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Resumen
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Introducción
Tres instituciones especializadas (US National Sleep Foundation, American Academy of Sleep Medicine, y Sleep Research Society) informan que la duración apropiada del sueño para adultos es de 7 - 9 hs cada noche. Sin embargo, esta indicación no se corresponde con la vida real, ya que aproximadamente el 35% de la población general duerme ≤6 h por noche y el 29,5% duerme 7 hs cada noche.
El sueño insuficiente es un problema sanitario prevalente en los países desarrollados.
En este artículo, los autores adoptaron la clasificación propuesta por Grandner y col. (Véase cuadro 1)
Cuadro 1 | Definiciones de la terminología del sueño de corta duración
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• Sueño de corta duración: tiempo habitual de sueño de ≤6 hs. • Privación de sueño: restricción aguda de sueño en el marco del laboratorio. - Privación total del sueño: eliminación total del sueño durante ≥24 hs. - Privación parcial del sueño: hasta 5 hs de sueño cada noche. - Pérdida del sueño: restricción de las horas de sueño en relación con las horas de sueño habituales. • Sueño insuficiente: cuando la reducción de las horas de sueño se acompaña con resultados desfavorables. |
Además, el término “agudo” se emplea habitualmente con referencia al sueño de corta duración durante 1–2 días, mientras que “crónico” se refiere a períodos más prolongados.
El sueño de corta duración puede ser el resultado de los hábitos de vida, tales como horarios de trabajo prolongados o la costumbre de emplear dispositivos electrónicos antes de dormir. Esto es de importancia máxima en la población de adolescentes y jóvenes, que tienen más necesidad de sueño (9–10 hs por noche) que los adultos, pero que en general duermen poco.
La segunda causa de corta duración del sueño es la presencia de un trastorno del sueño. Los trastornos del sueño son muy frecuentes entre la población general.
- El insomnio es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, asociado con disfunción durante el día, en presencia de oportunidad y circunstancias adecuadas para dormir. Su prevalencia es del 10–15% entre la población general.
- Los trastornos respiratorios del sueño, que comprenden la apnea obstructiva del sueño (AOS), la apnea central del sueño y los trastornos de hipoventilación relacionados con el sueño, tienen una prevalencia de alrededor del 20–30% en los hombres y del 15% en las mujeres.
Cierta evidencia sugiere que el sueño de corta duración y la disminución de la calidad del sueño se asocian con mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares y trastornos metabólicos.
La mayoría de la evidencia clínica proviene de estudios transversales, de modo que no está confirmada la inferencia causal entre la corta duración del sueño y el riesgo de enfermedad cardiovascular, pero la evidencia experimental apoya esta hipótesis.
En este artículo los autores se centran sobre los efectos generales del sueño de corta duración, sin tener en cuenta los trastornos específicos del sueño.
| Mecanismos fisiopatológicos |
La privación aguda del sueño tiene efectos importantes sobre los parámetros hemodinámicos y neurovegetativos
Una dificultad importante al evaluar los efectos del sueño de corta duración es la gran heterogeneidad de los protocolos experimentales, que a veces conducen a resultados discutibles.
A la inversa, los estudios demográficos tienen limitaciones debido a factores de confusión individuales e interindividuales, como la etnia, el sexo, la genética, el ambiente y las condiciones sociales.
Además, en los estudios demográficos, la duración y la calidad del sueño con frecuencia son referidas por el paciente y no son evaluadas objetivamente con dispositivos como la actigrafía o la polisomnografía. El empleo de ambos probablemente sea lo mejor porque miden dimensiones diferentes y complementarias del sueño.
La mayoría de los estudios experimentales sobre la privación del sueño mostraron el aumento de la actividad neurovegetativa, un estado inflamatorio y protrombótico y alteración de la función metabólica y endocrina.
> Inflamación
La inflamación es uno de los mecanismos intermedios más importantes involucrados en la aparición de enfermedades cardiovasculares. Actualmente se sabe que es un proceso complejo en el que participan la sobrexpresión de varias moléculas de adhesión, quimiocinas, citocinas y factores de crecimiento, que son centrales para la aparición de aterosclerosis.
Además, se demostraron niveles altos de biomarcadores proinflamatorios en la obesidad y en otros trastornos relacionados con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. En consecuencia, se propuso que el estado proinflamatorio es un posible mecanismo que subyace al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en personas con corta duración del sueño.
Se halló aumento de los valores de RNAm y de la producción de IL-6 y factor de necrosis tumoral, en monocitos tras una sola noche de privación parcial del sueño (sueño limitado a 4 hs). Los valores de estas citocinas siguieron altos aún tras una noche de recuperación.
En un estudio que evaluó el efecto de privación total aguda del sueño en el marco del mundo real, los autores evaluaron varios biomarcadores inflamatorios en el plasma de residentes médicos después de una noche de guardia y hallaron aumento del interferón gama (IFNγ) sin cambios de IL-2, IL-10 y TNF.
El valor de IL-6 parece tener un patrón circadiano y relacionarse negativamente con la cantidad de sueño de la noche anterior. La privación aguda de sueño afecta el patón circadiano de la secreción de IL-6 y produce sobresecreción diurna y subsecreción nocturna
La proteína C-reactiva (PCR), un reactivo de fase aguda sintetizado en el hígado principalmente bajo el control de IL-6, ha sido muy estudiada como factor pronóstico de episodios cardiovasculares. Varios estudios hallaron aumento de los valores de PCR tras la privación parcial de sueño.
Otros estudios concuerdan en que hay un estado proinflamatorio tras la privación parcial y total de sueño, que podría producir aumento del estrés oxidativo, disfunción endotelial, liberación de factores protrombóticos y, por lo tanto, aumento de la aterosclerosis.
Aún no están dilucidados los mecanismos que subyacen a la presencia de un estado inflamatorio tras la poca duración del sueño, pero es posible que participe el aumento de la actividad simpática.
> Estrés oxidativo y disfunción endotelial.
El estrés oxidativo es otro mecanismo presunto subyacente al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular asociado con el sueño de corta duración. Las especies reactivas del oxígeno (ERO) afectan la contractilidad miocárdica, desencadenan arritmias e inducen remodelado cardíaco a través de señales hipertrofiantes, apoptosis y necrosis.
Las ERO son esenciales para varias funciones celulares vasculares, pero cuando los valores de ERO son excesivos pueden desencadenar enfermedad vascular a través de daño oxidativo directo e irreversible.
Varios factores vasoactivos, entre ellos la endotelina 1, el óxido nítrico y la prostaciclina, participan en el mantenimiento de la homeostasis vascular. El aumento de los valores de endotelina 1 se informó en adultos con sueño de poca duración.
Además, se observó disminución de la reactividad vascular dependiente del endotelio e independiente del mismo tras la privación aguda total de sueño, asociado con aumento de los valores de la molécula de adhesión intercelular 1, que es un marcador de activación endotelial e IL-6, que inhibe la relajación dependiente del endotelio en la que interviene el óxido nítrico.
> Estado protrombótico
Se demostró aumento del riesgo de enfermedad coronaria (EC) en pacientes con aumento de los valores de d-dímero, factor VIII de coagulación, factor de von Willebrand y fibrinógeno.
Los biomarcadores protrombóticos se han estudiado menos que los biomarcadores inflamatorios en poblaciones con interrupción del sueño, pero sin trastornos del mismo.
El aumento de los valores de marcadores protrombóticos podría reflejar un estado inflamatorio que provoque disfunción endotelial y aterosclerosis, haciendo que la relación causal entre EC y marcadores protrombóticos sea menos clara.
> Sistema nervioso neurovegetativo
La exposición crónica al sueño de corta duración en el mundo real genera sobreactividad simpática continua
El SNNV ha sido muy investigado como posible mecanismo de aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular tras la privación de sueño. Casi todos los datos indican el aumento de la actividad simpática tras la privación aguda parcial o total de sueño o la fragmentación del mismo.
La reducción de la variabilidad total, un marcador de la capacidad del sistema cardiovascular para responder a los factores estresantes, así como el desplazamiento del equilibrio simpaticovagal hacia la predominancia simpática se comunicaron tras la privación total de sueño durante toda una noche.
Este y otros estudios demostraron que la privación aguda del sueño tiene efectos importantes sobre los parámetros hemodinámicos y neurovegetativos.
La exposición crónica al sueño de corta duración en el mundo real genera sobreactividad simpática continua, con las consecuencias cardiovasculares conocidas.
Varios estudios realizados con trabajadores por turnos informan un desequilibrio simpaticovagal en estos trabajadores, con predominancia simpática durante el día que trabajaban.
El aumento del tono simpático es un factor de riesgo cardiovascular independiente. Varios mecanismos intermedios participan en la asociación con arritmia, hipertensión, EC e insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, el desequilibrio simpático vagal podría generar disfunción endotelial, que es de enorme importancia en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares.
La disminución de la vasodilatación dependiente del endotelio se asocia con aumento de la modulación cardíaca y simpática periférica.
Más aún, se consideró una relación entre el desequilibrio neurovegetativo y el aumento de la respuesta inflamatoria y estos dos mecanismos podrían colaborar en el aumento del riesgo cardiovascular tras el sueño de corta duración.
Por lo tanto, se podría suponer que el desequilibrio neurovegetativo informado tras la privación aguda total o parcial del sueño podría atenuar el control del SNNV sobre la inflamación y generar así un estado proinflamatorio.
> Funciones metabólicas y endocrinas
Varios estudios epidemiológicos sugirieron una asociación entre el sueño de corta duración y el aumento de riesgo de sufrir 2 diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y obesidad. El sueño y los ritmos circadianos son fundamentales para regular las funciones metabólicas y endocrinas.
Las hormonas leptina y grelina, que participan en el control de la saciedad y el hambre, fueron estudiadas en relación con la duración del sueño.
El sueño de duración breve parece estar asociado con la disminución de los valores de leptina y el aumento de los valores de grelina, generando aumento del hambre, que puede llevar al mayor consumo de comida chatarra y a una creciente incidencia de obesidad de aquellos que duermen poco en relación con los que duermen lo necesario.
Además, la privación de sueño puede reducir la sensibilidad a los estímulos endógenos que aumentan el gasto de energía y por lo tanto causar aumento de peso.
La fragmentación del sueño, según se mostró, induce resistencia a la insulina a través de la activación de las vías inflamatorias y el estrés oxidativo. La inflamación actúa como un mecanismo intermedio que genera varios cambios metabólicos.
Estudios en seres humanos confirmaron datos de estudios en animales: tras la privación parcial de sueño se demostró aumento de la glucemia, en respuesta tanto a la prueba intravenosa de tolerancia a la glucosa como al desayuno y disminución de la respuesta a la insulina
| En adolescentes, el sueño de corta duración se asocia significativamente con aumento de la resistencia a la insulina, con distribución centrípeta de la grasa y disminución de la sensibilidad a la insulina. |
Más aún, la privación de sueño tiene efecto sobre los valores posprandiales del péptido 1 tipo glucagón, una incretina que disminuye los valores de la glucemia al mejorar la secreción de insulina.
Más aún, la privación de sueño disminuye los valores plasmáticos de la globulina fijadora de hormonas sexuales y aumenta los de cortisol, sin cambios significativos en los valores de corticotropina. Todas estas alteraciones inducen resistencia a la insulina y predisponen al mayor riesgo de DMT2.
Las alteraciones en las vías relacionadas con los lípidos son otro mecanismo que se estudió como posible causa de aumento del riesgo cardiovascular debido a la insuficiente duración del sueño.
Los lípidos se caracterizan por disminución del colesterol LDL en la fase aguda tras la privación parcial del sueño (4 hs por noche durante cinco noches) y por la disminución del colesterol HDL tras la exposición prolongada a sueño insuficiente sueño referida por los pacientes.
Los investigadores propusieron que el LDL bajo en la fase aguda tras la privación de sueño podría ser una adaptación a un estado inflamatorio.
Si los cambios metabólicos mencionados son persistentes, pueden generar aumento del riesgo de obesidad, hipercolesterolemia, síndrome metabólico y diabetes y contribuir así al aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares en aquellos que duermen poco.
| Sueño breve y enfermedades cardiovasculares |
El sueño se reconoce cada vez más como muy importante para la salud y la prevención de enfermedades.
Un metanálisis con >5 millones de participantes de 153 estudios mostró que el sueño de corta duración se asoció significativamente con aumento de la morbilidad y la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo (RR) 1,12, intervalo de confianza (IC) del 95% 1,08–1,16).
En especial, el sueño insuficiente aumentó el riesgo relativo de contraer diabetes, hipertensión, obesidad, EC y otras enfermedades cardiovasculares. Además, la duración del sueño <6 hs se asocia linealmente con aumento de la mortalidad.
> Hipertensión
La asociación entre el sueño de corta duración y el desarrollo de hipertensión, aún en ausencia de un trastorno del sueño definido, se mostró en estudios transversales y epidemiológicos. Varios metanálisis también apoyan esta asociación. Cuanto más corta sea la duración del sueño, mayor la asociación con hipertensión
La mayor parte de la evidencia epidemiológica se basa sobre la duración del sueño referida por los pacientes y solo pocos estudios evaluaron la asociación entre la duración del sueño medida objetivamente y la hipertensión.
Las intervenciones para extender y mejorar el sueño, si están apoyadas por estudios aleatorizados, controlados, podrían ser un nuevo objetivo en la prevención y el tratamiento de la hipertensión.
> Función cardíaca y arritmias
Estudios experimentales en seres humanos mostraron que una noche sin dormir puede inducir cambios en las propiedades funcionales y eléctricas del corazón, incluso en un corazón sano. No dormir indujo disfunción diastólica subclínica del ventrículo izquierdo y reducción in the early diastolic strain rate de la aurícula izquierda en ausencia de alteración funcional.
Además, en jóvenes sanos, la privación de sueño puede aumentar el intervalo QT y el retraso electromecánico inter e intraauricular, lo que sugiere que la privación de sueño podría afectar la función de la aurícula izquierda y favorecer la aparición de arritmias como la fibrilación auricular.
En el entorno clínico, la interrupción del sueño y la consiguiente pérdida de sueño se asoció con aumento de la ectopia ventricular y mayor frecuencia de paro cardíaco en una población de pacientes hospitalizados.
> Enfermedad coronaria
El sueño de corta duración se asocia con riesgo significativo de sufrir EC. Los factores fisiopatológicos que participan en el origen de la EC, como la hiperactivación del sistema nervioso simpático, el estrés oxidativo, la inflamación, la disfunción endotelial y el estado protrombótico, son los mismos que son afectados por la privación de sueño, por lo tanto esta asociación es muy factible.
El estudio Whitehall II, un importante estudio prospectivo, reclutó >10.000 personas en Londres, RU, de 35–55 años y los controló durante una media de 15 años. Se obtuvieron datos sobre los episodios mortales y no mortales de EC (como infarto de miocardio y angina de pecho). Los pacientes con sueño de corta duración tuvieron el mayor riesgo de EC y este efecto fue mayor en personas con trastornos del sueño.
La incidencia de episodios de EC mortales y no mortales es mayor en las personas que duermen <7 hs o >8 hs por noche. Igualmente, la incidencia de EC fue mayor en personas que dormían ≤6 hs por noche o en aquellos que dormían ≥10 hs por noche, en relación con aquellos que dormían 7 hs por noche, lo que indica una relación en forma de U entre la duración del sueño y la EC.
El estudio SOLID-TIMI 52 demostró en 13.026 pacientes reclutados ≤30 días después de un síndrome coronario agudo que aquellos que dormían < 6 hs por noche tenían un 29% más de riesgo de episodios cardíacos importantes que los que dormían más tiempo.
En resumen, aunque se emplearon diferentes poblaciones y diferentes métodos para evaluar la duración del sueño, la mayor parte de la evidencia apoya el concepto de que la poca duración del sueño se asocia con aumento del riesgo de EC y que este riesgo es mucho mayor si se asocia con sueño de mala calidad.
> Diabetes mellitus
En la última década hubo un interés creciente en los posibles efectos perjudiciales de la corta duración del sueño sobre el riesgo de sufrir diabetes. Varios estudios mostraron una relación evidente entre la corta duración del sueño y la intolerancia a la glucosa.
Un metanálisis de estudios que evaluaron los efectos de la privación parcial de sueño sobre la ingesta y el gasto de energía informó que la privación de sueño se asocia con aumento de la ingesta de energía sin cambios en el gasto de energía, lo que conduce al equilibrio positivo de energía, que podría tener relación con el desarrollo de DMT2 y el sobrepeso o la obesidad.
Un estudio longitudinal con 1899 personas con prediabetes que habían finalizado un programa de intervención en los hábitos de vida mostró que la corta duración del sueño (≤6 hs por noche) se asoció con aumento del riesgo de DMT2.
El sueño de corta duración a menudo se asocia con conductas poco saludables, como poca actividad física y mucho tiempo dedicado a mirar TV. Todos estos se pueden considerar factores de riesgo de DMT2, especialmente cuando se agrupan juntos.
La actividad física es muy importante en este contexto, ya que la pérdida de sueño reduce la cantidad y la calidad de la actividad física en pacientes con DMT2, y quienes duermen poco realizan menos actividades diarias, pasan menos tiempo haciendo ejercicio intenso y son más sedentarios que los individuos de control. Todas estas conductas negativas son importantes para vincular el sueño de corta duración con la diabetes
> Obesidad y síndrome metabólico
El efecto más importante de dormir poco en niños y adolescentes es el aumento de peso
La poca duración del sueño tiene efectos negativos sobre el equilibrio de energía, con desregulación de la secreción de insulina y de los receptores hipotalámicos de insulina sobre los sistemas de leptina y grelina, que parecen estar desregulados y sobre el gasto global de energía, con aumento de peso debido a la reducción del gasto de energía y de la actividad física.
Con respecto a los niños y adolescentes, se recomienda que duerman aproximadamente 8–10 hs por noche. Sin embargo, por varios motivos, entre otros el empleo de dispositivos electrónicos justo antes de dormir o durante la noche, la corta duración del sueño se ha transformado en un problema importante en esta población, con varias consecuencias.
El efecto más importante de dormir poco en niños y adolescentes es el aumento de peso, con el consiguiente desarrollo de enfermedades asociadas con sobrepeso y obesidad.
Uno de los motivos por los que los niños que duermen poco son más proclives a la obesidad es la modificación de los hábitos alimentarios y físicos. Estos niños cambian sus hábitos alimentarios, con conductas caracterizadas por antojos por alguna comida y consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono y de alimentos con alto índice glucémico, especialmente postres y dulces.
La duración breve del sueño también tiene efectos importantes sobre la actividad física. Varios estudios sugirieron que los niños que duermen poco no solo tienen un IMC mayor y más grasa corporal, sino que son más sedentarios y menos activos físicamente que los que tienen suficientes horas de sueño.
En adultos, la relación entre la corta duración del sueño y la obesidad y el síndrome metabólico está bien establecida.
Con esta evidencia, no es sorprendente que la corta duración del sueño se asocie con aumento del riesgo de síndrome metabólico y gran circunferencia de cintura, junto con valores altos de triglicéridos en ayunas.
Algunos estudios investigaron los posibles efectos favorables del sueño sobre el sobrepeso y la obesidad. La mejoría de la calidad del sueño puede aumentar en un 33% el éxito con que se desciende de peso. Debido a este motivo el sueño se ha propuesto como un factor de riesgo muy importante a considerar en la prevención y el tratamiento de la obesidad.
Cuando la duración del sueño aumenta en el contexto del mundo real, el deseo de alimentos muy calóricos disminuye en adultos jóvenes que habitualmente duermen poco.
Asimismo, una población con obesidad que dormía <6,5 hs por noche, mostró deficiencias neurocognitivas considerables que se revirtieron parcialmente al mejorar el sueño.
| Conclusiones |
La corta duración del sueño es un problema sanitario global. Varios estudios mostraron que se asocia con alteraciones de la homeostasis y varios de los mecanismos que participan son los mismos que se asocian con varias enfermedades cardiovasculares.
Aunque no se ha confirmado una inferencia causal entre la escasa duración del sueño y el riesgo de enfermedad cardiovascular, la literatura médica apoya el vínculo entre la duración breve del sueño y la diabetes, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares.
Por lo tanto se debe considerar al sueño como un factor de riesgo modificable para la salud, especialmente para las enfermedades cardiovasculares y metabólicas.
Los médicos, en especial clínicos y cardiólogos, deben tener conciencia de los problemas del sueño y las situaciones de posible pérdida de sueño en relación con el riesgo de enfermedades cardiometabólicas. Sin embargo, existen solo unos pocos estudios pequeños acerca del efecto de la mejoría del sueño sobre los resultados cardiovasculares.
Las investigaciones a futuro se deberían centrar sobre intervenciones terapéuticas para mejorar el sueño. Si están avaladas por la evidencia, la intervención sobre el sueño podría ser una estrategia preventiva importante y sencilla con efectos beneficiosos potenciales sobre la salud global de un individuo.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira