando se induce trabajo de parto que las mujeres con un puntaje favorable.

Como se muestra por la frecuencia de la cesárea entre las mujeres con un desfavorable a diferencia de un puntaje de Bishop modificado de referencia favorable (es decir, un puntaje ≥5), esta relación es cierta en nuestro ensayo.

Sin embargo, debido a que las mujeres con un puntaje desfavorable al inicio también tuvieron mayores probabilidades de parto por cesárea que las mujeres con un puntaje favorable cuando siguieron la estrategia de manejo expectante, la inducción del parto en mujeres con un puntaje desfavorable aún produjo menos partos por cesárea que el manejo expectante.

En resumen, encontramos que la inducción del parto electiva a las 39 semanas de gestación no produjo una mayor frecuencia de resultados perinatales adversos que el manejo expectante y resultó en un menor número de casos de parto por cesárea.

Estos resultados sugieren que es improbable que las políticas dirigidas a evitar la inducción electiva en mujeres nulíparas de bajo riesgo a las 39 semanas de gestación reduzcan la tasa de partos por cesárea a nivel poblacional; el ensayo proporciona información que se puede incorporar a las discusiones que se basan en principios de toma de decisiones compartida.

(Financiado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver; ARRIVE ClinicalTrials.gov número, NCT01990612.)