Un ensayo de un conjunto de intervenciones para controlar la hemorragia posparto, publicado en el New England Journal of Medicine, encontró una reducción del 60 % en el sangrado abundante.

Paquete de tratamiento E-MOTIVE. La detección temprana y el tratamiento de la hemorragia posparto (HPP) implicó el uso de un paño de recolección de sangre y el paquete de tratamiento de primera respuesta de la Organización Mundial de la Salud, que en conjunto comprenden el protocolo E-MOTIVE. El misoprostol se puede administrar por vía rectal o sublingual. IV denota intravenoso.

Discusión

La intervención E-MOTIVE resultó en un 60 % menos de riesgo del resultado primario (una combinación de hemorragia posparto grave, laparotomía por hemorragia posparto o muerte materna por hemorragia posparto) después del parto vaginal en hospitales de nivel secundario en Kenia, Nigeria, Sur África y Tanzania. Este beneficio se debió presumiblemente a las mejoras observadas en la detección de la hemorragia posparto y al uso del paquete de primera respuesta de la OMS en los hospitales del grupo de intervención.

Los hallazgos relacionados con la hemorragia posparto (pérdida de sangre, ≥500 ml) fueron consistentes con los del resultado primario. El protocolo E-MOTIVE permitió activar el paquete de tratamiento con una pérdida de sangre de 300 ml o más si había una anomalía acompañante en los signos vitales o en las observaciones clínicas. Este criterio desencadenante se usó con frecuencia en los hospitales del grupo de intervención, y este criterio desencadenante probablemente subyace al beneficio aparente de la intervención para la hemorragia posparto menos grave.

Minimizamos el sesgo de identificación y reclutamiento mediante el uso de criterios de inclusión amplios para incluir a todas las pacientes con partos vaginales en los hospitales del ensayo. El enfoque del análisis se ajustó para el ligero desequilibrio residual en la fase inicial entre los grupos del ensayo en proporción con el resultado primario. Nos preocupamos, en la medida de lo posible, de evitar la contaminación entre los grupos del ensayo asegurándonos de que los hospitales del ensayo estuvieran geográficamente dispersos y en diferentes áreas administrativas. Los hospitales en el grupo de atención habitual continuaron brindando la atención habitual y tuvieron el mismo acceso a los componentes del paquete y medicamentos de calidad comprobada que los del grupo de intervención.

Varias limitaciones de este ensayo merecen consideración. Primero, debido al diseño pragmático, no recopilamos información sobre algunos resultados clínicos, como el nivel de hemoglobina posnatal y la anemia, o sobre la experiencia de atención de los pacientes. En segundo lugar, nuestro ensayo no tuvo el poder estadístico para evaluar la muerte materna, pero los hallazgos para este resultado, aunque poco comunes, estaban en la misma dirección que los del resultado primario. En tercer lugar, el ensayo se realizó en países de ingresos bajos y medios; se necesita más investigación de implementación en entornos de altos ingresos, centrándose en los resultados del proceso, como la detección de hemorragia posparto y el uso de paquetes para garantizar una generalización más amplia. Finalmente, los paños no calibrados que se usaron en los hospitales de control con el fin de recopilar datos de resultados de ensayos eran transparentes y, por lo tanto, los proveedores habrían podido ver la sangre acumulada en el paño. En la medida en que esta situación pudo haber influido en sus acciones, se esperaría que atenuara el efecto observado de la intervención.

Actualmente, la pérdida de sangre después del nacimiento se estima visualmente, lo que resulta en una subestimación de la pérdida de sangre y retrasos en el inicio del tratamiento que salva vidas. Una revisión Cochrane mostró que el uso de un paño calibrado mejoró la detección de la pérdida de sangre posparto en comparación con la estimación visual (razón de tasas, 1,86; IC del 95 %, 1,11 a 3,11 [certeza alta]), pero no tuvo un efecto claro en los resultados de salud.

Este gran ensayo internacional mostró que el uso de un paño calibrado para la detección de hemorragia posparto y un paquete de tratamientos, respaldado por una estrategia de implementación multifacética, resultó en un riesgo sustancialmente menor del resultado primario, un compuesto de hemorragia posparto grave, laparotomía por hemorragia o muerte por hemorragia que la atención habitual.

Comentarios

Una nueva solución, conocida como E-MOTIVE, podría proporcionar un gran avance en la reducción de las muertes por sangrado relacionado con el parto, según un estudio histórico publicado hoy por investigadores de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Universidad de Birmingham.

La hemorragia posparto (HPP), definida como la pérdida de más de 500 ml de sangre dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento, es la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo. Afecta a aproximadamente 14 millones de mujeres cada año y provoca alrededor de 70.000 muertes, principalmente en países de ingresos bajos y medianos, lo que equivale a 1 muerte cada 6 minutos.

“La hemorragia posparto es aterradora, no siempre predecible, pero absolutamente tratable. No obstante, sus impactos en todo el mundo son trágicos”, dijo la Dra. Pascale Allotey, Directora de Salud e Investigación Sexual y Reproductiva de la OMS y jefa del Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Capacitación en Investigación en Reproducción Humana (HRP) de las Naciones Unidas. “Ninguna mujer debe temer por su vida al dar a luz. Las soluciones efectivas para abordar el sangrado posparto deben estar disponibles y accesibles para que todas las mujeres puedan experimentar un parto seguro y un futuro saludable con sus familias”.

El estudio, que involucró a más de 200 000 mujeres en cuatro países, encontró que la medición objetiva de la pérdida de sangre usando un dispositivo de recolección simple y de bajo costo llamado "paño" y agrupando los tratamientos recomendados por la OMS, en lugar de ofrecerlos secuencialmente, resultó en resultados dramáticos mejoras en los resultados para las mujeres. El sangrado severo, cuando una mujer pierde más de un litro de sangre después del parto, se redujo en un 60% y era menos probable que muriera.

También hubo una reducción sustancial en la tasa de transfusiones de sangre por sangrado, lo cual es de particular importancia en países de bajos ingresos donde la sangre es un recurso escaso y costoso.

"Este nuevo enfoque para el tratamiento de la hemorragia posparto podría mejorar radicalmente las posibilidades de las mujeres de sobrevivir al parto en todo el mundo, ayudándolas a recibir el tratamiento que necesitan cuando lo necesitan", dijo el profesor Arri Coomarasamy, quien dirigió el ensayo y es codirector del Centro Colaborador de la OMS. Center on Global Women's Health de la Universidad de Birmingham. “El tiempo es esencial cuando se responde al sangrado posparto, por lo que las intervenciones que eliminan los retrasos en el diagnóstico o el tratamiento deberían cambiar las reglas del juego para la salud materna”.

Actualmente, un gran desafío para responder a la HPP es que a menudo se detecta demasiado tarde para responder de manera efectiva. La mayoría de los proveedores utilizan la inspección visual para evaluar el sangrado, lo que tiende a subestimar la pérdida de sangre y puede provocar retrasos en el tratamiento que pongan en peligro la vida. Cuando se brinda tratamiento, generalmente se realiza de manera secuencial con intervalos entre cada intervención, lo que cuesta más tiempo si las primeras opciones no son efectivas.

El paquete E-MOTIVE recomendado incluye la detección temprana y precisa de la HPP mediante un paño de extracción de sangre. Esto se complementa con un paquete de tratamiento inmediato donde esté indicado, que incluye masaje uterino, medicamentos para contraer el útero y detener el sangrado, administración de líquidos por vía intravenosa, un examen y, cuando sea necesario, escalar a atención avanzada. En el ensayo, la intervención E-MOTIVE se apoyó con una estrategia de implementación que consistió en capacitación específica, carros o maletines para PPH, participación de campeones locales, auditorías y retroalimentación. Todos los componentes de la intervención E-MOTIVE pueden ser realizados por matronas.

Esta investigación responde a una de las principales prioridades de investigación identificadas por más de 130 expertos de más de 50 países en la primera Cumbre mundial sobre HPP convocada por la OMS y HRP en marzo de este año. La Cumbre marcó el inicio de una iniciativa global colaborativa que apunta a reducir sustancialmente la carga de la HPP y sus consecuencias en los países de ingresos bajos y medianos.