Introducción

Mientras cerca de la totalidad de las mujeres  hoy tienen sus hijos en el hospital, muchas de ellas lo hacen por cesárea y muchas de estas no tienen indicación médica. En el 2008 el 29 % de los nacimientos en China eran por cesáreas, llegando al 35% para el año 2014.

El sobreuso de la cesárea afecta negativamente la salud materna y del neonato, en China las cesáreas han sido asociadas con obesidad en la infancia y depresión post parto pero no hay evidencia de un desarrollo psicológico adverso.

Un estudio en Shangai no encontró diferencia en la frecuencia de complicaciones severas maternas en quienes fueron a cesárea electiva comparadas con un parto vaginal.

Las razones que explican las altas tasas de cesárea en china son complejas, las mujeres pueden solicitar una cesárea electiva por miedo a un parto vaginal o por considerarla más segura, los perversos incentivos financieros estimulan la realización de procedimientos costosos y con implicancias medico legales, el gasto total en cesáreas se ha incrementado  y se ha convertido en una importante fuente de ingreso para los hospitales y administradores de servicios de salud.

En los últimos 10 años el gobierno Chino ha tenido una creciente preocupación en el aumento en las tasas de cesárea y se implementaron varios programas y políticas en los distintos niveles de salud (estado, distrito, hospitales de distintos niveles de complejidad).

Las preocupaciones acerca de las tasas de cesárea se incrementaron en 2010 cuando un reporte mostró que China tenía una de las tasas de cesárea más alta del mundo, las intervenciones incluyeron entrenamientos Hands on para médicos y obstétricas, la revisión de las guías para el manejo de distocia, educación de las mujeres en las ventajas del parto vaginal y el riesgo de las cesáreas, auditorias de cesáreas sin indicación médica, eliminación de incentivos financieros, establecimiento de un número máximo de cesáreas e incentivos  para aquellos establecimientos exitosos.

Si bien la tasa total de cesáreas continuó aumentando, lo hizo de un modo más pausado hasta el 2014, las tasas comenzaron a declinar en grandes áreas urbanas y en áreas que en 2008 tenían tasas muy altas. En Beijing la tasa de cesárea disminuyó de un 60% en 2009 a 43% en 2014, de modo similar en Shangai con un descenso de 67 a 52 % respectivamente.

Dado que China liberó su política de un solo hijo en el año 2013, y muchas parejas chinas hoy tienen permiso y son estimuladas para tener un segundo hijo el cuidado en el monitoreo de las cesáreas se vuelve más urgente, en la medida que se repiten las cesáreas el riesgo de la misma puede aumentar.

Aún es deficiente la evidencia de como el cambio en la política estatal afectó la distribución de riesgo obstétrico, pero si el riesgo obstétrico cambia, la necesidad de cesáreas también cambia y pueden volverse menos seguras pudiendo incrementar la mortalidad materna y perinatal.

En este trabajo, los autores examinaron de que manera el cambio en la política del número de hijos  y las políticas de reducción de las cesáreas pueden haber afectado las tendencias en las tasas de cesárea y las tasas de mortalidad asociada a embarazo y perinatal entre 2012-2016.

Método

Se usaron tres fuentes de datos:

-Datos individuales recolectados por la encuesta del sistema de vigilancia maternal de China (NMNMSS- National Maternal Near Miss Surveillance System).2012-2016

-Datos institucionales recolectados de cada hospital a través de NMNMSS en 2015

-Encuesta del año 2016 recolectando información acerca de políticas que podrían haber influenciado la tasa de cesáreas en hospitales modelos.

Definición de variables

Se usaron definiciones comunes para edad materna, estado marital, y educación.

Se clasificaron las complicaciones maternas en  dos categorías excluyentes:

• Complicaciones obstétricas: ruptura uterina, placenta previa, abruptio placentae, hemorragia preparto  inespecífica, pre eclampsia, eclampsia, síndrome HELLP, presentaciones fetales distócicas.
   
• Enfermedades: cardiopatías, embolismos, tromboflebitis, enfermedad hepática, anemia severa, enfermedad renal, enfermedad pulmonar, HIV, alteraciones del tejido conectivo, diabetes gestacional, cáncer.

Se categorizó a las mujeres en grupos de riesgo para cesáreas utilizando la versión modificada de la clasificación de Robson. Robson propone un sistema que clasifica a las mujeres en 10 grupos en base a sus características obstétricas, (paridad, cesárea previa, edad gestacional, inicio de trabajo de parto, tipo de presentación, número de fetos).

Monitorear las cesáreas con los grupos de Robson permite evaluar la práctica clínica, incluyendo si las tasas de cesárea están justificadas.  La escala de Robson fue adaptada dado que la información aportada por NMNMSS no diferencia si el trabajo de parto fue espontaneo o inducido.  

Se recolectaron el número de muertes perinatales, muertes relacionadas al embarazo, y rupturas uterinas. Las muertes relacionadas con el embarazo se definieron como muertes de cualquier causa en mujeres  que fallecieron luego de 28 semanas de gestación o con un feto de  por lo menos 1000 gramos al nacimiento (haya nacido o no). La ruptura uterina se definió como dehiscencia de útero  en embarazos avanzados o durante el parto, incluyendo ruptura parcial o completa.

Análisis estadístico

 Se restringió el análisis a mujeres que completaron 28 semanas de gestación o con un peso de feto de 1000 grs. o más, consistente con la definición de periodo perinatal en China.

Resultados

China es el único país que ha sido exitoso en revertir la creciente tasa de cesáreas

Cambios a lo largo del tiempo en la población obstétrica en riesgo, entre el año 2012 y 2016, según NMNMSS hubo 6.838.582 nacimientos de embarazos de 28 semanas o más con pesos de nacimiento de 1000 gramos o más en 438 hospitales. 

Cambios sustanciales ocurrieron a lo largo del tiempo en la edad y paridad de las mujeres, la proporción de mujeres con cicatrices uterinas y la proporción de las mismas en cada grupo de la escala modificada de Robson.

La proporción de nacimientos en mujeres mayores de 35 años se incrementó del 7.8% en 2012 a 10.9 % en 2016, la proporción de segundos nacimientos se incrementó de 34.1 % en 2012 a 46.7 % en 2016 y la proporción de mujeres con cicatrices uterinas se duplicó de 9.8 a 17.7 %. El gran cambio en los grupos de Robson, estuvo en la proporción de mujeres con cicatriz uterina y un nacimiento a término (de 8.6% a 15.6 %).

Determinantes de cesáreas

3.000.000 de mujeres tuvieron cesáreas, llevando la tasa de cesáreas a 43.5% que fueron más altas en áreas urbanas comparadas con áreas rurales. Los hospitales tercer nivel de atención hicieron más cesáreas que los hospitales de menor complejidad, esto se explica por las variantes sociodemográficas  y las características obstétricas de las mujeres atendidas en esos hospitales.

Los hospitales con 6 o más obstetras por cada 1000 nacimientos tuvieron la tasa más alta de cesáreas  y esta tendencia persistió luego del ajuste por nivel de complejidad del hospital y por condiciones sociodemográficas y obstétricas.

Las menores tasas de cesárea fueron en las mujeres con menos controles previos (35.8%), mujeres con bajo nivel de educación (35.2)  y mujeres solteras (28.8%).

Las tasas de cesárea se incrementan notablemente con la edad materna, la tasa en mujeres de menos de 20 años fue de 27.5 %   mientras que en mujeres de más de 40 años las tasas fueron del 60.7%, estas diferencias también persistieron luego de ajustes por nivel de complejidad del hospital y por condiciones sociodemográficas y obstétricas.

Como era esperado las tasas de cesárea fueron más altas en mujeres con complicaciones obstétricas (83.1%) o enfermedades (51.2%) pero también fueron altas (40 %) en mujeres en que la historia clínica no registra complicaciones.

La tasa de cesárea fue menor entre mujeres multíparas sin cicatriz uterina con un feto único, cefálico a término (19.5%) y más elevada en mujeres con cicatrices uterinas que tuvieron un nacimiento único a término (91.2%).

La mortalidad perinatal declinó substancialmente de 10.1 cada 1000 nacimientos en 2012 a 7.2 por cada 1000 en 2016, esta tendencia se mantuvo luego del ajuste por factores sociodemográficos y obstétricos, disminuyó en la misma proporción en mujeres nulíparas y multíparas. No hubo cambios en la mortalidad relacionada al embarazo a lo largo del tiempo.

La incidencia de ruptura uterina fue mucho mayor en mujeres con cicatrices uterinas donde la incidencia aumentó de 28.4 por cada 10000 nacimientos en 2012 a 87.3 por cada 10.000 nacimientos en 2016, entre las mujeres nulíparas hubo un incremento en la incidencia de ruptura uterina entre 2012 y 2013 pero luego de eso las tasas estuvieron estables.

Encuesta sobre las políticas para disminuir la tasa de cesárea

El 90.9 % de los hospitales completaron la encuesta sobre políticas que potencialmente influirían en las tasas de cesáreas.

El costo de las cesáreas es el doble del costo de los partos vaginales, cerca del 92.7% de los hospitales reportaron que tenían políticas institucionales para disminuir las tasas de cesáreas, el 67.1 % estableció una tasa de cesárea objetiva y casi la totalidad reportó tener una lista de indicaciones para cesáreas (93%), el 86.9% entrenó a los trabajadores de la salud y el 95 % ofreció educación para la salud a las mujeres.

Discusión

Usando datos de más de 6 millones de nacimientos en 438 hospitales de China los autores encontraron que las tasas de cesáreas declinaron de manera estable entre 2012 y 2016 alcanzando una tasa global de 41% en 2016. 

La liberación de la política estatal de un solo hijo llevó a un incremento en la proporción de nacimientos múltiparos de 34.1 % en 2012 a 46.7 % en 2016, y los partos vaginales en mujeres con cicatrices uterinas se duplicaron, todos estos cambios amplificaron la reducción de la incidencia de cesáreas a lo largo del tiempo  llevando a un descenso del 18% entre 2012 y 2016.

La reducción en las tasas de cesárea fue más pronunciada en los hospitales con tasas más altas en 2012 coincidiendo con la política gubernamental China de centrarse en esos hospitales. La mortalidad perinatal declinó de 10.1 a 7.2 por cada 1000 nacimientos en el mismo período y no hubo cambios en la mortalidad relacionada al embarazo a lo largo del tiempo.

Comparación con otros estudios 

La liberación de la política estatal de un solo hijo en noviembre de 2013 y la introducción de la política de dos hijos en octubre de 2015 ha llevado a muchas familias a tener un segundo hijo, la proporción de segundos nacimientos se incrementó de un tercio en 2012 (34.1%) a cerca de la mitad de los nacimientos en 2016.

Las mujeres multíparas son altamente heterogéneas, sin embargo los riesgos asociados varían particularmente si tienen o no cicatriz uterina, si bien los nacimientos se incrementaron en mujeres multíparas sin cicatriz uterina de 24.2 a 28.9 % entre 2012 y 2016 aquellas con cicatriz uterina tuvieron un incremento de nacimientos que casi se duplicó (de 9.8 % a 17.7%).

Las tasas de cesáreas descriptas en este trabajo son similares a las de la OMS del año 2008 y 2010 en un muestra de hospitales chinos, pero son más altas si se toman los datos de la población según recursos.

La encuesta del servicio nacional de salud 2009-2011 reportó una tasa de 36.3% en 2011 y de 40.9 % en 2013 (esto sin publicar) mientras que la oficina de estadística de la mujer y el niño publicó una tasas de 34.9% en 2014.

Hallazgos de este estudio  

La disminución de la tasa de cesáreas coincidió con la preocupación explícita del gobierno chino sobre los riesgos asociados y la introducción de políticas específicas

China es el único país que ha sido exitoso en revertir la creciente tasa de cesáreas. En una revisión global de tasa de cesáreas entre 1990-2014 un estudio encontró solo dos países, Guinea y Nigeria, donde la tasa de cesáreas habían disminuido, en países con tasa de cesáreas excesivas como Brasil y República Dominicana han tenido un crecimiento estable llegando a un 56% en 2013.

El éxito de China es aún más remarcable dado que la diminución en la tasa de cesárea fue más pronunciada en mujeres que no tenían indicación de cesárea y se mantuvo estable en aquellas que tenían indicación médica de las mismas. La pregunta es si la disminución en la tasa de cesáreas se debe a la modificación de la política de un solo hijo o a la introducción de políticas especialmente diseñadas para disminuir dicha tasa.

No hay certeza si la diminución de la tasa de cesáreas en mujeres nulíparas puede explicarse por el cambio de política  y la posibilidad de segundos embarazos, el conocimiento de la posibilidad de futuros embarazos donde los riesgos de las cesáreas son mayores pueden haber llevado a que algunos médicos y mujeres opten por un parto vaginal en el primer embarazo.

Sin embargo la mayor disminución en la tasa de cesáreas se dió en mujeres multíparas sin cicatriz uterina, un grupo en el que la relajación de la política de un hijo es poco probable que haya tenido impacto. Muchas mujeres que están embarazadas por primera vez pueden no saber si van a querer otro hijo y es poco probable que las decisiones médicas se tomen teniendo esto en cuenta.

Se requiere del paso del tiempo para evaluar si la tendencia de la tasa de cesáreas en China tiene que ver con la política de relajación de un solo hijo. Tres estudios han reportado las tasas de cesáreas en China,

- Feng y colaboradores, usaron datos de 4 encuestas nacionales entre 1993 y 2008 y reportaron aumento de tasa en áreas urbanas y rurales de mujeres nulíparas y multíparas.

- Meng. et al usando la misma encuesta pero entre 2003-2008 y agregando una encuesta nacional reportaron aumento de la tasa  rural entre 2008 y 2011. Sin embargo por primera vez los autores reportaron disminución en las tasa de cesárea en áreas urbanas. 

- Li. et al usando información del reporte nacional  entre 2008 y 2014 demostraron un aumento global en la tasa de cesárea pero una disminución de las mismas en ciudades grandes que tenían tasa alta en 2008. En las grandes ciudades la tasa de cesáreas disminuyeron establemente desde un 53 % en 2009 a un 47% en 2014 y en las áreas con alta tasa de cesáreas en 2008 el descenso fue similar.

 Estos estudios fueron comparados con la información de las investigaciones de la OMS en 2007-2008 y 2010-2011  sugiriendo que esta tendencia podría haberse iniciado antes de la relajación de la política de un solo hijo.

El momento de disminución de la tasa de cesáreas coincidió con la preocupación explícita del gobierno chino sobre los riesgos asociados a las cesáreas y la introducción de políticas específicas para disminuir la tasa.

La aproximación para reducir las tasas estuvo regulada por políticas nacionales, locales, y las sociedades científicas que definieron objetivos en la tasa de cesáreas con estímulos positivos  o penalidades de acuerdo a los resultados.

El número de cesáreas sin indicación médica es usado como indicador de la performance de los hospitales, incluyendo si los hospitales califican como hospitales amigos del bebe, las cesáreas realizadas sin indicación médica  tienen que ser informadas al director del hospital para revisión.

Algunos hospitales también tomaron iniciativas de educación para las mujeres embarazadas, al mismo tiempo incluyeron varias intervenciones  incluyendo clases prenatales informando a las mujeres de los beneficios de los partos vaginales, el control del dolor  y un bono para aquellos médicos que tuvieran bajas tasas de cesáreas.

Como resultado, las cesáreas en el hospital disminuyeron de 51 a 43 %  a los largo de un período de 4 años. Los autores señalan que el 78% de los hospitales reportaron tener guías clínicas para indicaciones de cesárea. Los costos de cesáreas permanecen más altos que los costos de los partos vaginales, sin embargo unos pocos hospitales han introducido la misma tasa para cualquier tipo de nacimiento.

Otras medidas para sostener la reducción en la tasa de cesáreas incluye una revisión de las guías clínicas para manejo del trabajo de parto, entrenamiento en el uso de los fórceps y el entrenamiento y formación de obstétricas.

En 2014 la asociación de ginecólogos y obstetras de China realizaron un consenso de expertos en cesáreas permitiendo primero a los médicos rechazar los pedidos de cesáreas cuando no existieran indicaciones médicas para las mismas, en caso que las mujeres continuaran con su pedido de cesárea el caso era relevado al jefe del departamento de obstetricia para revisión.

En segundo lugar revisaron las indicaciones de cesáreas para  algunos tipos de distocia. Un trabajo de parto prolongado anteriormente era indicación de cesárea, con este consenso fue removido y se incorporó el concepto de inicio de trabajo de parto con 3 a 6 cm de dilatación.

Tercero se reforzó el uso de fórceps, ventosas a lo largo de todo el país.

Y por último para evitar el colapso de los obstetras el gobierno chino introdujo en 2012 un nuevo curriculum de entrenamiento para parteras.

Las cesáreas a repetición están asociadas con un riesgo incrementado de:

• placenta previa
• placenta acreta
• infección
• lesión de la vejiga e intestino
• trombosis venosa profunda
• en raras ocasiones ruptura uterina

La evidencia sugiere que en mujeres con cicatriz uterina una cesárea programada o un parto natural implica el mismo riesgo para la madre y el bebé. Pero la evidencia es observacional y los sesgos no se pueden excluir.

En China las cesáreas a repetición son el modelo de elección de parto para mujeres con cicatrices uterinas  y las opiniones sobre si más mujeres debieran ir a un parto vaginal son variadas.

La tasa de cesárea permanece alta en pacientes con cicatrices uterinas, es poco común un parto vaginal posterior a una cesárea, el dramático incremento en la incidencia de ruptura uterina en mujeres con cicatriz uterina es preocupante.

Aunque alguna de estas rupturas podrían haber sido una dehiscencia sin mayores consecuencias clínicas.  Los autores refieren no haber  podido investigar las razones para este incremento pero remarcan la necesidad de políticas, médicos, e investigadores en China  puedan hacer frente al número creciente de mujeres con cicatrices uterinas.

Durante el período de estudio, la mortalidad perinatal disminuyó  mientras que la relacionada con el embarazo no presentó cambios, la disminución de la mortalidad perinatal se mantuvo una vez ajustados los valores por factores sociodemográficos, sugiriendo que las características obstétricas no explicaban el cambio, no se evaluaron las tendencias en evoluciones neonatales no favorables, como trauma al nacimiento o distress respiratorio.

El número de cesáreas permanecieron estables en nacimientos de alto riesgo en suma el gobierno chino incorporó varias estrategias que pueden haber contribuido a la reducción de la mortalidad perinatal incluyendo mayores controles prenatales, un sistema de supervisión  entre hospitales de primer y tercer nivel, la incorporación de terapias intensivas neonatales en los hospitales de condado y entrenamiento neonatal intensivo en cuidados neonatales y resucitación.

Fortalezas y limitaciones del estudio

El NMNMSS es un sistema establecido de vigilancia que tiene controles rigurosos de calidad pero existen limitaciones de datos y analisis

Primero este no es un estudio de intervenciones  y no se puede atribuir el descenso en la tasa de cesáreas a una política en particular, sin embargo el tiempo y la velocidad de disminución de las cesáreas en los hospitales que tenían las tasas más altas fue consistente con la política del gobierno centrada en dichos hospitales.

Usando un modelo estadístico, ajustado por  demografía y clínica los cambios estarían potencialmente  asociados con la relajación de la política de un solo hijo, eso nos permitió  separar los efectos propios de la política de un solo hijo y aquellas políticas desarrolladas para disminuir la tasa de cesárea.

En segundo lugar, la precisión de la tasa de cesárea a lo largo del tiempo necesita control riguroso, sobretodo cuando la disminución de  la tasa conlleva incentivos. El NMNMSS  fue diseñado originalmente para recolectar datos de muerte y comorbilidad materna mas que tasa de cesárea sin embargo al completar los datos no se sabía que el tipo de nacimiento iba ser el foco de la investigación, dado que estos datos se tomaron de mujeres individuales fue practicamente imposible manipular los datos para mostrar descenso de la tasa de cesárea.

Tercero la información solo fue recolectada en áreas de obstetricia por lo que los neonatos con riesgos de vida que ingresaban a UTIN no fueron registrados.  La tasa de mortalidad neonatal temprana fue sorpresivamente baja, pero coincidente con la hallada en otros estudios.

Cuarto, la clasificación de Robson fue la más apropiada para comparar tasa de cesáreas pero no fue posible diferenciar a las mujeres que habían iniciado trabajo de parto espontáneamente de aquellas que fueron inducidas y aquellas que terminaron en cesárea lo cual es un punto crítico para entender la tasa.

En las investigaciones de la OMS en 2007-2008  y 2010-2011 las tasas de cesáreas fueron menores en partos únicos de mujeres nulíparas donde el trabajo de parto fue inducido, o en los casos en que las cesáreas fueron realizadas antes del inicio del trabajo de parto.

Por último la definición de complicaciones depende del diagnóstico lo que puede conducir a un sesgo. En particular el diagnóstico de certeza de ruptura uterina  en presencia de una cicatriz uterina puede ser variable dado que los datos no diferencian entre dehiscencias asintomáticas que pueden estar presentes en una segunda ces´srea electiva o las rupturas uterinas que se presentan como una urgencia durante el trabajo de parto.

Si bien la incidencia de ruptura uterina que se reporta en este estudio en mujeres con cicatrices uterinas son similares a las presentadas en otros trabajos, las tendencias a lo largo del tiempo tienen que ser interpretadas con precaución.

Conclusión e implicancias

 La evidencia de cuales son las estrategias que contribuyen a la reducción de las tasas de cesáreas son limitadas, y las intervenciones que se han mostrado beneficiosas han resultado en pequeñas reducciones en las tasas de cesáreas.

La experiencia China pone en evidencia  que el cambio es posible cuando se diagraman estrategias que se orientan a las decisiones que llevan al sobreuso de una prática quirúrgica. 

Los autores concluyen que frente al cambio de política de un solo hijo en China la proporción de nacimientos en mujeres con cicatrices uterinas va a incrementarse de este modo deben generarse condiciones que incrementen la seguridad en las cesáreas repetidas mientras que se debe seguir trabajando en reducir las cesáreas innecesarias.

Traducción y resumen objetivo Dra. María Julia Lamborizio (editoria de IntraMed)