Antededentes

Las tasas de cesárea son cada vez mayores en todo el mundo. Los factores que contribuyen con este aumento son complejos, e identificar las intervenciones para abordar este tema resulta un desafío. Las intervenciones no clínicas tienen lugar independientemente de un encuentro clínico entre el profesional sanitario y la paciente.

Estas intervenciones se pueden dirigir a pacientes, profesionales sanitarios u organizaciones de salud. Abordan los factores determinantes de los partos por cesárea y podrían cumplir una función en la disminución de las cesáreas innecesarias.

Esta revisión se publicó por primera vez en 2011. Esta actualización de la revisión proporcionará información para una nueva guía de la OMS, y el Grupo de Desarrollo de Guías de la OMS informó el alcance de esta actualización con respecto a esta guía.

Objetivos

Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones no clínicas para reducir las cesáreas innecesarias.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y en dos registros de ensayos en marzo de 2018. También se buscó en sitios web de organizaciones relevantes y en listas de referencias de revisiones relacionadas.

Criterios de selección

Se consideraron elegibles para inclusión los ensayos aleatorios, los ensayos no aleatorios, los estudios controlados tipo antes y después, los estudios de series de tiempo interrumpido y los estudios de medidas repetidas. Las medidas de resultado primarias fueron: cesárea, parto vaginal espontáneo y parto instrumental.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane. Se realizó una descripción narrativa de los resultados de cada uno de los estudios (se extrajo la evidencia resumida de estudios individuales que evaluaron intervenciones diferenciadas).

Resultados principales

Esta revisión incluyó 29 estudios (19 ensayos aleatorios, un estudio controlado tipo antes y después y nueve estudios de series de tiempo interrumpido). La mayoría de los estudios (20 estudios) se realizaron en países de ingresos altos y ninguno en países de ingresos bajos.

Los estudios incluyeron una población mixta de pacientes embarazadas que abarcó pacientes nulíparas, pacientes multíparas, pacientes con temor al parto, pacientes con altos niveles de ansiedad y pacientes que anteriormente se habían sometido a una cesárea.

En general, se encontró evidencia de certeza baja, moderada o alta sobre el efecto beneficioso de las siguientes intervenciones en al menos una medida de resultado primaria y no se encontró evidencia de certeza moderada ni alta de efectos adversos.

Intervenciones orientadas a las mujeres o las familias

Los talleres de entrenamiento para el parto dirigidos solo a las madres pueden disminuir la cantidad de cesáreas (cociente de riesgos [CR] 0,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,33 a 0,89) y pueden aumentar la cantidad de partos vaginales espontáneos (CR 2,25; IC del 95%: 1,16 a 4,36).

Los talleres de entrenamiento para el parto dirigidos a las parejas pueden disminuir la cantidad de cesáreas (CR 0,59; IC del 95%: 0,37 a 0,94) y pueden aumentar la cantidad de partos vaginales espontáneos (CR 2,13; IC del 95%: 1,09 a 4,16). Se determinó que este estudio con 60 participantes proporcionó evidencia de certeza baja respecto a los resultados anteriores.

Los programas de entrenamiento de relajación dirigidos por personal de enfermería (CR 0,22; IC del 95%: 0,11 a 0,43; 104 participantes, evidencia de certeza baja) y los programas de prevención psicosocial con la pareja (CR 0,53; IC del 95%: 0,32 a 0,90; 147 participantes, evidencia de certeza baja) pueden disminuir la cantidad de cesáreas.

La psicoeducación puede aumentar la cantidad de partos vaginales (CR 1,33; IC del 95%: 1,11 a 1,61; 371 participantes, evidencia de certeza baja). En todos los estudios, el grupo control recibió atención materna habitual.

No hubo datos suficientes sobre el efecto de las cuatro intervenciones sobre la morbimortalidad materna o neonatal.

Intervenciones orientadas a los profesionales sanitarios

La implementación de guías clínicas combinadas con segunda opinión obligatoria para la indicación de cesárea disminuye ligeramente el riesgo de cesárea (diferencia de medias en la modificación en las tasas -1,9%; IC del 95%: -3,8 a -0,1; 149 223 participantes).

La implementación de guías clínicas combinadas con auditoría y retroalimentación (feedback) también disminuye ligeramente el riesgo de cesárea (diferencia de riesgos [DR] -1,8%; IC del 95%: -3,8 a -0,2; 105 351 participantes).

La educación de los médicos por parte de un experto reconocido (obstetra/ginecólogo) redujo el riesgo de cesárea electiva del 66,8% al 53,7% (educación por parte de un experto reconocido: 53,7; IC del 95%: 46,5 a 61,0%; control: 66,8; IC del 95%: 61,7 a 72,0%; 2496 participantes).

Los profesionales sanitarios de los grupos control de los estudios recibieron atención habitual. Hubo una diferencia escasa o nula en la morbimortalidad materna o neonatal entre los grupos de estudio. La certeza de la evidencia se consideró alta.

Intervenciones orientadas a organizaciones o establecimientos de salud

La atención colaborativa de comadronas y parteras (en la cual el obstetra proporciona una cobertura domiciliaria para el trabajo de parto y el parto, las 24 horas del día, sin comprometer las prestaciones médicas) en comparación con un modelo de atención privado puede disminuir la tasa de cesárea primaria.

En un estudio de series de tiempo interrumpido, la tasa de cesárea disminuyó 7% el año posterior a la intervención y 1,7% por año a partir de entonces (1722 participantes); la tasa de parto vaginal después de la cesárea aumentó del 13,3% al 22,4%; antes y después de la intervención, respectivamente (684 participantes). No se informó la mortalidad materna ni neonatal. La certeza de la evidencia se consideró baja.

Se analizaron las siguientes intervenciones, que tuvieron un efecto escaso o nulo en las tasas de cesárea o bien los efectos no estuvieron claros.

Evidencia de certeza moderada indica que hubo una diferencia escasa o nula en las tasas de cesárea entre la atención habitual y las siguientes intervenciones: programas de educación prenatal para el parto fisiológico; educación prenatal sobre la preparación para el parto natural con entrenamiento en técnicas de respiración y de relajación; ayudas computarizadas para tomar decisiones; programas individualizados prenatales de educación y apoyo (versus información escrita en folletos).

Evidencia de certeza baja indica que hubo una diferencia escasa o nula en las tasas de cesárea entre la atención habitual y las siguientes intervenciones: psicoeducación; entrenamiento muscular del suelo pelviano con seguimiento telefónico (versus entrenamiento muscular del suelo pelviano sin seguimiento telefónico); terapia grupal intensiva (terapia cognitivo-conductual y psicoterapia para el parto); educación del personal de enfermería sobre clases para el parto; representación de roles (versus educación estándar mediante conferencias); ayudas interactivas para la toma de decisiones (versus folletos educativos); modelo de atención obstétrica con parteras (versus modelo tradicional de atención obstétrica).

Existe mucha incertidumbre sobre el efecto de otras intervenciones identificadas sobre las tasas de cesárea, debido a que la certeza de la evidencia es muy baja.

Conclusiones de los autores

Se analizó una gran variedad de intervenciones no clínicas dirigidas a disminuir las cesáreas innecesarias, principalmente en contextos de ingresos altos.

Pocas intervenciones con certeza de la evidencia moderada o alta, orientadas principalmente a los profesionales sanitarios (implementación de guías combinadas con segunda opinión obligatoria, implementación de guías combinadas con auditoría y retroalimentación [feedback], educación a los médicos impartida por expertos reconocidos), demostraron que disminuyen las tasas de cesárea de manera segura.

Existen dudas sobre la evidencia actual relacionada con la evidencia de certeza baja o muy baja, la aplicabilidad de las intervenciones y la falta de estudios, en especial sobre las intervenciones orientadas a las mujeres o las familias y a organizaciones o establecimientos de salud.

Implicaciones para la práctica