Introducción

El síndrome de intestino irritable (SII) es el motivo de consulta más frecuente al gastroenterólogo y la segunda razón, después de la gripe, de ausentismo laboral. Se estima que afecta a alrededor del 15% de la población general, con estudios que incluso informan más del 45%.

Generalmente, las mujeres están más afectadas que los hombres, en una proporción de 2:1, y la incidencia pico se da en la adultez temprana. En general, los pacientes se reparten en 3 subtipos: con predominio de diarrea (SII-D), con predominio de constipación (SII-C) o mixto (SII-M). Las mujeres comúnmente padecen de SII-C, mientras que los hombres sufren mayormente SII-D.

Patofisiología

Una de las condiciones más comunes que causan síntomas en los pacientes con SII es la intolerancia a los alimentos. Los pacientes con SII comprenden que tipos de alimentos específicos desencadenan sus síntomas. Habitualmente estos incluyen legumbres, vegetales, alimentos con lactosa, comidas grasas, frutos con carozo y edulcorantes artificiales.

Una categoría de alimentos reconocidos por desencadenar el empeoramiento del SII debido a sus efectos osmóticos y fermentativos son aquellos que contienen oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles (FODMAP, por su sigla en inglés).

El problema con una dieta baja en FODMAP es que ésta es muy restrictiva. Por consiguiente, para prevenir cualquier déficit nutricional o pérdida involuntaria de peso es necesario el monitoreo por un nutricionista experimentado.

Otros investigadores han reportado una mejora de los síntomas luego de eliminar el gluten de la dieta de sus pacientes y una recaída cuando éste se reintrodujo. Estos pacientes no fueron diagnosticados ni sospechosos para enfermedad celíaca. El gluten podría influir en la patogénesis del SII mediante cambios en la función de la barrera epitelial, teniendo un rol en la patogenia que aún se desconoce.

Infección entérica

Los pacientes en ocasiones se quejan de síntomas de SII luego de una infección. Esto es generalmente conocido como SII post infeccioso y habitualmente ocurre luego de una gastroenteritis bacteriana, viral o protozoaria, cuando alrededor del 20% de los pacientes desarrollan síntomas de SII. Los factores de riesgo incluyen infección prolongada, fiebre prolongada, edad joven, depresión y ansiedad.

En un estudio de casi 20.000 personas, el tomar agua de una fuente contaminada, con patógenos tales como Giardia lamblia, novovirus y Campylobacter jejuni, los investigadores demostraron que el riesgo para síntomas de SII era superior en sujetos con ansiedad, depresión o edad joven, reforzando las teorías de una conexión entre cerebro e intestino.

Inflamación-inmunología

Muchos de los pacientes que reportan síntomas de SII tienen enfermedades inflamatorias. La enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal y gastroenteritis aguda severa son solo ejemplos. La inflamación podría ser un factor predisponente para síntomas de SII, pero la patofisiología detrás de esto aún es poco clara.

En la mucosa entérica de algunos pacientes con SII se observó una mayor actividad de la inmunidad innata y adaptativa.

La hipersensibilidad visceral ha sido asociada también  con inflamación de la mucosa en un estudio en ratas y con un aumento de la permeabilidad colónica y del intestino delgado en pacientes con SII-D.

Un estudio reportó que los pacientes con SII tienen un 15-50% de incremento en la permeabilidad intestinal. Esto podría ser porque los pacientes con SII parecen tener incrementados los niveles de interleuquina-10, interleuquina-6, TNF-α y otras citoquinas, y su concentración está asociada con la frecuencia y severidad del dolor, pero también con la presencia de ansiedad.

En un estudio con pacientes con SII, luego de la exposición a antígenos alimentarios a los cuales eran intolerantes, se observaron alteraciones de la mucosa. Estas alteraciones incluyeron un incremento de los linfocitos intraepiteliales, ensanchamiento de los espacios intervellosos y formación de brechas epiteliales.

Eje intestino- cerebro

El SII es un buen ejemplo de disregulación entre intestino y cerebro.

El eje intestino-cerebro comprende el sistema nervioso central, el eje hipotálamo-hipófisis, el sistema nervioso autónomo y el sistema nervioso entérico. Los gatillos provienen del intestino mediante los nervios vago, espinales y entéricos.

Las señales al intestino son transmitidas por neurotransmisores neuroendócrinos producidos en el intestino por las células inmunes y enterocromafines para alterar el comportamiento de la microbiota. Esto es posible porque las bacterias poseen también algunos receptores para neurotransmisores y se ven influenciadas por dichas señales.

Serotonina

El sistema nervioso entérico ha sido descripto como un “segundo cerebro” y contiene 5 veces más neuronas que la médula espinal. En el tracto gastrointestinal, mediante las células enterocromafines, se produce el 90% de la serotonina (5-HT) y el 50% de la dopamina. La producción de serotonina es estimulada aún más por bacterias esporuladas, modificando la respuesta inmune, la secreción y la motilidad gastrointestinal.

También es estimulada por la microbiota después de la exposición a los ácidos grasos de cadena corta que provienen de los alimentos y la dieta FODMAP, o de bacterias productores de ácidos grasos de cadena corta. Estos ácidos grasos aumentan el tránsito intestinal y podría ser un posible factor causal de los síntomas de SII.

El rol de la serotonina en la patogénesis del SII ha sido confirmado por estudios que examinaron diferentes drogas que actúan a nivel del receptor de 5-HT con efectos beneficiosos en los síntomas de SII. Otro estudio concluyó que aquellos pacientes con SII-D poseen una menor recaptación de serotonina, mientras que aquellos con SII-C poseen una menor liberación de la misma.

Estrés-depresión

Más del 75% de los pacientes con síntomas de SII habitualmente presentan ansiedad o depresión concomitantes. Un estudio encontró que los pacientes expuestos a eventos estresantes en su vida tendían a presentar mayores síntomas de SII.

Un estudio interesante, que comparó niveles de ansiedad y depresión en pacientes con SII e individuos sanos, encontró que la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral de los pacientes con SII estaba disregulada en las tareas de selección conductual. Esto indica que pacientes con SII pueden experimentar alteraciones en la función cerebral incluso sin sufrir de ansiedad o depresión.

Por otra parte, la producción de noradrenalina por estímulos estresantes parece aumentar el crecimiento de muchos patógenos intestinales, entre ellos C. jejuni y E. Coli.

GABA

El GABA es un importante neurotransmisor inhibitorio que previene el disparo anormal de las neuronas del SNC. La disregulación del GABA conduce a enfermedades tales como epilepsia y trastornos de ansiedad. También se cree que hay receptores GABA-b involucrados en el tracto gastrointestinal, que afectan la sensación visceral, el dolor y la motilidad intestinal.

Genética

El SII es más común en gemelos monocigóticos que en dicigóticos, lo que sugiere un posible antecedente genético para la enfermedad. Esto es plausible, ya que se encontró que una mutación específica era común en el 2% de los pacientes con SII en un estudio y la mayoría de ellos tenían SII-C

Metabolismo de los ácidos biliares

Se estima que la diarrea idiopática del ácido biliar afecta hasta al 20% de los pacientes con SII-D, mientras que los pacientes con SII-C tienen un metabolismo alterado del ácido biliar. La des-conjugación ocurre en el intestino y es llevada a cabo por bacterias.

Por lo tanto, si el intestino está expuesto a grandes cantidades de ácidos biliares, puede haber diarrea. Por el contrario, si hay una cantidad insuficiente de ácidos biliares en las heces, puede ocurrir estreñimiento.

La asociación entre el metabolismo del ácido biliar y el SII también se puede confirmar mediante la mejora de los síntomas del SII-D observados en pacientes que tomaron el secuestrador de ácido biliar colestipol.

Microbiota

Se asume que los pacientes con SII tienen la microbiota de sus intestinos alterada. Las observaciones de un estudio en 110 pacientes con SII muestran que los pacientes con SII tienen una microbiota intestinal diferente, con una menor variedad microbiana y un menor número de especies de Methanobacteriales y Prevotella.

Las especies de Lactobacillus y Bacteroides, bacterias beneficiosas conocidas, también están reducidas, mientras que aumenta el número de bacterias patógenas, como Streptococcus spp. Uno de los síntomas más comunes en el SII es la distensión abdominal, y las bacterias productoras de gas pueden ser responsables de esto.

Incluye muchas enfermedades, no solo del tracto gastrointestinal, sino también por causas extra intestinales. Las enfermedades que comúnmente se presentan con diarrea y deben excluirse primero son colitis microscópica, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, infecciones, hipertiroidismo, malabsorción de carbohidratos y diarrea por ácidos biliares.

Por otro lado, los trastornos que se presentan con estreñimiento y deben ser excluidos son el cáncer colorrectal o la neoplasia anal que obstruye la luz, la defecación disinérgica y el hipotiroidismo. También deberán excluirse otras causas de dolor abdominal : la endometriosis, la diverticulitis, la enfermedad inflamatoria pélvica y el cáncer de ovario son solo algunos ejemplos.

Evaluación

La historia clínica y el examen físico son muy importantes en la evaluación de los pacientes con SII. Generalmente si no hay signos ni síntomas de alarma ni otros factores de riesgo para enfermedad orgánica, el diagnóstico de SII puede ser realizado con confianza, especialmente en el caso de SII-C.

Debería realizarse inspección del área perianal en busca de fisuras o fístulas, como así también un tacto rectal en busca de patología anal.

Un hemograma completo y un test de proteína C reactiva son habitualmente suficientes para reasegurar al paciente que no hay enfermedad orgánica, siempre que estén ausentes otros factores de riesgo o los signos y síntomas de alarma mencionados anteriormente.

En los pacientes con SII-D, la investigación debe incluir también:

• serología para enfermedad celíaca
• evaluación de la función tiroidea
• calprotectina fecal
• análisis de las heces en busca de microorganismo infecciosos

Los procedimientos invasivos solo deberían realizarse si hay una indicación específica para ellos, como por ejemplo la presencia de sangre en materia fecal.

Diagnóstico: Criterios de Roma IV

Reemplazaron a los criterios de Roma III en 2016. La principal diferencia entre ambos es que el disconfort abdominal, un término vago, fue retirado y actualmente solo pueden diagnosticarse con SII los pacientes con dolor abdominal.

Además, en los criterios de Roma IV el dolor abdominal debe estar presente en al menos un día a la semana por tres meses, mientras que en Roma III debía estarlo en al menos tres días al mes.

Aparte del SII, los criterios de Roma IV incluyen varios desórdenes funcionales. Algunos ejemplos son diarrea funcional, constipación funcional, dispepsia funcional, etc. Además, la presencia de otros desórdenes funcionales, incluyendo la fibromialgia, fatiga crónica y otros trastornos funcionales gastrointestinales o extraintestinales, hace que el SII sea más probable como diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento para el SII generalmente se basa en los síntomas predominantes. Sin embargo, el tratamiento del agente causal fisiopatológico responsable de los síntomas es un enfoque emergente.

Una terapia inicial aceptable, especialmente para pacientes con enfermedad leve, es la modificación del estilo de vida y la educación.

Esto comienza con la eliminación de los alimentos que producen gases y siguiendo una dieta baja en FODMAP. Si esto es útil, se recomienda la reintroducción de alimentos, uno a la vez. De lo contrario, estos alimentos específicos deben evitarse a largo plazo.

Evitar la leche también es una opción en algunos pacientes, tanto con intolerancia a la lactosa como sin esta, ya que es posible que un ingrediente en la leche que no sea la lactosa desencadene síntomas.

Del mismo modo, se informó que una dieta con gluten también causa síntomas de SII en pacientes con enfermedad no celíaca, pero esto puede deberse a fructanos, que también se encuentran en el trigo, y no en el gluten.

Constipación

El tratamiento para el SII-C debe estar dirigido a aliviar el estreñimiento. Se recomienda un mayor consumo de fibra. Un primer tratamiento farmacológico inicial podría incluir laxantes osmóticos, como el polietilenglicol, pero puede no ayudar con el dolor. Entre estos se debe evitar la lactulosa porque produce una gran cantidad de gas e hinchazón.

En su lugar, se puede usar linaclotida o lubiprostona, que mejoran el tiempo de tránsito del colon y el dolor abdominal. También la plecanatida es una opción prometedora reciente para el SII-C, que se ha demostrado que mejora los síntomas del SII en general.

Diarrea

Del mismo modo, el tratamiento para el SII-D debe estar dirigido a aliviar la diarrea. La loperamida puede ayudar con la diarrea al inhibir el peristaltismo y aumentar el tiempo de tránsito del colon, pero no resuelve el dolor abdominal. Su eficacia en pacientes con SII-D no fue estadísticamente significativa. La colestiramina, un secuestrador de ácido biliar, podría probarse como tratamiento de primera línea si se sospecha diarrea por ácido biliar.

Dolor abdominal

Independientemente del tipo predominante, todos los pacientes con SII sufren de dolor abdominal, según los criterios de Roma IV. Los antiespasmódicos son el tratamiento de elección para aliviar el dolor. Sin embargo, deben usarse con precaución en IBS-C debido a sus efectos anticolinérgicos.

Los antidepresivos tricíclicos son la categoría de antidepresivos que más se han probado para el SII, y muchos estudios encontraron que alivian el dolor abdominal y los síntomas de diarrea, y mejoran los tiempos de tránsito del colon lento. Sin embargo, su uso está limitado por sus numerosos efectos secundarios, que incluyen somnolencia, sequedad de boca, fatiga y estreñimiento.

Por otro lado, los inhibidores de la recaptación de serotonina tienen un perfil más seguro y mejoran los síntomas en general en comparación con el placebo. Curiosamente, las terapias cognitivas conductuales, la hipnoterapia y la psicoterapia parecen ser útiles para reducir los síntomas globales, probablemente debido a la conexión entre el intestino y el cerebro. Del mismo modo, el ejercicio suave y regular parece reducir la hinchazón y la producción de gas.

Por último, los probióticos parecen ser útiles para reducir los síntomas, pero aún no está claro qué cepas de bacterias son las más efectivas. Se cree que mejoran los síntomas como el dolor abdominal y la hinchazón al alterar la microbiota intestinal, que puede desempeñar un papel importante en la patogénesis del SII. Por otro lado, no se recomiendan prebióticos ni simbióticos.

Trasplante de microbiota fecal

Es un procedimiento relativamente nuevo y prometedor para el tratamiento del SII. Se ha estudiado bien en pacientes con infección por C. difficile y ya se considera una opción efectiva.

Los estudios informaron que la respuesta al tratamiento fue exitosa y los pacientes tuvieron una mejoría significativa en el dolor abdominal, la hinchazón y la flatulencia. El alivio de los síntomas fue del 70-85% en los primeros 3 meses y del 45-60% en 6 meses, lo que sugiere que es un procedimiento que debería repetirse.