| Introducción |
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es el tipo más común de apnea del sueño y es causada por una obstrucción completa o parcial de la vía aérea superior. Aproximadamente 2 - 32,8% de los adultos tienen AOS, y se diagnostica con mayor frecuencia en hombres de mediana edad.1-3
La AOS se caracteriza por episodios repetitivos de respiración superficial o pausada durante el sueño, a pesar del esfuerzo para respirar, y por lo general se acompaña de una reducción en la saturación de oxígeno de la sangre durante el mismo.
La AOS se relaciona con la edad avanzada, la disminución de la tonicidad muscular, el aumento de los tejidos blandos alrededor de las vías respiratorias (a veces por obesidad) y características estructurales obstructivas.2
La obstrucción nasal también se considera un factor de riesgo independiente.3 Los pacientes con enfermedades nasales como la rinitis alérgica pueden presentar un aumento de la resistencia del flujo aéreo nasal (FAN), lo que puede contribuir al desarrollo de obstrucción de las vías aéreas superiores durante el sueño.
Varios estudios han reportado una relación entre los ronquidos y la AOS en pacientes con obstrucción nasal,3,5,6 pero se desconoce si el tratamiento de dicha obstrucción puede mejorar el resultado de los pacientes con AOS.
El tratamiento estándar para la AOS incluye modificaciones en el estilo de vida, como evitar el alcohol y el tabaco,1 descenso de peso, evitar medicamentos que relajen el sistema nervioso central, presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y uso de dispositivos de avance mandibular.7,8 No hay mucha evidencia para apoyar el uso de medicamentos o cirugía.7,9
Debido a que la obstrucción nasal puede afectar sustancialmente a la AOS, su tratamiento debería beneficiar a algunos pacientes con AOS.
En este estudio, se utilizó la escala de Evaluación de Síntomas de Obstrucción Nasal (conocida como NOSE) para comparar los resultados del tratamiento con fluticasona intranasal en pacientes con obstrucción nasal de diferente gravedad.
| Métodos |
> Participantes
Entre junio y diciembre de 2015, a los pacientes que consultaron en Otorrinolaringología por ronquidos y sospecha de AOS se les pidió que participaran de una polisomnografía (PSG).
La edad media de los pacientes fue 39.7 ± 15.6, rango: 13?85 años.
Una vez confirmada la AOS, definida por un índice de alteración respiratoria ≥ 5, los pacientes fueron reclutados para su evaluación.
Se excluyeron los pacientes que habían recibido tratamiento con esteroides intranasales o cualquier cirugía nasal u oral, y los que rechazaron el tratamiento médico.
> Recopilación de datos y protocolo de estudio
Se realizaron encuestas cara a cara en la primera visita en base a tres cuestionarios validados internacionalmente: la escala NOSE,10 el Índice de Calidad del sueño de Pittsburgh (ICSP),11,12 y la Escala de Somnolencia de Epworth (ESE).13,14
La única medicación prescripta fue fluticasona intranasal (27,5 mcg de furoato de fluticasona en spray) que se aplicó una vez al día en cada fosa nasal (dosis diaria total, 110 mcg). Después de cuatro semanas de tratamiento, los cuestionarios ICSP y ESE se completaron nuevamente cuando los pacientes volvieron a la clínica.
> Herramientas de medición
La encuesta NOSE10 es un instrumento validado para medir específicamente la obstrucción nasal. Es ampliamente utilizada en Otorrinolaringología para proporcionar una medida objetiva de la obstrucción nasal.
El ICSP se utilizó para evaluar la calidad y la perturbación del sueño durante el mes previo. Consta de una primera parte conteniendo 19 elementos referidos a la calidad subjetiva del sueño, calificados en una escala de 4 puntos.
Los puntajes de los ítems arrojan siete subpuntos que varían de 0 a 3: calidad del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia del sueño, alteración del sueño, uso de medicamentos para el sueño y disfunción diurna por la somnolencia.
Los puntajes totales, de 0 a 21, se obtuvieron sumando los siete subpuntos. Un puntaje total de ICSP ≤ 5 indicaría buena calidad del sueño, mientras que un puntaje total > 5 mala calidad del sueño.11,15,16 La otra parte consistió en cinco ítems relacionados con la calidad objetiva del sueño, evaluados en una escala de 4 puntos y que se sumaron para obtener un puntaje total de 0 a 15.
La ESE consta de 8 preguntas que se califican en una escala de 4 puntos variando de 0 a 3. Se usó un puntaje total entre 0 y 24 para evaluar el nivel general de somnolencia diurna y la propensión al sueño promedio de los participantes durante el mes previo. Un puntaje de ESE > 10 indicó somnolencia significativa.15,16
Los participantes se sometieron a una PSG con oximetría de pulso transcutánea. El flujo de aire respiratorio se midió con un termistor externo, un monitor de CO2 y una cánula de presión nasal. El esfuerzo respiratorio se registró por pletismografía de inductancia respiratoria.
El índice de apnea-hipopnea (IAH) representa el número de apneas e hipopneas por hora de sueño.
- La apnea se definió como una disminución del 90% o más del flujo de aire basal previo medido por un termistor oronasal durante al menos 10 s.
- La hipopnea se definió como un evento obstructivo parcial con una disminución del flujo de aire de más del 30% del valor inicial durante al menos 10 s medidos con una cánula de presión nasal.
- Los eventos de excitación por hora se registraron como Índice de excitación (IE).
| Resultados |
Cincuenta pacientes completaron cuestionarios antes y después del tratamiento intranasal con fluticasona.
La edad promedio fue de 39,7 ± 15,6 años, con una relación hombre/mujer de 3: 2. Todos los pacientes completaron la PSG, que reveló un IAH medio de 27,9 y un IE de 138,2, respectivamente. Las puntuaciones de ESE, ICSP y NOSE posteriores al tratamiento indicaron una disminución en comparación con las puntuaciones pre-tratamiento, de 10,4 a 8,74 (p < 0,001), 7,86 a 6,66 (p < 0,001) y 9,08 a 6,48 (p < 0,001), respectivamente.
Se determinaron los predictores para la mejora de la calidad del sueño (puntaje ICSP), la disfunción diurna (puntaje ESE) y el puntaje de obstrucción nasal (puntaje NOSE).
Los factores que se correlacionaron en el análisis univariado con la mejora de la calidad del sueño fueron el sexo, la altura corporal (AC), el peso corporal (PC), la circunferencia del cuello (CC), el IAH, el IE, el puntaje inicial de la ESE y el puntaje inicial de NOSE. Sin embargo, solo la edad, el IE y la puntuación inicial de NOSE mostraron importancia en el análisis multivariado.
Los puntajes iniciales más altos de NOSE se correlacionaron con una mayor mejora de la calidad del sueño, mientras que una mayor edad y un mayor IE inicial en la PSG afectaron negativamente la mejora de la calidad del sueño.
La circunferencia del cuello, el puntaje de la ESE inicial y el puntaje NOSE inicial se correlacionaron significativamente con la mejora de la disfunción diurna en el análisis univariado, pero el único predictor significativo en el análisis multivariado fue el puntaje NOSE inicial. Tanto en el análisis univariado como en el análisis multivariado, la mejora de los síntomas de obstrucción nasal solo exhibió una correlación significativa con el IE inicial.
Posteriormente se compararon las diferencias de puntaje de ESE, ICSP y NOSE antes y después del tratamiento con fluticasona intranasal durante 4 semanas. La comparación se realizó en un grupo general y en grupos divididos en base a los puntajes iniciales de NOSE (≥10 y <10). Los grupos comprendieron 26 y 24 pacientes, respectivamente.
En el grupo general, las puntuaciones ESE, ICSP y NOSE disminuyeron significativamente después de 4 semanas de tratamiento intranasal con fluticasona de 10,42 a 8,74, 7,86 a 6,66 y 9,08 a 6,48, respectivamente. Se observó una disminución significativa en el grupo de NOSE ≥ 10 en las tres categorías, pero no en el grupo de NOSE <10.
| Discusión |
Aunque todavía no hay pruebas suficientes para el uso general de los esteroides intranasales en pacientes con AOS, estudios previos han examinado su efecto en grupos de pacientes específicos. En el presente estudio, se planteó la hipótesis de que debido al estrechamiento de la vía aérea relacionado con la obstrucción nasal que puede conducir a AOS, los esteroides intranasales pueden aliviar los síntomas en pacientes con problemas graves de obstrucción nasal.
Se utilizaron cuestionarios NOSE para aclarar la gravedad de los síntomas de obstrucción nasal y se dividieron a los pacientes en dos grupos en base a puntajes NOSE ≥ 10 o < 10. Un puntaje NOSE más alto fue el único factor independiente significativamente relevante para mejorar la calidad del sueño y la disfunción diurna.
Las mejoras significativas en los tres puntajes sintomáticos (ESE, ICSP y NOSE) aparecieron solo en el grupo con puntajes NOSE ≥10. Por lo tanto, el tratamiento con esteroides intranasales puede beneficiar a pacientes con obstrucciones nasales graves que se quejan de síntomas subjetivos como la calidad del sueño y la disfunción diurna, pero el efecto fue mínimo en pacientes sin problemas obvios de obstrucción nasal.
En un estudio sobre cirugía nasal en pacientes con AOS por obstrucción nasal crónica se reportó que la cirugía nasal resultó en una reducción efectiva de la somnolencia diurna y los ronquidos; sin embargo, la eficacia en el tratamiento de la AOS fue limitada.19 Futuros estudios podrían establecer si el tratamiento de la obstrucción nasal podría beneficiar a pacientes seleccionados.
Como se mencionó anteriormente, la obstrucción nasal puede conducir a una mayor resistencia de la vía aérea nasal, lo que contribuye a la obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño. Este estudio empleó los puntajes NOSE como una herramienta para determinar qué condición de los pacientes con AOS resultaría probablemente de una obstrucción nasal y determinó que el tratamiento con esteroides intranasales podría ser un tratamiento conservador efectivo.
Además se sugirió que la escala NOSE podría servir como un instrumento de detección simple en lugar de la ESE para pacientes con riesgo de AOS no diagnosticada y necesidades perioperatorias especiales.20
Los tratamientos actuales para la obstrucción nasal como los esteroides intranasales o la cirugía nasal aún no se han establecido como métodos viables para la AOS.7
Sin embargo, para casos en los que los pacientes no pueden modificar su estilo de vida o tolerar la terapia con CPAP y dispositivos de avance mandibular, los médicos pueden considerar los esteroides intranasales, en particular porque las opciones alternativas son limitadas. Se requiere más evidencia para respaldar la viabilidad de esta opción. Además la escala NOSE podría utilizarse para la detección temprana de pacientes en riesgo.
Las limitaciones de este estudio fueron su pequeño tamaño de muestra y su falta de seguimiento con PSG después del período de tratamiento. Si se pudieran realizar encuestas más objetivas, los efectos y los mecanismos del tratamiento con esteroides intranasales podrían aclararse.
| Conclusión |
El tratamiento con fluticasona intranasal puede ser útil para pacientes con AOS relacionada con obstrucción nasal para mejorar la calidad del sueño y limitar la disfunción diurna. La escala NOSE con un punto de corte de 10 puntos podría determinar qué pacientes probablemente se beneficiarían de la aplicación temprana del tratamiento intranasal.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol