Introducción

En los países desarrollados, la inducción del parto se practica en aproximadamente el 20% de los embarazos, cuando se considera que su interrupción es ventajosa para la madre o el bebé y suele llevarse a cabo en los embarazos prolongados (>41 semanas de gestación), logrando un descenso de la mortalidad perinatal.

Como la mortalidad perinatal y el compromiso fetal aumentan progresivamente en las gestaciones >37 semanas, la inducción del parto entre las semanas 37 y 41 puede mejorar los resultados neonatales. Sin embargo, no se han hecho estudios o metaanálisis con una muestra de tamaño adecuado para examinar el efecto de la inducción del parto en ese período del embarazo.

Algunos estudios han sugerido que la inducción electiva del parto (la inducción del parto en ausencia de indicaciones médicas) después de la semana 37 de gestación se asocia con más intervenciones obstétricas, particularmente operaciones cesáreas.

Por el contrario, cuando la inducción del parto se hace después de la semana 37 por indicaciones médicas, como la hipertensión gestacional, el riesgo de resultados adversos maternos disminuye. Ninguno de los estudios previos ha tenido el poder de detectar los efectos de la inducción del parto en la mortalidad perinatal.

Se necesita más evidencia de los riesgos y beneficios de la inducción del parto para apoyar las decisiones acerca del manejo del embarazo. Cuando los resultados son poco frecuentes (como la muerte perinatal) es difícil hacer ensayos clínicos debido a que se requiere una muestra de gran tamaño. En este escenario epidemiológico, el análisis de la población de pacientes puede ser útil para identificar las asociaciones entre una intervención y un resultado.

Utilizando una base de datos validada, de una población no seleccionada de más de 1.600,000 embarazos y relacionándola con una base de datos con resultados neonatales, los autores determinaron la mortalidad neonatal y las complicaciones maternas después de la inducción electiva del parto a término, y las comparararon con los resultados del manejo expectante.

Objetivo

Determinar el resultado neonatal (mortalidad e internación en terapia intensiva) y materno (tipo de parto, complicaciones del parto) de la inducción electiva del parto comparada con el manejo expectante.

Material y métodos

Estudio de cohorte retrospectivo de una población de 1.271.549 mujeres con embarazos de feto único  de 37 semanas de gestación o más, entre enero de 1981 y diciembre de 2007, en Escocia. Se utilizaron diversas bases de datos nacionales de unidades obstétricas dirigidas por consultores y parteras. La inducción electiva del parto fue definida como la inducción indicada sin causa médica conocida.

Los resultados de la inducción electiva del parto en las semanas 37, 38, 39, 40 y 41 de gestación se compararon con los resultados del manejo expectante (continuación del embarazo hasta el parto espontáneo, inducción del parto u operación cesárea tardía) de mujeres de un grupo comparativo.

Los principales resultados medidos fueron: la mortalidad perinatal extendida (muerte fetal y muerte en el primer mes de vida, excluyendo las muertes por anomalías congénitas), el tipo de parto, la hemorragia posparto, la lesión obstétrica del esfínter anal, la distocia de hombro, la ruptura uterina y la internación en una unidad de cuidados intensivos neonatales o especializados.

Como potenciales factores de error, en el análisis de regresión se consideraron las siguientes variables: edad en el momento del parto, paridad, período del parto (1981-85, 1986-90, 1991-95, 1996-2000, 2001-07), estatus socioeconómico en relación con diferentes zonas geográficas, peso al nacer y, cuando fue apropiado, el tipo de parto.

Resultados

En cada gestación entre la semana 37 y 41 completas, la inducción electiva del parto, comparada con el manejo expectante del parto, se asoció con:

- descenso de la probabilidad de mortalidad perinatal (0,08% en la semana 40 de gestación [37/44.764] en el grupo de inducción del parto versus 0,18% [627/350.643] en el grupo de manejo expectante); razón de probabilidad ajustada 0,39;

- falta de disminución de la probabilidad de parto espontáneo de vertex (79,9% en la semana 40 de gestación, [35.775/44.778] en el grupo de inducción del parto versus 73,7% [258.665/350.791] en el grupo de manejo expectante); razón de probabilidad ajustada 1,26.

- mayor asociación con internación en una unidad de cuidados neonatales en todos los embarazos <41 semanas (8,0% en la semana 40 de gestación [3.605/44.778] en el grupo de inducción del parto versus 7,3% [25.572/350.791] en el grupo con manejo expectante; razón de probabilidad ajustada 1,14.

Comentarios

Basados en estos resultados, los autores afirman que la inducción electiva del parto a término (≥37 semanas de gestación) se asocia con una menor probabilidad de muerte perinatal sin una disminución asociada del parto espontáneo de vertex. Sin embargo, hubo un aumento del riesgo de internación en una unidad de cuidados especiales neonatales.

Como la mortalidad perinatal aumenta progresivamente a partir de la 37ª semana de gestación, siendo el factor más importante la muerte fetal preparto no les llama la atención que la inducción del parto disminuya este riesgo. No obstante, agregan, este es el primer estudio en el que han cuantificado los beneficios de la inducción del parto en términos de reducción de la mortalidad perinatal.

Comparación con otros estudios

Los autores aclaran que la metodología y el tamaño de la muestra, tanto de estudios previos como los del aquí presentado, merecen cierta consideración. La mayoría de los estudios de observación sobre la inducción del parto adolece de problemas metodológicos. En gran parte, los grupos comparativos fueron mujeres que tuvieron un parto espontáneo.

Los autores sostienen que la inclusión de esas mujeres no es apropiada porque la inducción del parto solo es aplicable para las mujeres que no están en trabajo de parto. Antes de llegar al término del embarazo, las mujeres se enfrentan a la elección entre la inducción del parto o el manejo expectante (que podría dar lugar a un parto espontáneo) y no entre la inducción del parto y el parto espontáneo.

Un estudio que utilizó un grupo comparativo apropiado (mujeres sometidas a manejo expectante) comprobó “mejores” resultados en el grupo de inducción electiva del parto. Sin embargo, ese estudio es pequeño y realizado hace 25 años.

Más recientemente, un estudio realizado en un solo centro asistencial entre 1986 y 2001 comparó a un grupo de mujeres con inducción del parto a término con un grupo de mujeres bajo manejo expectante y comprobó que hubo una reducción de las tasas de operación cesárea. Los autores reconocen que como grupo comparativo, el grupo de manejo expectante no carece de dificultad.

En el análisis primario, ellos usaron un enfoque aprobado por las revisiones y guías actuales y compararon los resultados de la inducción del parto en un embarazo particular con los resultados de los partos de embarazo prolongados.

Otros autores han argumentado que debido a que algunas mujeres podrán iniciar el parto espontáneo durante la semana de inducción índice, dicha semana también debe ser incluida en el grupo comparativo expectante. Para explorar los errores potenciales que pudiesen haber influido en el análisis primario, en un análisis secundario los autores utilizaron esa estrategia propuesta.

Un estudio de observación reciente de 11.500 mujeres sometidas a inducción del parto y 27.000 del grupo comparativo incluyó ambos métodos. Esto mostró que la inducción del parto se asoció con un leve aumento del parto por cesárea pero el aumento solo fue importante al hacer el análisis secundario. No se investigaron los efectos de la inducción del parto sobre la mortalidad perinatal.

“En nuestro estudio,” dicen, “con una población derivada de una muestra casi 30 veces mayor que la del estudio anterior, hemos confirmado que el grupo comparativo usado en el método de análisis secundario da como resultado una mayor proporción de probabilidad de una operación cesárea que cuando es usado en el método del análisis primario.

Sin embargo, las diferencias en el patrón del parto por cesárea asociadas con la inducción electiva fueron moderadas.” Los investigadores creen que la asociación verdadera entre la inducción del parto y la probabilidad de operación cesárea depende de los hallazgos del análisis primario y secundario, con un aumento escaso o nulo de la probabilidad de operación cesárea en asociación con la inducción electiva del parto.

Con la inducción del parto, los análisis primario y secundario mostraron patrones similares de menor probabilidad de mortalidad perinatal, avalando la importancia de esta observación.

Fortalezas y limitaciones del estudio

Los autores afirman que las fortalezas de este estudio son el uso de una base de datos de población no seleccionada y de grupos comparativos apropiados. Sin embargo, dicen, el estudio tiene algunas debilidades.

• Primero, los errores en la codificación son una fuente potencial de sesgo, en especial los relacionados con la definición de inducción electiva del parto. La garantía de calidad indica que los campos utilizados en este estudio tienen menos del 2% de errores excepto la estimación de la gestación (error 8%) y la inducción del parto (error 7%). Los códigos de la clasificación internacional de las enfermedades, utilizados para determinar la indicación médica para la inducción del parto son los responsables de los errores más importantes, pero las complicaciones médicas están sub registradas y no sobre registradas.

Como las complicaciones médicas asociadas aumentaron la mortalidad perinatal y el parto por cesárea (datos no publicados), es posible que cualquier sesgo de dé como resultado la subestimación de las asociaciones entre la inducción electiva del parto  y esos resultados.

• Una segunda limitación es que debido a la falta de datos, los autores no pudieron dar cuenta de todos los factores de error con la inducción del parto, incluyendo el índice de masa corporal, el cual puede estar asociado con mayores tasas de complicaciones.

• Tercero, aunque se tuvo en cuenta en qué período sucedieron los partos, la heterogeneidad de la práctica en cada período puede haber influido en los hallazgos.

• Cuarto, el estudio puede no ser representativo de otros contextos.

Otro factor potencial de error es el lugar del  parto. En Escocia, los lugares potenciales para el parto son los servicios dirigidos por consultores especializados (consultant led units) (en los cuales se generan todas las inducciones del parto), los servicios dirigidos por parteras (midwife led unit) o las maternidades (woman´s home).

Durante el período del estudio, en las maternidades tuvo lugar <1% del total de los partos. Los detalles de estos nacimientos no son remitidos al Scottish Morbidity Record (una de las bases de datos utilizadas en este estudio) en forma sistemática y no son incluidos en las cohortes de las investigaciones, por lo tanto, no son responsables de ningún sesgo. Menos del 3% de los partos ocurre en la unidad independiente dirigida solo por parteras. Estas unidades  informan los datos de los partos espontáneos pero no de los partos inducidos.

Dada la pequeña proporción de mujeres que da a luz en esas unidades, los autores creen que es imposible que haya diferencias sistemáticas entre los grupos en estudio en cuanto al lugar de nacimiento, el acceso a las parteras o, la participación del médico. Aunque no se hizo un ajuste por el lugar del parto, “nosotros podemos anticipar que los enfoques en las unidades de consultoría especializada son similares en toda Escocia.”

Las características de los grupos con inducción electiva del parto y manejo expectante fueron diferentes y en el análisis multivariado los autores hicieron ajustes teniendo en cuenta estos factores.

Las mujeres sometidas a la inducción electiva mostraron más probabilidad de ser madres primíparas de más edad. Como la edad materna y la primiparidad se asocian con la muerte fetal, al hacer el ajuste con estos factores, la asociación entre la inducción del parto y la reducción de la mortalidad perinatal fue más estrecha.

Aunque se intentó incluir solo a las mujeres que habían parido un feto vivo luego de la inducción electiva, es posible que en forma inapropiada se haya incluido en el grupo de manejo expectante a un pequeño número de mujeres que dieron a luz un feto muerto en la semana de la inducción del parto o antes, pero que seguían sin parir hasta el final de esa semana.

La inclusión de esas mujeres podría aumentar en forma artificial la tasa de mortalidad perinatal extendida en el grupo de manejo expectante. Sin embargo,  es posible que este sesgo afecte más los resultados del análisis secundario (en el que en el grupo de manejo expectante incluyó a mujeres que dieron a luz en la misma semana de gestación en la que se hizo la inducción del parto) que del análisis primario, en el que el manejo expectante estuvo restringido al parto más allá de la gestación de la inducción del parto.

Aunque los autores comprobaron una magnitud similar de la reducción de la mortalidad perinatal en el análisis primario y secundario, parece que el número de mujeres del grupo con manejo expectante  que tuvieron un feto muerto antes de la gestación con inducción del parto pero cuyo parto fue retrasado, fue pequeña, y no afecta significativamente los resultados.

Conclusiones e implicancias normativas

El hallazgo de que la inducción electiva del parto no tiene una estrecha relación con una mayor probabilidad de operación cesárea  y que se asocia con una reducción de las complicaciones maternas contraría los dogmas obstétricos pero apoya la evidencia hallada por una revisión sistemática reciente (que compara la inducción electiva del parto con el manejo expectante) en la que la inducción del parto se asoció con casi un 20% de reducción del parto por cesárea.

Sin embargo, solo la calidad de dos estudios aleatorizados y controlados fue catalogada como “buena”. Los autores concluyeron que para confirmar la generalización de estos hallazgos se requieren estudios de observación bien diseñados, con un análisis de los resultados de las mujeres sometidas a la inducción del parto en comparación con los resultados de las mujeres sometidas al manejo expectante.

“Creemos que nuestro estudio, que comparó los resultados de más de 176.000 mujeres sometidas a inducción del parto con un grupo comparativo de 900.000 mujeres, mostró una fuerte evidencia de que la inducción electiva del parto no se asocia con un aumento regular del parto por cesárea.”

El conjunto de profesionales y usuarios de todo el mundo concuerda en la necesidad de investigar métodos para reducir la muerte fetal y neonatal. “Nuestros datos indican que la inducción del parto puede reducir la mortalidad perinatal sin aumentar las complicaciones maternas.

Una limitación es que podría aumentar la internación neonatal en servicios de cuidados especiales, lo que podría  representar un aumento de la morbilidad respiratoria asociada a la cesárea electiva en las gestaciones de menos semanas, dado que se ha visto una disminución progresiva de la morbilidad respiratoria en las gestaciones >37 semanas terminadas con cesárea electiva.

Sin embargo,  se requieren más estudios de los resultados neonatales para investigar si la inducción del parto tiene un impacto negativo en la significativa morbilidad neonatal y la mortalidad a más largo plazo.“

Los datos obtenidos indican que se puede prevenir 1 caso de  mortalidad perinatal cada 1.040 mujeres con inducción electiva del parto en la semana 40 de gestación, pero esto podría dar como resultado 7 o más hospitalizaciones en una unidad neonatal. Aunque siga existiendo un error residual, “estos hallazgos indican que la inducción electiva del parto en la gestación a término puede reducir la mortalidad neonatal en los países desarrollados sin que aumente el riesgo de parto por cesárea.